賈美德　宗惠

居民醫(yī)療保障制度是提高國民健康水平重要手段和組成部分，建立健全覆蓋面廣、體系完善、便捷高效、醫(yī)療服務(wù)利用率高的居民醫(yī)療保障制度是我國政府長期以來的目標。經(jīng)過長期的發(fā)展改革和大力的財政投入，由新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險三項制度組成的國民醫(yī)療保障制度對我國全體居民實現(xiàn)基本覆蓋。“三制并存、相互獨立”的基本現(xiàn)狀城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化要求，妨礙醫(yī)療保障制度公平性。三制分立的弊端要求我國必須改革居民基本醫(yī)療保障制度，實現(xiàn)居民醫(yī)療保障一體化。本文將以宿州市蕭縣為例，通過分析比較各地區(qū)特色先行醫(yī)保改革模式，分析統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化改革，并提出針對性政策建議。

統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化必要性

人民公平享有生命健康僅是我國憲法基本要求，也是政府公共職能必要組成部分；居民基本醫(yī)療保障中心在于使民眾公平享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建立覆蓋全體國民的居民醫(yī)療保障制度體系也是提升國民健康水平的必要手段。隨著現(xiàn)行“三制分立”體系的弊端充分暴露并日益突出，為保障居民基本健康權(quán)利、確?；踞t(yī)療保障體系公平性、實現(xiàn)政府公共職能全面建設(shè)小康社會、提升國民健康水平，三制統(tǒng)籌發(fā)展勢在必行。

當(dāng)前“三制分立”體系的弊端：當(dāng)前我國醫(yī)療保障制度基本格局是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險共同組成的“三元分立”基本醫(yī)療保障體系。三個制度之間，由于保障對象不同、籌資方式不同、管理方和經(jīng)辦主體不同、運行體系和運行平臺不同五大因素，造成三三項制度間醫(yī)療保障水平差異巨大；獨立運行分貝占用行政及信息平臺，造成行政部門工作量大信息平臺系統(tǒng)維護成本高，制度運行效率偏低；“三元分立”，制度間存在監(jiān)管“灰色地帶”，監(jiān)管難度大?！爸貜?fù)參?！爆F(xiàn)象在城鄉(xiāng)結(jié)合部出現(xiàn)頻繁；醫(yī)療服務(wù)提供方群體多且雜亂，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)管由其困難；政府財政壓力增大，不利于基本醫(yī)療保障制度可持續(xù)性，阻礙醫(yī)療服務(wù)運行效率且醫(yī)療服務(wù)分布失衡。

實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化發(fā)展趨勢和先進經(jīng)驗?zāi)Ｊ?。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化主要依據(jù)各地經(jīng)濟發(fā)展特點和城市化水平沿“分階段、有步驟、異化趨同”路線發(fā)展。前期工作重點是擴大醫(yī)療保障覆蓋面，保證基本實現(xiàn)全民醫(yī)保、保障醫(yī)療保障服務(wù)、提高各群體醫(yī)療保障水平；中期工作重心是實現(xiàn)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療統(tǒng)籌發(fā)展，統(tǒng)一管理運行機構(gòu)、整合信息資源平臺、統(tǒng)一經(jīng)辦組織體系監(jiān)管，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化；后期階段實現(xiàn)統(tǒng)籌三制發(fā)展，完全實現(xiàn)“三元整合”居民基本醫(yī)療保障一體化、公平化、高效化，根本上提高醫(yī)療服務(wù)保障水平和國平健康水平。

各地統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障發(fā)展實踐經(jīng)驗和典型模式。在各地在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化實踐中，各地區(qū)根據(jù)不同條件，出現(xiàn)四種代表性模式：以政府財政主導(dǎo)，以行政法規(guī)確立城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化的“神木模式”。以戶籍內(nèi)所有參保人為保障對象，財政資金負擔(dān)絕大部分醫(yī)療保障資金，參保人負擔(dān)少量費用。報銷比例高、居民負擔(dān)小、資金來源穩(wěn)定，最大化實現(xiàn)居民醫(yī)療保險的保障功能。但是對地方財政壓力巨大，居民大病實際報銷比例不高，抗風(fēng)險能力弱。這種模式適合區(qū)域經(jīng)濟條件較好、居民收入差距較小地方財政收入水平高的地區(qū)；

以“大刀跨越”為特點的高度一體化模式。這類模式以浙江嘉興地區(qū)為典型：不設(shè)等級，統(tǒng)一繳費和補償標準；個人繳費水平高、政府補助水平高、醫(yī)療保障水平高，充分利用現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源統(tǒng)一管理。但是要求對地方經(jīng)濟發(fā)展水平和城市化水平高，居民支付能力強居民收入差距較小；

突出引入市場化運作，“一次投保，二次分保”的“湛江模式”。居民以兩個檔次繳費參保并享受相應(yīng)補償標準，在此基礎(chǔ)上政府向商業(yè)保險公司二次投保，用于負擔(dān)參保人重大疾病時提供相應(yīng)經(jīng)濟補償。這類模式下對地方財政壓力和居民投保壓力均較小，但醫(yī)療保障水平和抗風(fēng)險水平均較高，但對政府前期醫(yī)?；鹗褂妙A(yù)算及大病風(fēng)險概率評估能力要求較高，居民繳費率受市場化影響明顯。此類模式適用于地方財政能力和居民支付能力較弱但商業(yè)資本市場較健全的地區(qū)；

