張慧 趙志付

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；趙志付；經(jīng)斷前后諸證；剛?cè)岜嬷?；心身疾?/p>

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.07.030

中圖分類號(hào)：R277.794.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2015）07-0105-02

女性經(jīng)斷前后，腎氣漸衰，天癸衰竭，陰陽(yáng)失衡而致月經(jīng)紊亂、烘熱汗出、潮熱面紅、情志異常等身心癥狀，稱為“經(jīng)斷前后諸證”，即西醫(yī)“圍絕經(jīng)期綜合征”。對(duì)中醫(yī)心身疾病治療經(jīng)驗(yàn)豐富的中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院趙志付教授認(rèn)為，經(jīng)斷前后諸證屬中醫(yī)“虛損”“臟躁”“郁證”等范疇，臨床以陰虛火旺、脾腎陽(yáng)虛、心腎不交、心膽氣虛等證常見，并運(yùn)用其獨(dú)創(chuàng)的剛?cè)岜孀C理論治療該證，療效顯著。筆者跟隨趙教授從事博士后研究工作，獲益匪淺。茲將趙師對(duì)本病的診治思想整理總結(jié)如下。

1 剛?cè)岜孀C理論

趙師在其導(dǎo)師著名中醫(yī)大家董建華教授和歐陽(yáng)琦教授學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，以《易經(jīng)》《黃帝內(nèi)經(jīng)》等相關(guān)理論為指導(dǎo)，創(chuàng)立了“中醫(yī)剛?cè)嵝纳碚摗?，認(rèn)為心身疾病的發(fā)生有內(nèi)外因之分。內(nèi)因必有心理素質(zhì)和生理素質(zhì)的虛弱所在，即正氣虛；外因有心理、社會(huì)、生物、行為等，即邪氣實(shí)。

該病發(fā)病后，首先累及肝，繼而波及心、脾、肺，日久及腎，且因人氣質(zhì)陽(yáng)剛和陰柔屬性不同，會(huì)導(dǎo)致肝疏泄不及或太過(guò)，若素體陽(yáng)剛，七情過(guò)極，出現(xiàn)疏泄太過(guò)的陽(yáng)亢陰虛的肝旺證候，稱為“剛證”；素體陰柔，七情過(guò)極，則出現(xiàn)疏泄不及，肝郁氣滯、血瘀濕困的肝郁證候，稱為“柔證”。治療上，剛證者以柔肝法抑制其疏泄；柔證者以剛法疏肝增強(qiáng)其疏泄，所謂“用辛補(bǔ)之，用酸瀉之”。

2 治療

婦人本“善懷多郁”，又在經(jīng)斷前后，恰值歲半百，事業(yè)生活矛盾突出和壓力長(zhǎng)期淤積，極易情緒波動(dòng)，致病癥更為復(fù)雜難治。又“女子嗜欲多于丈夫，感病倍于男子”，故張景岳《婦人規(guī)》謂“婦人之病不易治也……此其情之使然也”，感稱“寧治十男子，不治

基金項(xiàng)目：國(guó)家科技支撐計(jì)劃（2013BAI02B09）

通訊作者：趙志付，E-mail：benpengpeng@hotmail.com

一女子”。

趙師認(rèn)為，經(jīng)斷前后諸證屬中醫(yī)“虛損”“臟躁”“郁證”等范疇，應(yīng)以中醫(yī)剛?cè)嵝纳碚摰睦砟钫撝?。“女子以肝為先天”，?jīng)斷前后諸證發(fā)病首先傷肝，肝疏泄太過(guò)或肝疏泄不及，會(huì)使機(jī)體剛?cè)岵粷?jì)，以致氣血陰陽(yáng)失衡，剛者及心，柔及脾肺，終必及腎。故初期多為肝心同病、肝脾同病、肝肺同病，后期多為肝腎陰虛或肝脾腎陽(yáng)虛和心膽氣虛，臨床以陰虛火旺、脾腎陽(yáng)虛、心腎不交和心膽氣虛等證常見，主要癥狀以烘熱汗出、面部潮紅、心慌失眠、情緒急躁、憂郁、冷漠、多疑、善驚為主。其中，腎虧于下，不能上濟(jì)于心，陰愈虛則火愈熾，致陰愈傷，兼內(nèi)傷勞損，精氣過(guò)耗，進(jìn)而虛弱生內(nèi)熱、化虛火，致陰虛火旺，日久由陰及陽(yáng)，漸轉(zhuǎn)陽(yáng)虛，中土不得暖煦，以致脾胃陽(yáng)虛；另有心肝郁火長(zhǎng)期克伐，亦可致中陽(yáng)不足；又腎陰虧損，陰精不能上承，心火不得下降，亦致心腎不交；或素有心膽氣弱體質(zhì)，再遇驚恐悲思過(guò)激，而致心膽之氣更虛。

