呼振華

摘要：醫(yī)院現(xiàn)有的財(cái)務(wù)內(nèi)控機(jī)制仍難以應(yīng)對(duì)諸多挑戰(zhàn)，特別針對(duì)醫(yī)院優(yōu)勢(shì)科室和優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目的資金監(jiān)管方面更是存在著不少問(wèn)題。因此，文章在對(duì)現(xiàn)存問(wèn)題進(jìn)行分析后，完成資金預(yù)算、資金監(jiān)管、效益評(píng)價(jià)等三個(gè)環(huán)節(jié)的應(yīng)對(duì)模式定位。在此基礎(chǔ)上，應(yīng)圍繞著明確醫(yī)院體制改革的要求、完善資金項(xiàng)目預(yù)算的方式、增強(qiáng)資金使用監(jiān)管的力度、充實(shí)資金效益評(píng)價(jià)的指標(biāo)來(lái)進(jìn)行合理化途徑構(gòu)建。

關(guān)鍵詞：財(cái)務(wù)內(nèi)部控制；合理化；醫(yī)院；途徑

隨著事業(yè)單位經(jīng)營(yíng)體制改革進(jìn)程的不斷深入，市級(jí)醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)開展中也面臨著成本控制的要求。成本控制的目標(biāo)在于提升醫(yī)院“產(chǎn)出/投入”的比值，而這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)又基于各科室在業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)使用上的節(jié)約。然而，在信息不對(duì)稱和信息不完美現(xiàn)象普遍存在的情況下，現(xiàn)有的財(cái)務(wù)內(nèi)控機(jī)制仍難以應(yīng)對(duì)諸多挑戰(zhàn)，特別針對(duì)醫(yī)院優(yōu)勢(shì)科室和優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目的資金監(jiān)管方面更是存在著不少問(wèn)題。由此，探究醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的合理化途徑便構(gòu)成了本文立論的出發(fā)點(diǎn)。

需要說(shuō)明，醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控所涵蓋的業(yè)務(wù)內(nèi)容十分豐富，而本文則主要涉及預(yù)算資金管理的事項(xiàng)，且這也是當(dāng)前助力醫(yī)院完善成本控制機(jī)制的重要推手。根據(jù)可操作性原則，在財(cái)務(wù)內(nèi)控的合理化途徑構(gòu)建中，本文主要從全面預(yù)算管理的思路來(lái)探尋有效路徑。

一、醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控存在的問(wèn)題

由全面預(yù)算管理所承擔(dān)著的醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控活動(dòng)，目前存在著以下三個(gè)方面的問(wèn)題。

（一）資金預(yù)算方面的問(wèn)題

根據(jù)事業(yè)單位資金預(yù)算的一般程序，在每年的11月份左右將對(duì)下一年度的資金使用進(jìn)行預(yù)算，而預(yù)算的順序則是先由各個(gè)科室提交自己的資金使用計(jì)劃，再由醫(yī)院管理層核準(zhǔn)形成全員的資金總預(yù)算。不難發(fā)現(xiàn)，由各科室所做出的資金預(yù)算存在著明顯的主觀性，而在科層組織結(jié)構(gòu)下這一流程也符合內(nèi)在的邏輯性。因此，問(wèn)題主要出在分預(yù)算的合理性上。

（二）資金監(jiān)管方面的問(wèn)題

在“一支筆”財(cái)務(wù)管理模式下，醫(yī)院各個(gè)科室部門在財(cái)務(wù)部門都擁有二級(jí)賬戶，這就使得各個(gè)科室的資金使用情況能被財(cái)務(wù)部門所監(jiān)管。然而，這種監(jiān)管形態(tài)主要出于對(duì)資金的數(shù)量變化方面，卻難以深入到資金使用背后的經(jīng)濟(jì)事件中來(lái)把握其合理性問(wèn)題。在確定科室負(fù)責(zé)人可審批的資金使用數(shù)額政策下，這種本質(zhì)層面的資金監(jiān)管就更難維系了。

（三）效益評(píng)價(jià)方面的問(wèn)題

毫無(wú)疑問(wèn)，資金天然具有追逐效益的本能，且對(duì)資金使用效益的評(píng)價(jià)也能提升醫(yī)院資金配置的合理化程度。然而，諸多市級(jí)醫(yī)院、三甲醫(yī)院仍沿襲著事業(yè)單位的體制慣性，忽略了對(duì)資金使用效益的評(píng)價(jià)。從而，這便可能導(dǎo)致資金在使用上浪費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)生。