以多檔投保、對等保障為特點的“重慶模式”?！爸貞c模式”以新型農(nóng)村合作醫(yī)療為基礎(chǔ)整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療，設(shè)置多重繳費標準及補償模式，充分考慮當(dāng)?shù)鼐用竦氖杖氩罹?、參保意愿和醫(yī)保要求，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化。但居民易選擇低繳費低保障水平的醫(yī)療保險，各檔位間醫(yī)療保險基金收支平衡難以控制。這種模式適用于地方財政壓力大、居民收入差距較大的地區(qū)；

蕭縣地區(qū)統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度條件

蕭縣安徽省宿州市蕭縣地處淮北平原地區(qū)，城市經(jīng)濟結(jié)構(gòu)仍以農(nóng)業(yè)為主，工業(yè)基礎(chǔ)薄弱。經(jīng)濟發(fā)展水平較低，城市化水平較低，財政收入和居民收入水平較低，屬典型中部農(nóng)業(yè)型經(jīng)濟特點。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險醫(yī)保資金由企業(yè)、職工個人、政府共同負擔(dān)，保障對象為企業(yè)職工參保人員，資金充足覆蓋面小，保障水平最高；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險起步較晚，主要保障對象為城鎮(zhèn)戶口自由從業(yè)者或外來務(wù)工人員等，參保人與政府財政補貼共同負擔(dān)醫(yī)保資金，覆蓋面較廣、保障水平中等；新型農(nóng)村合作醫(yī)療起步晚，主要保障對象為農(nóng)村戶口居民。參保人與政府財政補貼共同負擔(dān)醫(yī)保資金，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)缺乏且層次低下，覆蓋面廣而保障水平低。

由于蕭縣地方財政較大無法提供強力醫(yī)保資金支持，當(dāng)前屬于典型統(tǒng)籌發(fā)展中期階段，工作任務(wù)主要為提高基本醫(yī)療保險醫(yī)療制度覆蓋面，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平和保障水平。因此蕭縣統(tǒng)籌發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險在籌資模式、保障對象、保障水平的共性，使二者統(tǒng)籌發(fā)展較為簡單。統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作應(yīng)借鑒臨近市縣如宿州埇橋區(qū)及淮北市濉溪縣地區(qū)，改革工作應(yīng)將重點置于統(tǒng)籌發(fā)展新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療。

蕭縣地區(qū)統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的政策性建議

蕭縣地區(qū)統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)醫(yī)療保險應(yīng)結(jié)合地區(qū)經(jīng)濟特點，參考“重慶模式”和“湛江模式”，從發(fā)展經(jīng)濟治本、財政籌資方面、整合優(yōu)化管理方面、發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療方面、優(yōu)化補償政策方面、配套措施六個方面改革，實現(xiàn)科學(xué)統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度，切實降低居民醫(yī)療衛(wèi)生負擔(dān)、提高國民健康水平。

大力發(fā)展本地經(jīng)濟，科學(xué)促進城市化水平，提高居民和政府收入水平，縮小收入差距。地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平和城鎮(zhèn)化水平是影響醫(yī)療保障制度和國民健康水平?jīng)Q定性因素，財政收入和居民收入是居民醫(yī)療保障制度基本保障，政府部門管理水平和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)水平是影響醫(yī)療保障制度效用的直接因素，因此大力發(fā)展經(jīng)濟科學(xué)推進城市化發(fā)展是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的根本方法和必要條件；

籌資政策方面：加大財政支持力度；實行多元化籌資；實現(xiàn)社?；鸨Ｖ翟鲋?，緩解財政壓力。政府主辦公益年會等活動積極發(fā)動社會捐款及企業(yè)捐款；對大額捐款企業(yè)實施一定優(yōu)惠政策優(yōu)化經(jīng)營環(huán)境提升企業(yè)盈利能力和社會資助積極性；公共場合以及部分公共設(shè)施設(shè)置適量廣告設(shè)施促進廣告營收。另一方面與銀行等金融機構(gòu)合作，按季度或月份支取讓保基金，剩余部分定制或選擇購買保本保息類風(fēng)險低但受益相對較高的理財產(chǎn)品實現(xiàn)社?；鸨Ｖ翟鲋?，緩解財政壓力；

整合管理機構(gòu)方面：以新型農(nóng)村合作醫(yī)療為基礎(chǔ)整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療，合理分工、權(quán)責(zé)統(tǒng)一。統(tǒng)一管理醫(yī)?；稹⒔?jīng)辦機構(gòu)。參保對象等管理活動，衛(wèi)生部門負責(zé)各環(huán)節(jié)監(jiān)督工作以及醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方、部分藥品的統(tǒng)一管理；

優(yōu)化補償政策方面：醫(yī)療保障制度改革內(nèi)容，設(shè)置多重繳費標準及補償模式，充分考慮當(dāng)?shù)鼐用竦氖杖氩罹?、參保意愿和醫(yī)保要求，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化，滿足多元化需求，確?；踞t(yī)療保障覆蓋率；

大力扶持發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，規(guī)范農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為；擴大農(nóng)村地區(qū)社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)以及村鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)數(shù)量和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。避免“窮幫富”現(xiàn)象，緩解城市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)壓力；

其他配套措施：建立監(jiān)督辦公室單獨負責(zé)監(jiān)督三方責(zé)任主體各類行為；資金運行、管理規(guī)范、報銷規(guī)范完全公開，接受并鼓勵社會監(jiān)督定期發(fā)布工作報告公布資金使用情況、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)運營、醫(yī)療制度運行情況，陽光運行、公共監(jiān)管等。