肝疏泄太過(guò)而致剛證者用柔肝抑制其疏泄，肝疏泄不及而致柔證者，用剛法以增強(qiáng)其疏泄。其中陰虛火旺證，治以滋陰降火，主藥用牡丹皮、知母、生地黃、山萸肉、山藥、澤瀉、茯苓等；脾腎陽(yáng)虛證，治以溫補(bǔ)脾腎，藥用附子、肉桂、山萸肉、豆蔻、炮姜、高良姜、吳茱萸、小茴香等溫補(bǔ)脾腎，或加用茯苓、白術(shù)、砂仁健脾化濕；心腎不交證，治以滋陰益腎、清心安神，藥用酸棗仁、柏子仁、丹參、五味子、生地黃；心膽氣虛證，治以益氣鎮(zhèn)驚、安神定志，藥用丹參、龍齒、石菖蒲、遠(yuǎn)志、茯神、酸棗仁及交通陰陽(yáng)之藥如合歡皮、首烏藤、百合等。另外，方中常配豆蔻、砂仁理胸中之氣，雞內(nèi)金、焦三仙以消食健胃。

趙老師在治病用藥同時(shí)，還提倡“先治其心，后治其身”，教人愛世、以德修身，“進(jìn)不能愛人知人，退不能愛身知己”者不可取，主張修身潔行，懲惡揚(yáng)善，愛人愛世，如此便會(huì)愉悅、舒坦、充實(shí)、寧?kù)o，厚德載福，加上良好的生活習(xí)慣，自會(huì)身心康健。

3 典型病例

案例1：患者，女，52歲，2013年11月初診?；颊唛L(zhǎng)期精神壓抑，1年前又因家事出現(xiàn)心煩、失眠?？淘\：面紅如妝，語(yǔ)急調(diào)高，性急易怒，時(shí)常心煩、入睡困難，伴頭暈、目干，納差，腹脹，疲乏無(wú)力，二便常，已停經(jīng)半年，舌紅，苔薄黃，脈弦。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征。中醫(yī)診斷：不寐（證屬心肝陰虛，剛證）。治宜滋陰柔肝活血，輔以積極心理疏導(dǎo)。方藥（免煎顆粒）：白芍20 g，丹參30 g，炒酸棗仁50 g，柏子仁50 g，百合30 g，首烏藤30 g，石決明30 g，珍珠母30 g，焦梔子10 g，牡丹皮12 g，麩炒白術(shù)30 g，茯苓30 g，萊菔子30 g，肉桂3 g，炙甘草6 g。7劑，每日1劑，分4次，餐后及睡前沖服。上方加減共服4周，患者精神、睡眠好轉(zhuǎn)，每晚能睡6 h左右，面紅減輕，不再煩躁，期間在特需門診行心理疏導(dǎo)3次。

按：患者時(shí)過(guò)“七七”，陰血虧虛，經(jīng)血不再下瀉，下既不通，勢(shì)必上逆，上擾于心，使心火不降、陰火上炎，致面紅如妝、心煩、易怒、不寐；肝為風(fēng)木，主疏泄、藏血，虛則肝陰虧虛，頭目失養(yǎng)，又克伐中土，致頭暈、目干、納差、腹脹、舌紅、苔薄黃、脈弦。辨為心肝陰虛，治以滋陰柔肝活血。方以白芍、丹參、炒酸棗仁、柏子仁、百合、首烏藤等養(yǎng)肝安神，以梔子、牡丹皮主上焦之熱，涼肝清熱、瀉火除煩；珍珠母、石決明重鎮(zhèn)降逆、平肝潛陽(yáng)；又加茯苓、麩炒白術(shù)、萊菔子建中消食、理氣化痰，茯苓又兼寧心安神；佐以肉桂，以防諸藥寒涼傷正。同時(shí)對(duì)患者輔以心理疏導(dǎo)，以增療效。

