周曉

摘要：本文是在國家推進(jìn)公立醫(yī)院試點(diǎn)改革的背景下，通過分析A公立醫(yī)院成本控制管理的現(xiàn)狀，針對(duì)其在成本控制過程中存在的諸如成本控制管理制度不完善、成本控制管理組織機(jī)構(gòu)不健全以及成本控制管理過程不精細(xì)等問題進(jìn)行剖析，進(jìn)而從完善成本控制管理制度、構(gòu)建三級(jí)成本控制責(zé)任中心來建立健全成本控制管理組織機(jī)構(gòu)、通過采購，醫(yī)療消耗，后勤保障過程控制并監(jiān)督成本以進(jìn)一步細(xì)化成本控制管理過程等方面提出A公立醫(yī)院成本控制管理的對(duì)策建議，以期更有效的控制醫(yī)院的成本，從而提升A醫(yī)院在整個(gè)醫(yī)療市場(chǎng)中的競(jìng)爭(zhēng)力。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；成本控制；成本核算

自2009年4月份國家推行公立醫(yī)院試點(diǎn)改革以來，國家財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的投入模式將由原來的財(cái)政“養(yǎng)供方”變成政府向醫(yī)院購買服務(wù)，而且藥品也實(shí)行零差價(jià)銷售，醫(yī)療行業(yè)的市場(chǎng)化改革使得公立醫(yī)院也面臨著巨大的競(jìng)爭(zhēng)壓力，為了在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下不縮減醫(yī)院的利潤(rùn)空間，必然對(duì)醫(yī)院的成本控制提出新的要求。2012年新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》的實(shí)施，必將對(duì)公立醫(yī)院成本控制管理提出更高的要求。A公立醫(yī)院作為山東省內(nèi)一家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，為了提升其在整個(gè)醫(yī)療市場(chǎng)中的競(jìng)爭(zhēng)力，有必要對(duì)其成本控制管理進(jìn)行研究。

一、A公立醫(yī)院成本控制管理現(xiàn)狀

（一）成本控制管理的方法

目前，A公立醫(yī)院主要采用以下兩種方法進(jìn)行成本控制管理：一是采用全成本核算法。即通過對(duì)各個(gè)科室的收入和成本項(xiàng)目進(jìn)行歸集和分配，采用四級(jí)五類分?jǐn)偟姆绞綄⑨t(yī)院成本按照一定的比例全部分?jǐn)偟脚R床服務(wù)類科室，將核算出的科室成本收益率作為業(yè)績(jī)考核的指標(biāo)之一，以此來增強(qiáng)全體員工的成本節(jié)約意識(shí)；二是采用預(yù)算控制方法。A公立醫(yī)院在每年年末會(huì)編制出下一年度的費(fèi)用支出預(yù)算，以此作為成本控制管理的目標(biāo)。

（二）成本控制管理的程序

A公立醫(yī)院現(xiàn)行成本控制管理部門主要由財(cái)務(wù)部來執(zhí)行，并沒有專門的成本控制組織機(jī)構(gòu)，具體成本控制程序可以從采購、醫(yī)療消耗、行政管理三個(gè)方面來考察：

從采購過程分析成本控制現(xiàn)狀。A公立醫(yī)院在藥品、材料的采購上均是采用總量預(yù)增的方式，根據(jù)上一年度的使用情況，按照本年度的收入增長(zhǎng)比例來確定下一年度的采購指標(biāo)，并未進(jìn)行科學(xué)精準(zhǔn)的預(yù)算。儀器設(shè)備的采購實(shí)行10萬元以下院內(nèi)招標(biāo)的方式；

從醫(yī)療消耗過程考察成本控制現(xiàn)狀。A公立醫(yī)院的藥品、衛(wèi)生材料的消耗流程是各臨床醫(yī)技科室從藥劑科、設(shè)備科、供應(yīng)室等相關(guān)科室領(lǐng)取所需藥品和衛(wèi)生材料，財(cái)務(wù)科就按照領(lǐng)用單上所記載金額直接計(jì)入成本支出，而不管該藥品或材料是否已經(jīng)全部消耗；

從行政管理過程考察成本控制現(xiàn)狀。行政管理部門對(duì)成本的控制主要集中在人員經(jīng)費(fèi)和維修費(fèi)、基建費(fèi)等各種其他費(fèi)用上。目前，A公立醫(yī)院的用工形式有事業(yè)編制、人事代理以及臨時(shí)用工三種形式，其中，人事代理人員占到全體員工的32%，臨時(shí)用工占17%，但隨著事業(yè)單位改革的不斷推進(jìn)，人事代理人員的薪酬與正式事業(yè)編制的員工已經(jīng)沒有什么不同，因此，這種制度并沒有起到降低人力成本的作用。院內(nèi)房屋建筑物的維修一般是科室提出申請(qǐng)，分管院領(lǐng)導(dǎo)以及院長(zhǎng)簽字后方可執(zhí)行修繕。大型基建項(xiàng)目一般是通過院外招標(biāo)，并沒有在此項(xiàng)支出上實(shí)施成本控制。

