蔣蕾

關(guān)鍵詞：主動脈夾層瘤；護(hù)理

【中圖分類號】R472 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）06-0299-02

主動脈夾層瘤是指動脈內(nèi)膜由于不明原因?qū)е缕屏?，主動脈內(nèi)的血液在壓力的驅(qū)動下經(jīng)內(nèi)膜破口進(jìn)入主動脈中層，造成主動脈中層撕裂，撕裂腔進(jìn)一步擴(kuò)張等的一種心血管系統(tǒng)的危重疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，病死率較高，故迄今仍有相當(dāng)多病例因漏診誤診而死亡。因此，護(hù)理人員要密切觀察病 現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1臨床資料

本組15例，男11例，女4例，年齡26～76歲，平均51歲。主動脈夾層Debakey分型：Ⅰ型3例、Ⅱ型4例，Ⅲ型8例。均因突發(fā)性胸、背部，肩胛區(qū)劇痛入院，合并高血壓14例，1級高血壓2例，2級高血壓7例，3級高血壓5例，此14名患者均未系統(tǒng)服用藥物控制高血壓。入院后急性期（48 h內(nèi)）死亡1例，2周內(nèi)死亡3例，行帶膜血管內(nèi)支架置入術(shù)2例，升主動脈切除人造血管替換1例，自動出院2例。并發(fā)腦組織灌注不良1例，腎灌注不良1例。

2入院評估

2.1疼痛 與夾層累及的部位有關(guān)：升主動脈夾層多為胸前區(qū)疼痛，胸降主動脈夾層多為肩胛區(qū)和背部疼痛，腹主動脈夾層疼痛位于腰部。疼痛劇烈，難以忍受，呈撕裂、切割樣疼痛。

2.2血壓 接診時血壓正?；蜓獕狠^高，但外周末稍灌注多不良，表現(xiàn)為面色蒼白，尿量減少，四肢冰冷。出現(xiàn)心包填塞、主動脈破裂（患者可在數(shù)分鐘內(nèi)死亡）、主動脈瓣關(guān)閉不全、急性心力衰竭時血壓下降。

2.3外周脈搏 相應(yīng)部位的脈搏減弱或消失提示該動脈受阻：無名動脈或右鎖骨下動脈阻塞表現(xiàn)為右上肢脈搏減弱，左鎖骨下動脈受阻左上肢動脈搏動減弱，股動脈或髖動脈受阻單側(cè)股動脈搏動減弱，阻塞部位在髂動脈分叉以上時雙側(cè)股動脈搏動減弱。入院后觸摸四肢大動脈脈搏并詳細(xì)記錄。

3護(hù)理

3.1心理護(hù)理：此病手術(shù)難度較大，危險性高，患者對自己的病情了解不足，造成患者術(shù)前緊張、恐懼等情緒變化，易引起血壓升高，甚至引起剝離面擴(kuò)大、破裂，不利于手術(shù)正常進(jìn)行。因此，術(shù)前應(yīng)向患者介紹手術(shù)過程，使其了解監(jiān)護(hù)室環(huán)境、設(shè)施，以及如何更好地配合醫(yī)護(hù)人員的治療、護(hù)理及呼吸機(jī)的使用，使患者解除思想顧慮，放松情緒，積極配合治療。

