孫俊等

摘要：目的：探討鎖定鋼板外置治療Pilon骨折患者的臨床療效。方法：回顧性分析2010年6月至2014年3月采用鎖定鋼板外置治療17例Pilon骨折患者。結(jié)果：隨訪12至24個月，平均16個月，除1例骨不連外，其余17例術(shù)后骨折愈合良好，無釘?shù)兰皞诟腥尽?/p>

關(guān)鍵詞：Pilon骨折患者；鎖定鋼板

【中圖分類號】R274.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）06-0130-02

Pilon骨折約占下肢骨折的1%，脛骨骨折的3%～10%，至今，臨床上處理仍比較棘手，并發(fā)癥多、致殘率高，是最具有挑戰(zhàn)的骨科難題之一觀察鎖定鋼板外置治療Pilon骨折患者臨床效果并與傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定術(shù)進行比較，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自2010年6月至2014年3月，共收治Pilon骨折17例，隨訪15例，均為男性患者。左側(cè)7例，右側(cè)8例，雙側(cè)2例。根據(jù)Ruedi-Allgower [1] 分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型13例，Ⅲ型18例。致傷原因：均為煤礦井下砸傷。開放骨折3例，閉合性骨折14例，伴有其他部位骨折1例。

1.2 治療方法 開放骨折在8h內(nèi)急診清創(chuàng)骨折固定，閉合骨折在24h內(nèi)或跟骨牽引7～10天腫脹消退后行骨折固定。均將合適鎖定解剖型鎖定鋼板外置，遠(yuǎn)端視情況是否跨關(guān)節(jié)，或置于跟骨上。對骨量丟失的Ⅲ型8例，Ⅱ型1例予以自體髂骨植骨。

1.3 術(shù)后功能鍛煉 （1）鋼板內(nèi)固定患者，固定較堅強，術(shù)后1周腫脹減輕即開始不負(fù)重行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。（2）有限內(nèi)固定輔助石膏外固定患者，視骨折穩(wěn)定程度，術(shù)后面6～8周拆石膏更換踝關(guān)節(jié)夾板后不負(fù)重行踝關(guān)節(jié)功能練習(xí)。（3）有限內(nèi)固定輔助外固定架固定患者，因骨折穩(wěn)定性差，視骨折愈合情況，術(shù)后3～6個月拆除外固定架后踝關(guān)節(jié)夾板保護下不負(fù)重行踝關(guān)節(jié)功能練習(xí)。

1.4 療效評價 采用Baird [2] 等制定的踝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)，優(yōu)：96～100分，良：91～95分，可：81～90分，差：0～80分。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪12～36個月，平均25.5個月，骨折延遲愈合1例；踝關(guān)節(jié)僵硬、功能障礙1例。

3 討論

Pilon骨折：是指脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常常由垂直暴力所致，常常合并腓骨骨折和嚴(yán)重的軟組織損傷。它是由法國放射學(xué)家Destot在1911年首先提出，Pilon是法語，意思是pestle“臼”。 Pilon骨折常發(fā)生于高處墜落、車禍驟停、滑雪及絆倒摔傷等。損傷時足的位置與骨折的類型密切相關(guān)，若損傷時足處于跖屈位，壓縮暴力通常指向后方，脛骨后方形成較大的骨折塊；若損傷時足處于中立位，通常導(dǎo)致整個關(guān)節(jié)面的損傷或Y形骨折，脛骨前方與后方各形成較大的骨折塊；若損傷時足處于背屈位，脛骨前方通常形成較大的骨折塊。骨折的類型主要取決于兩種暴力：軸向壓縮暴力與旋轉(zhuǎn)剪切暴力，兩種暴力同時作用時會導(dǎo)致關(guān)節(jié)面的移位與壓縮及干骺端的粉碎性骨折，常導(dǎo)致軸向?qū)€不良。75%～80%Pilon骨折患者合并腓骨骨折，這通常是由外翻剪切暴力所致，常導(dǎo)致外側(cè)關(guān)節(jié)面的損傷與外翻畸形，開放性Pilon骨折常合并外翻畸形；若腓骨完整則表明是由內(nèi)翻剪切暴力所致，常導(dǎo)致內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面損傷和內(nèi)翻成角。