案例2：患者，女，51歲，2013年10月初診。心悸2年，近日生氣后加重?？淘\：心悸，情緒低落，少寐多夢(mèng)，食少納呆，畏寒喜暖，月經(jīng)周期紊亂、量少色淡，近3個(gè)月未行經(jīng)，神疲健忘，噯氣，腹脹便溏，舌淡，苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征。中醫(yī)診斷：心悸（證屬肝郁氣滯、脾腎兩虛，柔證），治宜疏肝解郁、溫補(bǔ)脾腎，輔以認(rèn)知行為治療。方藥（免煎顆粒）：柴胡12 g，白芍10 g，麩炒白術(shù)10 g，枳殼12 g，香附10 g，青皮12 g，石菖蒲12 g，炒酸棗仁50 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，肉桂3 g，山萸肉10 g。7劑，每日1劑，分4次，餐后及睡前沖服。服藥1個(gè)月后，心悸、睡眠明顯改善，食量增加。守方加減續(xù)服1個(gè)月，癥狀基本消失，期間在特需門診行認(rèn)知行為治療3次。

按：本案患者已過(guò)“七七”，月經(jīng)周期紊亂，處經(jīng)斷前后，腎氣漸衰，腎虛水不涵木，又逢七情過(guò)激，肝郁氣滯，上擾心陽(yáng)，以致心悸、少寐多夢(mèng)、情緒低落、神疲健忘、脈弦細(xì)，中克脾土，以致食少納呆、噯氣、腹脹，繼而脾腎皆虛，見舌淡、苔白、畏寒喜暖、便溏。辨為肝郁氣滯，脾腎兩虛，治以疏肝解郁、溫補(bǔ)脾腎。方中柴胡、白芍、枳殼、香附、青皮、石菖蒲疏肝解郁理氣，炒酸棗仁、龍骨、牡蠣養(yǎng)心安神，肉桂、山萸肉溫補(bǔ)脾腎。同時(shí)對(duì)患者情緒的外在表現(xiàn)，輔以行為認(rèn)知療法，使療效更為顯著。

4 討論

婦女經(jīng)斷前后，即由壯年的育齡期步入生殖功能衰退的老年期，此期腎氣失充、腎精不足，極易產(chǎn)生各種病證，謂之經(jīng)斷前后諸證。“女子以為肝為用”，趙師認(rèn)為該病發(fā)生與肝疏泄太過(guò)和不及有關(guān)，故提出以剛?cè)岜嬷?，即肝疏泄太過(guò)而致剛證者用柔肝抑制其疏泄，肝疏泄不及而致柔證者用剛法以疏增強(qiáng)其疏泄。方藥選擇上，柔肝首選白芍，疏肝首選柴胡。肝氣上逆，用旋覆花、代赭石；肝火旺，用梔子、牡丹皮、黃芩、淡竹葉、蓮子等清心安神；熱擾心神用丹參、柏子仁、酸棗仁、首烏藤、百合等寧心安神或煅磁石、代赭石、珍珠母、龍骨、牡蠣以重鎮(zhèn)安神；肝氣郁滯用柴胡、枳殼、青皮、陳皮以疏肝理氣；溫中散寒用炮姜、小茴香、豆蔻、高良姜以助脾陽(yáng)；并佐以菊花、桑葉、薄荷清辛升散、通透陽(yáng)氣，萊菔子通暢上下氣機(jī)以排濁，牛膝引熱下行，少佐砂仁、雞內(nèi)金助脾運(yùn)化，以防礦物藥重鎮(zhèn)傷胃。趙師用藥純和，無(wú)一峻品。

又因本病屬心身疾病范疇，故輔以行為養(yǎng)生，告知“心神宜恬靜，而無(wú)躁擾；飲食宜適中，而無(wú)過(guò)傷，毋勞怒以耗氣”以存真陰，將心身同治的治則貫穿于用藥和健康指導(dǎo)始終，使療效更為穩(wěn)固。

（收稿日期：2014-02-25；編輯：梅智勝）