3.2控制血壓 防止主動脈進(jìn)一步擴(kuò)張和破裂。急性期為了準(zhǔn)確控制血壓，維持藥物輸入的穩(wěn)定劑量，應(yīng)建立中心靜脈通路，以右頸內(nèi)靜脈為佳，此處不干擾手術(shù)術(shù)野，可保留至術(shù)后。必要時監(jiān)測中心靜脈壓。常規(guī)穿刺橈動脈進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，有創(chuàng)血壓監(jiān)測更準(zhǔn)確、快速，還可減少長期袖帶測壓造成的皮膚損害。同時給予心電監(jiān)護(hù)、氧飽合度監(jiān)測。每15 min記錄1次，平穩(wěn)后1 h記錄1次。降壓藥物可選用硝酸甘油擴(kuò)張血管，由小劑量開始，0.5～1 μg（Kg·min）微量泵持續(xù)泵入。該藥起效快，作用時間短，如降壓效果差，可聯(lián)合硝苯地平30 mg/d。難以控制的惡性高血壓選用強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑硝普鈉，微量泵持續(xù)泵入1～10 μg（kg·min），由小劑量開始，為確保藥物的有效性，每6 h更換一次藥液，作好交班。硝普鈉的另一作用是反射性心搏增強(qiáng)，口服心得安或美托洛爾將心率控制在60～70次/min?？刂蒲獕和瑫r留置尿管，監(jiān)測每小時尿量并記錄尿液性狀、顏色，尿量在0.5 ml/（kg·h）以上時，血壓控制在盡可能低的狀態(tài)（100 mm Hg以下）。病情穩(wěn)定后應(yīng)逐漸將靜脈給藥減量，改為口服。硝普鈉連續(xù)輸入72 h以上應(yīng)監(jiān)測血中氰化物濃度 ，并注意觀察硝普鈉有無惡心、嘔吐、頭痛、精神錯亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)。

3.3疼痛 通常收縮壓控制在100 mm Hg以下時疼痛癥狀可緩解。主動脈夾層引起的劇烈、難以忍受的疼痛也是刺激血壓增高的因素，在應(yīng)用降壓藥物同時，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜止痛劑嗎啡10 mg肌內(nèi)注射，必要時4～6 h重復(fù)一次。對單純的煩燥、入睡困難可給予安定10 mg肌內(nèi)注射，協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，根據(jù)患者愛好可播放一些舒緩的音樂，增加家屬的陪伴，輕柔有節(jié)律的按摩，轉(zhuǎn)移注意力，使患者情緒放松。

3.4心理護(hù)理 主動脈夾層患者多為突發(fā)劇烈的胸、背、肩胛疼痛而急診入院，常有恐懼、無助、未來不可預(yù)測感，而入院后醫(yī)務(wù)人員的忙碌、嚴(yán)肅頻繁的診視，不斷增多的護(hù)理操作更加重患者的心理負(fù)擔(dān)。根據(jù)每一位患者不同的性格、人格特征、受教育程度、理解能力，給予心理疏導(dǎo)和關(guān)懷。當(dāng)血壓在藥物作用下得到控制，疼痛緩解，仍需安靜臥床2-3周，進(jìn)食、大小便在床上進(jìn)行，此時容易出現(xiàn)焦慮、自卑情緒，我們從介紹醫(yī)院診療、技術(shù)水平，現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備、熟練的醫(yī)療護(hù)理隊伍等方面提高患者戰(zhàn)勝疾病信心和對醫(yī)護(hù)人員的信任度，當(dāng)患者冷靜認(rèn)識到自己所擁有的醫(yī)護(hù)條件及自身真實(shí)條件后較容易接受解釋工作和主動配合治療。

3.5飲食護(hù)理 劇烈的腹部、胸部疼痛可伴有惡心、嘔吐癥狀，疼痛劇烈時暫禁食，疼痛緩解時給予流質(zhì)飲食，血壓控制平穩(wěn)后可以逐漸過渡到半流質(zhì)飲食。給予低鹽低脂飲食，根據(jù)患者口味提供易消化食物，少量多餐。避免進(jìn)食易產(chǎn)氣、辛辣刺激、油炸等食物，多食入新鮮蔬菜、水果，保持二便通暢。部分的患者由于排便或排尿的時候血壓升高出現(xiàn)主動脈夾層的破裂而導(dǎo)致死亡。

