費(fèi) 娜 劉 勇

(江南大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 無(wú)錫 214062)

頸動(dòng)脈粥樣硬化是短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的重要危險(xiǎn)因子〔1，2〕。脂質(zhì)代謝紊亂是動(dòng)脈粥樣硬化形成的一個(gè)重要機(jī)制。本研究旨在探討頸動(dòng)脈粥樣硬化、血清脂蛋白(LP)(a)、載脂蛋白(Apo)B/ApoA1水平與TIA的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年1月至2009年12月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的102例TIA患者為觀察組，其中男65例，女37例，年齡48～80〔平均(66.9±8.7)〕歲。診斷符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的TIA標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，選取同期健康體檢者58例為對(duì)照組，男37例，女21例，年齡47～80〔平均(65.0±6.9)〕歲。均排除以下疾病:嚴(yán)重心、肺疾病和肝、腎功能不全及其他腦部器質(zhì)性病變、全身感染性疾病感染、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、閉塞性周?chē)懿〖把合到y(tǒng)疾病。

1.2 頸動(dòng)脈超聲檢查 采用西門(mén)子公司生產(chǎn)的AcusonX300型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5 MHz。取仰臥位，偏向檢查的對(duì)側(cè)，充分暴露檢查側(cè)的頸部，探頭置于胸鎖乳突肌前緣或后緣。從頸總動(dòng)脈(CCA)起始處開(kāi)始至頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)入顱顯示不清為止，分別縱向(前后位、左右側(cè)位、后前位)和橫斷面超聲掃描顯示頸動(dòng)脈，檢測(cè)CCA遠(yuǎn)端、ICA起始部和CCA分叉處(BIF)觀察血管解剖形態(tài)、內(nèi)膜情況、有無(wú)斑塊、斑塊回聲性質(zhì)及大小、管腔是否狹窄及狹窄程度，測(cè)定頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度(IMT)，測(cè)定方法:距CCA膨大1 cm處，縱切動(dòng)脈斷面上超聲測(cè)定CCA后壁兩條平行亮線之間的距離。

1.3 采樣 于清晨空腹抽取肘靜脈血5 ml，采用羅氏P800全自動(dòng)生化儀及配套試劑檢測(cè)Lp(a)、ApoB、ApoA1水平。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn) 參考2004年《中國(guó)高血壓防治指南》，以IMT＞0.11 cm為頸動(dòng)脈粥樣斑塊形成(局部增厚隆起向管腔內(nèi)突出，但未造成管腔狹窄)，管腔狹窄采用北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)(NASCET)標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。最大斑塊位置的狹窄率:(1-頸內(nèi)動(dòng)脈最窄處血流寬度/狹窄病變遠(yuǎn)端正常頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)徑)×100%。①輕度狹窄，動(dòng)脈內(nèi)徑縮?。?0%;②中度狹窄，動(dòng)脈內(nèi)徑縮小30% ～69%;③重度狹窄，動(dòng)脈內(nèi)徑縮小70% ～99%;④完全閉塞。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 頸動(dòng)脈粥樣硬化與TIA的關(guān)系 觀察組檢出動(dòng)脈粥樣硬化斑塊67例(65.7%)，對(duì)照組13例(22.4%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。觀察組中不穩(wěn)定斑塊21例，對(duì)照組2例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。觀察組中檢出頸動(dòng)脈狹窄35例，其中23例為輕度狹窄，9例為中度狹窄，3例為重度狹窄;對(duì)照組中2例頸動(dòng)脈狹窄為輕度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。觀察組與對(duì)照組頸動(dòng)脈IMT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔(0.97±0.29)vs(0.62±0.026)mm〕(P＜0.05)。

2.2 Lp(a)、ApoB/ApoA1水平與TIA的關(guān)系 觀察組Lp(a)、ApoB/ApoA1水平與對(duì)照組差異顯著(P＜0.05)。見(jiàn)表1。斑塊組與無(wú)斑塊組Lp(a)、ApoB/ApoA1差異顯著(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組LP(a)、ApoB/ApoA1比較(x±s)