二、A公立醫(yī)院成本控制管理存在的問題

（一）成本控制管理制度不完善

制度建設(shè)的完善與否將直接關(guān)系到成本控制是否有效。盡管A公立醫(yī)院對(duì)費(fèi)用實(shí)行了歸口管理，但對(duì)藥品、材料的采購和消耗方面卻沒有相應(yīng)的制度規(guī)定，同時(shí)也缺少對(duì)庫存量和供應(yīng)量的控制管理制度，這些制度的缺失將嚴(yán)重影響到成本控制管理工作的施行，這不僅不利于成本的控制，而且嚴(yán)重影響到整個(gè)醫(yī)院的管理質(zhì)量。

（二）成本控制管理組織機(jī)構(gòu)不健全

A公立醫(yī)院現(xiàn)有的成本控制部門主要是財(cái)務(wù)部，而且財(cái)務(wù)部對(duì)成本的控制也主要是通過實(shí)行全成本核算和預(yù)算控制兩種方法，這對(duì)成本的控制力度可想而知。目前，A公立醫(yī)院尚未成立專門的成本控制管理組織機(jī)構(gòu)以及機(jī)構(gòu)的具體職責(zé)，只靠財(cái)務(wù)部門單獨(dú)的控制力度是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，而且由于沒有考評(píng)制度，對(duì)其他部門的成本控制都是強(qiáng)制性的，其他各科室對(duì)財(cái)務(wù)部門的協(xié)調(diào)、控制權(quán)利也未必認(rèn)可，這勢(shì)必會(huì)影響到成本控制管理的執(zhí)行力，起不到控制成本的作用。

（三）成本控制管理過程不精細(xì)

成本控制管理過程主要包括采購過程、消耗過程以及管理過程。就目前A公立醫(yī)院的成本控制管理過程而言，其采購、消耗和管理的過程均較為粗放，沒有做到精細(xì)化管理。

采購過程以儀器設(shè)備購置過程為例：A公立醫(yī)院的儀器設(shè)備的購置流程是臨床科室根據(jù)自身需求向設(shè)備購置部門提出申請(qǐng)，再由設(shè)備購置部門將各科室的申請(qǐng)匯總形成專門的設(shè)備購置預(yù)算，但尚未組織專家對(duì)科室的儀器設(shè)備使用情況進(jìn)行充分的調(diào)研，也并沒有出具設(shè)備購置的可行性報(bào)告，對(duì)所要購置設(shè)備的投入產(chǎn)出收益尚未進(jìn)行評(píng)估，使得購置預(yù)算并不能真正的反應(yīng)出醫(yī)院的需求，甚至有時(shí)會(huì)出現(xiàn)盲目購置的現(xiàn)象。這不僅沒有起到成本控制的作用反而造成了浪費(fèi)。

消耗過程以衛(wèi)生材料耗用為例：A公立醫(yī)院衛(wèi)生材料的領(lǐng)用流程是臨床醫(yī)技科室根據(jù)自己的需要到供應(yīng)室或是衛(wèi)材管理部門領(lǐng)用，每個(gè)月末，供應(yīng)室或是衛(wèi)材管理部門將各科室領(lǐng)用的衛(wèi)生材料的清單報(bào)送至財(cái)務(wù)部，財(cái)務(wù)部根據(jù)報(bào)送的清單核算各科室本月衛(wèi)生材料消耗金額計(jì)入該科室成本。由于財(cái)務(wù)部和各科室尚未聯(lián)網(wǎng)，因此財(cái)務(wù)部就默認(rèn)臨床醫(yī)技科室領(lǐng)用的衛(wèi)生材料已經(jīng)全部消耗，這種“以領(lǐng)帶支”的模式既不利成本核算的準(zhǔn)確性也不利于成本控制的有效性。

后勤管理過程以房屋維修費(fèi)用為例：行政科是根據(jù)本年度全院房屋維修費(fèi)用指標(biāo)，然后在此基礎(chǔ)上上浮一定的比例來編制下一年度預(yù)算的，并沒有先進(jìn)行實(shí)地的調(diào)研，根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有房屋的使用情況和建筑年限來合理地預(yù)算下一年度所需的維修費(fèi)用。

