章天壽

關鍵詞：名醫(yī)經驗；張杰；溫補脾陽；辨證論治

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.07.031

中圖分類號：R249.7 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2015）07-0107-02

安徽中醫(yī)藥大學張杰教授為第五批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事臨床工作40余年，學驗俱豐。張師治療疑難雜癥重視“脾陽為本”的學術思想，藥物常選用干姜、草果、砂仁、吳茱萸、桂枝、人參等溫健脾陽之品，尤喜重用干姜（15～30 g）溫而不燥，溫中兼能解表。若病在肺，則配生姜、桂枝；病在心，則配人參、桂枝；病在脾胃，則配草果、砂仁等；病在肝，配吳茱萸；若病在腎，配附子、肉桂、淫羊藿。筆者有幸?guī)煶袑W習，受益匪淺?，F(xiàn)將張師溫補脾陽經驗介紹如下。

1 溫補脾陽、化痰降氣治哮喘

哮喘辨證論治首要辨清虛實。實證者宜分清或痰或火：痰者，化痰降氣為主；火者，降心火、清肺金。虛者無外乎肺、脾、腎。方用麻黃湯、小青龍湯、射干麻黃湯等加減。張師認為，脾屬土，為萬物生長之源，既滋生了正常的生理物質，也滋生了致病的病理物質。脾陽旺盛時，有助于正常的生理物質生成，同時抑制致病的病理物質產生；脾胃一虛，則肺氣先絕。故臨證應重視脾陽的培護與兼顧，可選用四君子湯加干姜、生姜、砂仁、桂枝等，以培土生金或健脾化痰。

案例1：患者，女，53歲，2009年7月28日初診。哮喘宿疾，觸冒風寒即發(fā)，此次發(fā)作已半月，疊用激素、抗生素之類均未獲效?？滔拢捍傩貝?，痰多，痰白清稀，形寒背冷，夜不能寐，口渴，苔白膩，脈滑。此痰邪壅肺，肺失肅降。治當溫脾化痰、降氣平喘。處方：苦杏仁15 g，浙貝母15 g，桔梗12 g，橘紅15 g，姜半夏12 g，射干10 g，炙款冬花15 g，萊菔子15 g，炙麻黃12 g，干姜20 g，砂仁10 g，黨參、茯苓各20 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2009年8月5日二診：藥后痰少喘輕。守方加全瓜蔞20 g、麩炒枳殼15 g，繼服7劑。

2009年8月13日三診：哮喘已止，伴乏力神疲。前方去炙麻黃、射干、炙款冬花，加黃芪30 g、焦白術15 g、防風10 g，繼服15劑善后。

按：哮喘宿疾，病已入里，痰邪郁結，氣逆而喘，故選用射干麻黃湯中射干、炙麻黃、炙款冬花、姜半夏，加苦杏仁、桔梗、浙貝母、萊菔子宣肺平喘以治標。又痰多清稀、形寒背冷，乃脾陽不足之象，故選用四君子湯合二陳湯中黨參、茯苓、橘紅、姜半夏加干姜、砂仁溫脾化痰以治本。二診時加全瓜蔞、麩炒枳殼寬胸理氣。三診時痰消喘止，虛象已出，故轉方配用玉屏風散補益肺氣以固表。

2 溫補脾陽、理氣化瘀治慢性萎縮性胃炎

張師認為，慢性萎縮性胃炎多因脾胃素虛，毒邪乘而襲之，使脾之清陽不升、胃之濁陰不降所致，病久則胃黏膜腺體血運障礙，營養(yǎng)匱乏，使胃黏膜固有腺體萎縮，腸上皮化生及炎性反應，出現(xiàn)瘀阻胃絡之證候。并認為脾胃素虛是慢性萎縮胃炎發(fā)病與轉歸的根本內因。若脾胃正氣旺盛，則可防御驅除之；反之，毒邪為患，久致毒腐成瘍，瘀結成積。因此，張師臨證重視脾陽的修復與兼顧。常選用黃芪建中湯加陳皮、厚樸、木香、佛手、干姜等溫補脾陽，另用蒲公英、金銀花、白花蛇舌草、黃芩、黃連等清熱解毒，丹參、赤芍、當歸、三棱、莪術、三七等養(yǎng)血化瘀。

案例2：患者，男，48歲，2013年8月9日初診。胃脘疼痛6年余，屢經中西醫(yī)治療，效果不顯，近來加重?？淘\：胃脘隱隱作痛，痞滿噯氣，得溫緩解，伴面色無華，倦怠乏力，舌淡有齒痕，苔白，脈沉緩。胃鏡及活檢提示：慢性萎縮性胃炎。此中陽式微，氣滯瘀阻。治以溫補脾胃、理氣化瘀。處方：炙黃芪30 g，桂枝15 g，炒白芍20 g，炙甘草8 g，黨參15 g，炒蒼術、麩炒白術各15 g，高良姜20 g，干姜20 g，草果10 g，木香10 g，砂仁6 g，三棱10 g，三七粉（沖服）6 g，炒黃連6 g。10劑，每日1劑，水煎服。