傳統(tǒng)Pilon骨折的治療原則多遵循AO原則，包括腓骨長度的恢復(fù)和解剖復(fù)位、脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、干骺端骨缺損的松質(zhì)骨植骨及脛骨支持鋼板內(nèi)固定、踝關(guān)節(jié)早期活動等方面。治療目標(biāo)可以歸納為“3P”，即保護（Preserve）骨與軟組織活力、進行（Perform）關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、提供（Provide）滿足踝關(guān)節(jié)早期活動的固定[5]。Wyresh等 [6] 卻認(rèn)為此原則不適用復(fù)雜性和開放性骨折，而提倡有限內(nèi)固定和外固定結(jié)合的治療手段，主要強調(diào)的是按軟組織損傷嚴(yán)重程度制定方案、軟組織處理、骨折復(fù)位固定分步和延期切開復(fù)位內(nèi)固定，而不是一味的切開復(fù)位內(nèi)固定。目前已逐漸形成Pilon骨折手術(shù)治療的“BO”原則，強調(diào)細(xì)致的軟組織暴露、骨折塊的有限剝離、間接復(fù)位技術(shù)、穩(wěn)定固定后的早活動和晚負(fù)重的指導(dǎo)原則，其目的是為盡可能保護骨、軟組織活力，進行關(guān)節(jié)面復(fù)位，并提供能使踝關(guān)節(jié)早期活動的固定。

鎖定加壓鋼板的特點：與外固定架相對應(yīng)，其作為內(nèi)置外固定架，是一種鋼板帶有螺紋孔，螺釘帽帶有螺紋的骨折固定裝置，依靠鋼板自身的交鎖結(jié)構(gòu)來實現(xiàn)對骨折斷端的固定。而將鋼板置于體外，避免對骨質(zhì)血運直接壓迫，釘板一體，最大限度地避免拔釘現(xiàn)象的出現(xiàn)，有利于骨折的愈合及軟組織的修復(fù)。我們利用鎖定鋼板外置，這種手術(shù)方法具有以下優(yōu)點：（1）手術(shù)操作簡單，創(chuàng)口較小，同時內(nèi)固定有限，避免過多剝離軟組織，影響骨折端血供，有利于創(chuàng)口與骨折的愈合；（2）利用外固定支架的牽開作用，軟組織、肌腱及韌帶可整復(fù)骨折塊，即韌帶整復(fù)作用；（3）術(shù)后2～4周可早期功能鍛煉踝關(guān)節(jié)，增加關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)，減少術(shù)后骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；（4）超關(guān)節(jié)功能位固定有利于關(guān)節(jié)囊與韌帶的功能重建。傳統(tǒng)加壓鋼板技術(shù)進行骨折固定是骨折端直接暴露、精確復(fù)位、通過加壓達(dá)到堅強的內(nèi)固定以期取得解剖性骨折愈合，是利用鋼板與骨之間的摩擦力來對抗骨折端的外來應(yīng)力。因軟組織剝離和血供的破壞造成了骨折端及其周圍生物環(huán)境的改變，這種醫(yī)源性的軟組織創(chuàng)傷經(jīng)常造成骨折的延遲愈合、不愈合以及感染。

總之，鎖定鋼板外置，設(shè)計理念新穎，重視圍關(guān)節(jié)的修復(fù)，操作簡單，固定穩(wěn)定，療效滿意，可盡早開始功能鍛煉，是手術(shù)治療Pilon骨折的理想選擇。

參考文獻(xiàn)

[1] Ruedi TP，Aligower M.Frature of the lower end of the tibia into ankle joint.lnjury，1969，1：92-99.

[2] BairdRAJackson ST.Fracture of distal part of the fibula with associatˉed disruption of the deltoid liga-ment，Treatment without repair kf the deltoid liga-ment.Jbone Joint Surg，1987，69A：1346-1352.

[3] Gerber CMast JWGanz R.Biological intemal fixa-tion of fractures.Arch Orthop Trauma Surg，1990，109：295-303.