3 討論

TIA是公認(rèn)的缺血性腦卒中最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，近期頻繁發(fā)作的TIA是腦梗死的特級(jí)警報(bào)。據(jù)報(bào)道，發(fā)生TIA后90 d內(nèi)腦卒中發(fā)生率為4.0% ～7.3%，后者有半數(shù)發(fā)生在TIA之后的48 h〔2〕。對(duì)于TIA的病因，目前主要為微栓子學(xué)說(shuō)和腦血管痙攣學(xué)說(shuō);二者均涉及頸動(dòng)脈粥樣硬化?？梢哉f(shuō)，頸動(dòng)脈粥樣硬化與TIA密切相關(guān)，是TIA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是TIA危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)的重要指標(biāo)〔3，4〕，頸動(dòng)脈粥樣硬化引起TIA發(fā)生機(jī)制為:①斑塊脫落形成微栓子造成顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞;②斑塊引起動(dòng)脈狹窄，造成狹窄遠(yuǎn)端腦血流低灌注狀態(tài)。斑塊的不穩(wěn)定性是引起TIA等嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)缺血損害的危險(xiǎn)因素〔5〕。不穩(wěn)定斑塊具有較薄的纖維帽，富含脂質(zhì)，不能夠抵抗血流的壓力及剪切力，易脫落而使微小栓子進(jìn)入血流，引起TIA。因而不穩(wěn)定斑塊是缺血性腦卒中的重要危險(xiǎn)因素。正常動(dòng)脈內(nèi)膜層厚約0.1～0.5 mm，當(dāng)動(dòng)脈硬化出現(xiàn)時(shí)，少量脂肪沉積于內(nèi)膜下形成脂肪線，使內(nèi)膜增厚。IMT的增加是動(dòng)脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)IMT的改變?cè)缬诎邏K的發(fā)生?？梢?jiàn)，IMT是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素〔6〕，可作為動(dòng)脈粥樣硬化研究和治療試驗(yàn)的變量〔7〕。本研究結(jié)果提示TIA患者中頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生率、頸動(dòng)脈的狹窄、IMT增厚高于同齡的一般人群，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及其導(dǎo)致的頸動(dòng)脈狹窄是TIA的重要危險(xiǎn)因素。故及早發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行干預(yù)，對(duì)TIA的防治至關(guān)重要。

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為脂類(lèi)代謝紊亂與頸動(dòng)脈粥樣硬化和TIA關(guān)系密切。血脂異常影響血液流變及微循環(huán)，是血液流變學(xué)異常、微循環(huán)障礙的主要原因之一，血脂的高低與病情的輕重呈明顯正相關(guān)〔8〕。血清LP(a)是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中主要脂質(zhì)成分，被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)志，是發(fā)生缺血性腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔9〕，其對(duì)腦血管病危險(xiǎn)性的判別意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)血清其他脂蛋白〔10〕。LP(a)是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白〔11〕，炎癥或組織損傷時(shí)的非特異性標(biāo)記物，常時(shí)含量極微，但在有組織損傷情況下可升高，所以可作為獨(dú)特的炎性標(biāo)記物來(lái)檢測(cè)。本研究提示血清Lp(a)水平升高可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展。

研究表明，ApoA1、ApoB的測(cè)定對(duì)于評(píng)估血管危險(xiǎn)度時(shí)比單純測(cè)定高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)、總膽固醇更有價(jià)值〔12〕。ApoA1與頸動(dòng)脈硬化存在強(qiáng)烈的負(fù)相關(guān)，其主要在肝臟及腸道中合成，是高密度脂蛋白的主要載脂蛋白成分，約占60%～70%，載脂蛋白A1是卵磷脂-膽固醇?；D(zhuǎn)移酶激活劑，有清除游離膽固醇、防止周?chē)M織脂質(zhì)沉積的功能，參與膽固醇從外周到肝臟的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程，對(duì)動(dòng)脈起保護(hù)作用。研究〔13〕表明HDL-C正常而ApoA1缺乏也可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病，故ApoA1降低可稱(chēng)為頸動(dòng)脈硬化的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ApoB是低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白的主要載脂蛋白成分，對(duì)調(diào)節(jié)周?chē)M織中的膽固醇代謝起重要作用，其還有刺激動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增殖并進(jìn)入內(nèi)膜下層的作用，被認(rèn)為最具有致動(dòng)脈粥樣硬化的作用。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，血清ApoB/ApoA1比值升高可能是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的重要因素〔14〕。本研究表明ApoB/ApoA1與Lp(a)一樣，與動(dòng)脈粥樣硬化的形成和TIA發(fā)生密切相關(guān)。

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