3.6嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律：連接心電圖 （ECG） 后，連續(xù)動態(tài)觀察心率（律）是否平穩(wěn)，心率維持在 ω- 卻次/min異常心律的處理：①各種心動過援，心率 <40 /min ，先靜脈靜注 654-2 或阿托品（均稀釋后）。若無效或效果不明顯，可用微量泵靜脈持續(xù)注入異丙腎上腺素，劑量為 0.01-0.04μ gI （kg'min） ，以提高心率，增加心排出量。②室性早搏，每分鐘超過 個時，應(yīng)立即靜脈緩慢注射利多卡因mg1 kg ，室性早搏減少后可用 1： 2： 的利多卡因維持靜漓。③對心功能較差而心率> 130 /min 的患者，使用西地蘭劑量 0.2-0 .4噸，靜脈注入，具有很好的效果。

3.7嚴(yán)密觀察出血情況：此手術(shù)術(shù)中出血多，并且輸血輸液較多，血的質(zhì)和量都發(fā)生了改變。夾層瘤切除后血管吻合口有出血和潛在破裂的危險。因此，必須嚴(yán)格按醫(yī)囑及時給止血藥物，如止血三聯(lián)（止血敏 2.0g 、止血芳酸.4 VK120 噸）、立止血 支、魚精蛋白 30 - 50g 等，靜脈補(bǔ)充鈣劑。觀察引流液的量、顏色、性狀，并及時記錄。成人每小時出血超過 rù 、短時間內(nèi)有大量血性液體流出或引流液中有血凝塊，都應(yīng)注意有活動性內(nèi)出血的可能。此外也要防止血壓過高致血管吻合口破裂大出血。

3.7基礎(chǔ)護(hù)理 為患者提供整潔清新的病房環(huán)境，室內(nèi)光線柔和，定時通風(fēng)換氣，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度在18℃～20℃，避免因冷熱刺激而致血壓升高。有吸煙史者戒煙。取得家屬配合減少探視，急性期患者不宜翻身更換體位，應(yīng)用氣墊床按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡，保持皮膚完整性。每2 h協(xié)助患者作下肢被動功能鍛煉，預(yù)防血栓形成。

3.8預(yù)防感染：感染可導(dǎo)致吻合口的破裂 預(yù)防感染，是手術(shù)成功的一個重要環(huán)節(jié)。①術(shù)前、術(shù)中要對一切感染的可能性加以防范。術(shù)后護(hù)理用藥、注射應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；②使用廣譜抗生素（最好做藥敏實(shí)驗(yàn)，使用細(xì)菌敏感抗生素） ，以防感染；③給患者以高蛋白、高熱量、高維生素，易消化的半流質(zhì)飲食（如瘦肉、魚、蝦、雞蛋、牛奶、水果、蔬菜等） ，以增加患者的抵抗力，促進(jìn)吻合口愈合。

4 出院指導(dǎo)

藥物和介入治療能降低病死率、改善近期預(yù)后，本病不能終生治愈，主動脈壁的病理過程不會完全終止，無論藥物還是介入治療，仍可能發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥如夾層向遠(yuǎn)處擴(kuò)展、主動脈瘤樣擴(kuò)張、破裂等，向患者講解藥物控制血壓的目的，活動與疾病的關(guān)系。指導(dǎo)患者正確服用降壓藥物，避免劇烈活動，保持情緒穩(wěn)定。監(jiān)測血壓的變化，將血壓控制在正常范圍，定期復(fù)診。

參考文獻(xiàn)

[1] 張玉霞，范少蘭，楊康，等.主動脈夾層動脈瘤患者圍術(shù)期護(hù)理[J ]. 重慶醫(yī)學(xué)， 2002， （5） ：439- 440

[2] 黃保堂，潭典模，李潮.應(yīng)用帶膜支架腔內(nèi)置入治療主動脈夾層的初步經(jīng)驗(yàn).中國循環(huán)雜志，2002，17（3）：217-219.

[3] 沈玉蘭，郭永蘭.主動脈夾層的觀察與護(hù)理.黑龍江護(hù)理雜志，2000，1：28.

[4] 凌桂芳，周靜文，林春喜，等.主動脈夾層的急救護(hù)理.中華實(shí)用醫(yī)藥雜志，2003，3（11）：41.