三、完善A公立醫(yī)院成本控制管理的對(duì)策建議

（一）完善成本控制管理制度

成本控制管理制度的完善使得成本控制管理有了“法定”的依據(jù)。完善成本控制管理需建立事前成本控制管理制度、事中成本監(jiān)督與控制管理制度以及事后成本控制反饋制度。

事前成本控制主要是指預(yù)算控制。在醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)以及其他業(yè)務(wù)開展之前首先做好預(yù)算，經(jīng)過前期全面的調(diào)研、合理的預(yù)算來對(duì)成本進(jìn)行事前的控制。事中成本監(jiān)督與控制管理制度是指在全面合理預(yù)算的基礎(chǔ)上，對(duì)藥品、材料、設(shè)備建立嚴(yán)格的采購制度，對(duì)于采購的數(shù)量、價(jià)格、質(zhì)量、庫存量的控制、供應(yīng)商的選擇等都要先計(jì)劃在先，責(zé)任落實(shí)到人。此外，事中控制還包括醫(yī)療服務(wù)過程的控制。醫(yī)療服務(wù)過程中各種材料、能源動(dòng)力的消耗以及其他各種管理費(fèi)用的開支，都要建立起嚴(yán)格的控制制度。尤其是對(duì)于各種差旅費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)、住宿費(fèi)等費(fèi)用的報(bào)銷都要嚴(yán)格按照制度執(zhí)行。對(duì)人員經(jīng)費(fèi)的控制也屬于事中控制的過程，這主要包括建立嚴(yán)格的出勤、考勤制度和合理的獎(jiǎng)金、津貼分配制度。事后成本控制反饋制度是使領(lǐng)導(dǎo)決策層知曉事前以及事中成本是否得到了有效的控制的保障，因此，各科室應(yīng)該將本科室成本控制情況按月或是按季度編制出成本控制情況表及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)層反饋，波動(dòng)較大的情況下要附原因說明并提出改進(jìn)措施，事后成本控制反饋制度的建立不僅有助于院領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)了解成本控制情況還便于各科室進(jìn)行自查，以期成本得到更有效的控制。

（二）健全成本控制管理組織機(jī)構(gòu)

建立成本控制管理組織機(jī)構(gòu)是成本控制得以有效實(shí)施的前提。借鑒國內(nèi)大型公立醫(yī)院的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，再結(jié)合A公立醫(yī)院的實(shí)際情況，擬建立以下具體的成本控制組織機(jī)構(gòu)：

以上組織機(jī)構(gòu)圖的建立是為了明確在成本形成的各個(gè)環(huán)節(jié)都有相應(yīng)的部門和人員對(duì)其進(jìn)行控制，明確責(zé)任到人。財(cái)務(wù)部門通過全成本核算以及編制預(yù)算對(duì)成本進(jìn)行事前、事中的控制，二級(jí)成本控制中心主要通過細(xì)化采購過程對(duì)成本進(jìn)行事中的控制，三級(jí)成本控制中心主要是在耗用過程進(jìn)行事中控制，同時(shí)，各部門都做好成本控制的反饋工作，以書面的形式上報(bào)成本管理領(lǐng)導(dǎo)小組。這樣通過建立起成本控制組織機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)全面、全員、全過程的成本控制管理。

（三）細(xì)化成本控制管理過程

成本控制管理過程的細(xì)化須從采購過程、醫(yī)療耗用過程以及后勤保障三個(gè)過程入手。整體而言，每一個(gè)過程都需要先經(jīng)過實(shí)地調(diào)研，然后進(jìn)行可行性論證，監(jiān)督并保障成本的有效控制。具體而言：

采購過程的管理：A公立醫(yī)院的采購主要包括藥品、醫(yī)用材料、醫(yī)用設(shè)備。其中藥品的采購主要是由藥劑科負(fù)責(zé)，醫(yī)用材料以及設(shè)備的采購主要是由設(shè)備科負(fù)責(zé)。具體采購管理過程應(yīng)該是根據(jù)臨床科室使用情況將全面的成本指標(biāo)按照一定比例細(xì)分到每個(gè)領(lǐng)用部門，以控制臨床科室成本消耗的進(jìn)度和速度；對(duì)于醫(yī)用儀器設(shè)備的采購應(yīng)該在編制支出預(yù)算之前就做好實(shí)地的調(diào)研，設(shè)備申請(qǐng)領(lǐng)用科室應(yīng)該對(duì)設(shè)備的購置進(jìn)行可行性的分析，對(duì)其經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益進(jìn)行論證，超過一定標(biāo)準(zhǔn)的資金使用（如30萬元）需提交院辦公會(huì)討論通過后方可進(jìn)行設(shè)備的購置。此外，設(shè)備管理部門還應(yīng)該對(duì)各科室的醫(yī)用設(shè)備建立使用檔案，對(duì)各部門設(shè)備占用，使用效率，維保時(shí)限，尚可使用年限等內(nèi)容做詳細(xì)記載。通過對(duì)各部門設(shè)備使用狀態(tài)的了解，合理調(diào)控醫(yī)院每年的購置成本，盡可能避免重復(fù)購置、盲目購置行為。