二、分析基礎(chǔ)上的應(yīng)對(duì)模式定位

在以上分析基礎(chǔ)上，應(yīng)對(duì)模式可定位于以下三個(gè)方面。

（一）應(yīng)對(duì)資金預(yù)算問(wèn)題的模式定位

具體而言，醫(yī)院財(cái)務(wù)系統(tǒng)所開展的資金預(yù)算包含年度預(yù)算和項(xiàng)目預(yù)算兩個(gè)層次，從現(xiàn)實(shí)所反饋的情況來(lái)看項(xiàng)目預(yù)算存在著較多問(wèn)題。在針對(duì)項(xiàng)目預(yù)算問(wèn)題時(shí)，首先應(yīng)打破其因?qū)I(yè)性而帶來(lái)的信息不對(duì)稱影響，并能盡量做到項(xiàng)目資金預(yù)算的精確性。其中，“項(xiàng)目”主要包括：醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)，科室建設(shè)、學(xué)術(shù)交流等事項(xiàng)。因此，在實(shí)施資金預(yù)算活動(dòng)時(shí)應(yīng)在組織管理上進(jìn)行優(yōu)化。

（二）應(yīng)對(duì)資金監(jiān)管問(wèn)題的模式定位

從對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)研后可知，內(nèi)控缺失主要存在于對(duì)資金的監(jiān)管范疇，而監(jiān)管缺位又主要根源于財(cái)務(wù)審核機(jī)制和醫(yī)院職能結(jié)構(gòu)本身。因此，在應(yīng)對(duì)模式定位上需要改觀當(dāng)前只針對(duì)形式要件的審核機(jī)制，并打破職能結(jié)構(gòu)所帶來(lái)的部門封閉性狀態(tài)。從其他體制轉(zhuǎn)型單位的經(jīng)驗(yàn)中可以總結(jié)到，還應(yīng)提高跟蹤審計(jì)的績(jī)效。

（三）應(yīng)對(duì)效益評(píng)價(jià)問(wèn)題的模式定位

盡管市級(jí)醫(yī)院的市場(chǎng)主體地位得到的顯著增強(qiáng)，但醫(yī)院所承擔(dān)救死扶傷的社會(huì)角色并未改變。這就意味著，需要綜合醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)目標(biāo)和社會(huì)責(zé)任來(lái)考察資金使用的效益問(wèn)題。為此，需要對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)上進(jìn)行優(yōu)化。

本文根據(jù)全面預(yù)算管理流程完成了對(duì)內(nèi)控問(wèn)題和應(yīng)對(duì)模式定位的闡述，在合理化途徑的構(gòu)建中也應(yīng)遵循全面預(yù)算管理的原則，即全員參與、全過(guò)程參與。

三、定位驅(qū)動(dòng)下的合理化途徑構(gòu)建

根據(jù)上文所述并在定位驅(qū)動(dòng)下，增強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控績(jī)效的合理化途徑可從以下三個(gè)方面來(lái)構(gòu)建。

（一）明確醫(yī)院體制改革的要求

增強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控績(jī)效是一項(xiàng)長(zhǎng)期工程，且也需要在動(dòng)態(tài)演化環(huán)境下來(lái)把握醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控模式的發(fā)展趨勢(shì)。因此，首先需要明確醫(yī)院系統(tǒng)的體制改革要求和方向。具體的實(shí)施辦法包括：跟蹤上層建筑對(duì)公立醫(yī)院體制改革的相關(guān)政策；在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下確立本醫(yī)院的發(fā)展模式。其次，從戰(zhàn)略高度來(lái)推動(dòng)醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控活動(dòng)的開展。

（二）完善資金項(xiàng)目預(yù)算的方式

前面已經(jīng)提到，當(dāng)前需要關(guān)注特定項(xiàng)目的資金預(yù)算活動(dòng)，因該類型活動(dòng)具有很強(qiáng)的專業(yè)性，而且預(yù)算精準(zhǔn)性要求更高。基于可行化操作要求，應(yīng)從優(yōu)化預(yù)算人員的組成結(jié)構(gòu)入手。具體的實(shí)施辦法為，改變單純的依靠財(cái)務(wù)人員來(lái)進(jìn)行前置性項(xiàng)目預(yù)算資金審核的模式，而引入相關(guān)項(xiàng)目的第三方專業(yè)人員，該專業(yè)人員主要從項(xiàng)目存在的合理性和其中關(guān)鍵要件的估價(jià)上給予技術(shù)支持。

（三）增強(qiáng)資金使用監(jiān)管的力度

若要改變當(dāng)前財(cái)務(wù)部門對(duì)資金使用監(jiān)管缺位的問(wèn)題，首先就需要打破現(xiàn)行職能結(jié)構(gòu)所帶來(lái)的部門之間封閉性現(xiàn)狀。具體的做法為，醫(yī)院管理層應(yīng)從財(cái)務(wù)管理制度上賦予財(cái)務(wù)人員更大的財(cái)務(wù)管理事權(quán)，在這一制度保障下每位財(cái)務(wù)人員應(yīng)聯(lián)系特定的科室部門，并對(duì)科室的資金使用進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)管。另外，還須切實(shí)做好財(cái)務(wù)審計(jì)工作，此時(shí)醫(yī)院紀(jì)委部門應(yīng)給與支持。

