王培真　仲琳

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2015）06-0139-01

COPD是一種具有氣流受限的疾病，其氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。COPD急性加重時(shí)氧耗量和呼吸負(fù)荷顯著增加，超過呼吸肌自身的代償能力使其不能維持有效的肺泡通氣，從而引起缺氧及CO2潴留，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸衰竭。呼吸衰竭的發(fā)生與呼吸肌疲勞和痰液引流不暢兩方面因素有關(guān)。在AECO-PE的早期，患者神志清楚，咳嗽能力尚可，痰液引流問題并不十分突出，而呼吸機(jī)疲勞是導(dǎo)致呼吸衰竭的主要原因。無創(chuàng)性機(jī)械通氣所采用的BiPAP呼吸機(jī)為一種壓力支持通氣方式，其始動(dòng)因素源于患者的自主呼吸，在患者自發(fā)呼吸較穩(wěn)定的前提下，每次吸氣均受到一定程度的壓力支持，以增強(qiáng)吸氣，達(dá)到適當(dāng)通氣量，減少呼吸頻率，克服患者自主呼吸及機(jī)械通氣相對(duì)抗的缺點(diǎn)，從而降低病人自發(fā)呼吸做功和氧耗量，對(duì)患者疲乏呼吸肌的修復(fù)起到重要作用。

1 臨床資料 本組160例，女性92例，男性68例，年齡56～78歲，平均65歲。選用病人均符合以下條件：①既往有COPD病史10-15年，均符合全國(guó)慢性阻塞性肺疾病會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)【1】。患者入院時(shí)血?dú)夥治鯬aCO256-98mmHg，PaO2<60mmHg；其中4例嗜睡。依從性好。②氣道分泌物少，咳痰能力較強(qiáng)。③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

呼吸機(jī)情況：采用美國(guó)偉康公司BiPAPvision呼吸機(jī)

2 治療方法 患者按照《慢性阻塞性肺疾病診治指南》 【2】推薦的方法給予抗感染、止咳祛痰、解痙平喘、腎上腺皮質(zhì)激素等常規(guī)藥物治療，采用口鼻面罩，設(shè)定參數(shù)S/T模式，備用呼吸頻率12-20次；吸氣壓力（IPAP）自5cmH2O始逐漸增加，如患者無不適，每10分鐘上調(diào)2cmH2O，逐步升至14-24cmH2O，一般維持在15cmH2O，使患者耐受并無不適感；呼氣壓（EPAP）2-6cmH2O，氧流量3-5L/min，SaO2維持在90%以上。使用加熱裝置進(jìn)行濕化，無牙齒者患者在戴面罩時(shí)戴義齒以防漏氣。通氣時(shí)間每次2-4小時(shí)，每日2-4次?；颊呔璩掷m(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)SaO2情況，分別于2h、24h查血?dú)夥治?，了解PaO2、PaCO2情況，若2h血?dú)夥治鰺o改善，患者病情加重，及時(shí)行氣管插管。

3 治療結(jié)果： 本組160例中，140例使用NIPPV后2h、24h與治療前比較，動(dòng)脈血pH值及PaO2均有所提高，PaO2及RR均明顯下降，差異有顯著性（P<0.01），結(jié)果見表1；無創(chuàng)通氣時(shí)間3-18天，平均6.5天；18例患者治療失敗后改予氣管插管有創(chuàng)通氣，占11%（18/160）；8例死亡，死亡原因：4例因合并心力衰竭及上消化道出血等多臟器功能衰竭死亡，4例感染加重，合并真菌感染，呼吸困難加重，家屬放棄治療，撤機(jī)后死亡；2例因不能耐受NIPPV在治療當(dāng)天行氣管插管。

4 體會(huì) ①與常規(guī)治療相比，NIPPV應(yīng)用于AECOPD成功率可達(dá)80%-90%。有效的NIPPV治療，可在短時(shí)間內(nèi)（通常為1-6h）使其PH增高，PaCO2降低，呼吸困難程度下降，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可降低氣管插管率，縮短住院時(shí)間。因此，NIPPV可作為AECOPD的一項(xiàng)常規(guī)治療手段。而早期NIPPV成功率明顯高于延遲NIPPV，且早期NIPPV的干預(yù)明顯減少了IPPV的使用，降低AECOPD的氣管插管率、住院時(shí)間以及院內(nèi)病死率。②血?dú)夥治鲋笜?biāo)及意識(shí)障礙不應(yīng)作為放棄無創(chuàng)通氣的指征，如果患者的意識(shí)改變與CO2潴留有關(guān)，通過NIPPV治療，CO2呼出，神志也會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)，更易配合無創(chuàng)通氣。③對(duì)AECOPD接受有創(chuàng)通氣的患者，當(dāng)呼吸衰竭得到一定程度的緩解但尚未達(dá)到傳統(tǒng)的撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，予早期撤機(jī)并代以NIPPV，從而減少有創(chuàng)通氣時(shí)間，即有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣。

參考文獻(xiàn)

[1] 顧儉勇，黃培志，童朝陽，等，無創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作呼吸衰竭的臨床研究[J].上海醫(yī)學(xué)，2002；25（12）：742-743。

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).慢性阻塞性肺疾病學(xué)組. 慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2002；25（8）：453-460。