醫(yī)療耗用過程的成本控制管理：臨床服務(wù)以及醫(yī)療技術(shù)類科室是醫(yī)院成本消耗的重點(diǎn)。對(duì)臨床、醫(yī)技醫(yī)療耗用成本控制的目標(biāo)是在不影響醫(yī)療質(zhì)量的前提下，盡最大努力去降低成本的消耗。其社會(huì)效益體現(xiàn)在積極響應(yīng)了國家醫(yī)療改革的號(hào)召，從醫(yī)院層面上切實(shí)解決目前“看病難，看病貴”的社會(huì)問題，同時(shí)也為醫(yī)療改革的后續(xù)推進(jìn)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。從其經(jīng)濟(jì)效益方面來看，對(duì)于成本消耗的控制能夠保證在穩(wěn)定醫(yī)療收入的前提下降低成本，從而最大限度地增加醫(yī)院的收支結(jié)余，增加利潤(rùn)空間，也在一定程度上減輕病人的負(fù)擔(dān)，可謂是實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院以及社會(huì)的“雙贏”。

對(duì)醫(yī)療耗用成本的控制過程主要從以下幾個(gè)方面：第一，嚴(yán)格控制各臨床科室的藥品使用成本。根據(jù)本院以往數(shù)據(jù)以及同行業(yè)的先進(jìn)水平，合理擬定科室藥占比的范圍，超上限者從其績(jī)效考核項(xiàng)目中扣除相應(yīng)分?jǐn)?shù)；第二，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)護(hù)人員檢查、治療和護(hù)理的流程，制定每一個(gè)步驟的成本消耗峰值，對(duì)于違反工作流程、超成本峰值消耗的醫(yī)護(hù)人員，對(duì)視為個(gè)人失誤計(jì)入工作檔案，作為個(gè)人年終考核的依據(jù)；第三，明確區(qū)分各病區(qū)醫(yī)療責(zé)任區(qū)域，醫(yī)療責(zé)任區(qū)內(nèi)的水電費(fèi)消耗以及設(shè)施的維修費(fèi)用均有相應(yīng)科室負(fù)責(zé)，凡是超過成本消耗限額的計(jì)入該科室的績(jī)效考核。

后勤保障過程的成本控制管理：后勤保障管理可以對(duì)臨床、醫(yī)技、行政部門的辦公費(fèi)、差旅費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)等進(jìn)行成本控制。具體控制方法：財(cái)務(wù)部根據(jù)行政后勤部門的人員數(shù)量、工作量以及工作性質(zhì)等合理測(cè)算行政部門的辦公費(fèi)用，通過實(shí)地調(diào)研確定行政部門的各項(xiàng)費(fèi)用上限，每月或是每季度核算一次，對(duì)于費(fèi)用開支超過上限的科室計(jì)入其績(jī)效考核，扣減相應(yīng)的分?jǐn)?shù)，對(duì)于費(fèi)用開支低于成本控制指標(biāo)的科室予以獎(jiǎng)勵(lì)。后勤保障過程中維修費(fèi)用、基建費(fèi)用的控制可以通過建立各科室維修記錄檔案，對(duì)申請(qǐng)維修部門的支出申請(qǐng)做出合理的審核，并根據(jù)每個(gè)部門的維修檔案合理調(diào)控每年的維修費(fèi)用。

四、結(jié)論

一個(gè)合理有效而且全面的成本控制管理系統(tǒng)是醫(yī)院持續(xù)健康穩(wěn)定發(fā)展的重要保障。成本控制管理需要醫(yī)院各個(gè)部門人員的協(xié)調(diào)和配合，需要每個(gè)人具有高度的成本節(jié)約意識(shí)和成本控制的行動(dòng)，加之醫(yī)院從上到下完備的成本控制組織結(jié)構(gòu)、科學(xué)的成本控制管理方法和嚴(yán)密的成本控制實(shí)施流程，一定會(huì)使得醫(yī)院的成本得到有效的控制，從而提升醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益、增強(qiáng)醫(yī)院的社會(huì)效益，進(jìn)而更好地實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院應(yīng)有的服務(wù)社會(huì)的價(jià)值。（作者單位：山東省職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病防治研究院）

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