（四）充實(shí)資金效益評(píng)價(jià)的指標(biāo)

對(duì)醫(yī)院資金使用的效益評(píng)價(jià)不能一味地追求其經(jīng)濟(jì)效益，還應(yīng)特別關(guān)注其所應(yīng)履行的社會(huì)目標(biāo)。因此，在指標(biāo)結(jié)構(gòu)的充實(shí)上如加入患者對(duì)科室的反饋指標(biāo)，以及反映提升當(dāng)?shù)孛裆ｌ淼南嚓P(guān)指標(biāo)。這里筆者只是提出這一思路，而具體的實(shí)施還需要醫(yī)院根據(jù)自身情況進(jìn)行細(xì)化。

四、實(shí)證討論

以下結(jié)合電子商務(wù)技術(shù)來(lái)進(jìn)行實(shí)證討論。

（一）ERP環(huán)境與醫(yī)院環(huán)境的融合

在具體實(shí)施路徑上：（1）應(yīng)將ERP建設(shè)規(guī)劃以及可能達(dá)到的效果，書面提交給醫(yī)院管理層；（2）在管理層批準(zhǔn)建設(shè)的前提下，財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)人應(yīng)與外包方進(jìn)行充分溝通，主要就財(cái)務(wù)流程所期望達(dá)到的效果進(jìn)行闡述；（3）ERP環(huán)境建立后，應(yīng)在一周期時(shí)間內(nèi)進(jìn)行財(cái)務(wù)流程管理的試運(yùn)行，在此基礎(chǔ)上對(duì)信息平臺(tái)進(jìn)行最優(yōu)化調(diào)整。

（二）圍繞流程為中心的信息處理

應(yīng)形成圍繞財(cái)務(wù)流程為中心的信息處理形態(tài)。因此，在ERP功能設(shè)計(jì)上首先須滿足這一點(diǎn)。然后，在醫(yī)院內(nèi)部局域的架設(shè)上也應(yīng)形成這種信息傳輸模式。這樣一來(lái)，財(cái)務(wù)管理就能改變傳統(tǒng)流程只能事后分析、控制的弊端，而建立起了全過(guò)程控制的技術(shù)手段。若醫(yī)院受到資金約束難以實(shí)現(xiàn)全面的同心圓信息傳遞形態(tài)，那么至少物資采購(gòu)、業(yè)務(wù)科室、住院部等三個(gè)部門應(yīng)采取這種形式。

（三）建立財(cái)務(wù)流程的外部信息網(wǎng)

從供應(yīng)商、醫(yī)院、患者之間的位置來(lái)看，醫(yī)院往往處于中間環(huán)節(jié)，且大都以供應(yīng)鏈的核心地位而存在。因此，應(yīng)建立財(cái)務(wù)流程的外部信息網(wǎng)絡(luò)。通過(guò)將外部客戶需求信息納入到ERP環(huán)境中，從而促進(jìn)醫(yī)院財(cái)務(wù)流程的柔性化管理需要。

（四）ERP環(huán)境財(cái)務(wù)流程績(jī)效評(píng)價(jià)

基于動(dòng)態(tài)視角來(lái)考察ERP環(huán)境下的財(cái)務(wù)流程優(yōu)化，其ERP本身也面臨著不斷優(yōu)化、再造的過(guò)程。因此，應(yīng)建立定期的ERP環(huán)境財(cái)務(wù)流程績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制。通過(guò)效率評(píng)價(jià)、準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)等方式，來(lái)衡量現(xiàn)有ERP系統(tǒng)的完善程度。當(dāng)然，建立在外包基礎(chǔ)上的ERP平臺(tái)構(gòu)建，將容易實(shí)施功能調(diào)整與再造的工作。

五、小結(jié)

本文在對(duì)現(xiàn)存問(wèn)題進(jìn)行分析后，完成資金預(yù)算、資金監(jiān)管、效益評(píng)價(jià)等三個(gè)環(huán)節(jié)的應(yīng)對(duì)模式定位。同時(shí)認(rèn)為，需要從明確醫(yī)院體制改革的要求、完善資金項(xiàng)目預(yù)算的方式、增強(qiáng)資金使用監(jiān)管的力度、充實(shí)資金效益評(píng)價(jià)的指標(biāo)來(lái)進(jìn)行合理化途徑構(gòu)建。

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（作者單位：河南省鶴壁市人民醫(yī)院）