2013年8月23日二診。藥后諸癥皆輕，時有胃脘嘈雜，舌脈同前。守方加吳茱萸3 g，繼服20劑。

2013年9月25日三診：諸恙皆輕，原方繼服20劑鞏固治療。

按：慢性萎縮性胃炎臨床大多呈現(xiàn)本虛標實、虛實夾雜的病理狀態(tài)。本案患者病程已久，畏寒、面色無華、倦怠乏力、舌淡有齒痕、苔白、脈沉緩乃脾胃氣（陽）虧虛之象；胃脘隱隱作痛、痞滿噯氣是肝氣犯胃、氣滯之象，病久必瘀，則胃黏膜固有腺體萎縮。故選用炙黃芪、桂枝、炒白芍、炙甘草、黨參、炒蒼術、麩炒白術、高良姜、干姜、草果等溫補脾陽、補益中氣，木香、砂仁疏肝理氣，三棱、三七行氣化瘀，炒黃連清熱解毒。二診時，胃脘嘈雜乃肝胃不和之象，故加吳茱萸，合炒黃連以達疏肝和胃之效。

3 溫補脾陽、化飲利水治心力衰竭

張師認為，心力衰竭（以下簡稱“心衰”）多屬于心腎陽虛證，痰飲水濕內舍于心，使心脈痹阻而然。其病位在心，但與肺、脾、肝、腎緊密相關。心氣不足，心血瘀阻，則諸臟失養(yǎng)；肺氣不宣，則呼吸困難、咳喘難臥；肝失疏泄，則見脅下癥塊、肌膚黃染；脾失健運，則腹脹納呆；腎失開闔，則尿少、浮腫。病本雖屬心腎陽虛，而“脾者土也，治中央，常以四時長四臟”（《素問·太陰陽明論篇》）?！毒霸廊珪吩疲骸捌橥僚K灌溉四旁，是以五臟中皆有脾氣，而脾胃中亦有五臟之氣，此其互為相使……故善治脾者，能調五臟，即所以治脾胃也?！睆垘熢跍匮a心腎陽氣同時，也重視脾陽的溫補與兼護，認為脾位居中焦，通連上下，心腎相交，平衡而安。若病偏心肺，常選用苓桂術甘湯加干姜、紅參、黃芪健脾益氣、溫陽化飲，若病偏肝腎，常選用真武湯加干姜、淫羊藿補益肝腎、溫陽利水。

案例3：患者，女，70歲，2010年4月26日初診。原罹冠心病，心衰。刻下：顏面下肢浮腫，心悸，氣短，動則喘甚，夜尿多，舌淡黯水滑，苔薄白，脈微代。乃心腎陽虛，水邪上泛。治宜溫補脾陽，化飲利水。方以苓桂術甘湯合真武湯加減：茯苓30 g，桂枝30g，麩炒白術15 g，炙甘草10 g，炮附片15 g，炒白芍15 g，生姜10 g，干姜15 g，紅參10 g，黃芪30 g，澤瀉15 g，淫羊藿20 g，當歸15 g。14劑，每日1劑，水煎服。

2010年5月12日復診：顏面及下肢浮腫漸消，心悸、氣短為甚，舌脈同前。守方加五味子10 g、麥冬20 g。繼服14劑。

按：本案患者顏面浮腫、心悸、氣短系心陽不足，飲邪客于心肺；下肢浮腫、夜尿，多乃腎陽虧虛，氣化無力。故選苓桂術甘湯合真武湯溫補心腎、利水化濕以治本，配用干姜、紅參、黃芪溫健脾陽、益氣強心，淫羊藿溫陽補腎，澤瀉利水祛濕，當歸養(yǎng)血活血。心、脾、腎陽氣充，水濕陰霾自散。復診時加用五味子、麥冬與紅參合用組成生脈散以益氣生津、復心氣，兼防溫燥傷津液。

4 小結

中醫(yī)認為，萬物之生由乎陽，萬物之死亦由乎陽。人之生長壯老，皆由陽氣為之主，故“陽強則壽，陽衰則夭”。陽氣主要有推動、溫煦、防御和固攝等作用。人體精、氣、血、津液的生成和運行，以及維持臟腑組織間的生理活動，都要靠陽氣。脾為后天之本，氣血生化之源，而脾運化水谷精微功能的盛衰主要在于脾陽的強弱?？v觀自然界萬物的生長，均離不開土壤與陽光，只有土壤肥沃與陽光充足，生物才能生長旺盛，反之則衰。辨證時，張師十分重視脾陽為本的思想，選藥組方也避免苦寒之品傷及脾陽。“四季脾旺不受邪”。張師認為，脾陽充盛，外邪不得入侵。若遇易感冒患者，治療常用玉屏風散合四君子湯加干姜、桂枝等化裁，補益肺氣以固表，溫補脾陽以實里。脾性屬土，為萬物生長之源，既滋生了正常的生理物質，也滋生了致病的病理物質。若脾陽旺盛則有助于正常的生理物質生成，同時抑制致病的病理物質產生。脾位居中焦，通連上下。在慢性肺病的緩解期，張師常采用培土生金法。若肝氣生發(fā)太過，常配培土抑木法；心腎不交者，則效法李東垣《醫(yī)學發(fā)明·兩腎有水火之異》三才封髓丹（天門冬、熟地黃、人參、黃柏、砂仁、甘草），根據脾陽虛損程度，伍以干姜、草果等溫通脾陽，以交通心腎。

（收稿日期：2014-07-17）

（修回日期：2015-03-17；編輯：梅智勝）