李則林 吳 英 (浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院特檢科心電圖室，浙江 杭州 30003)

急性心肌梗死(AMI)后的部分老年患者會(huì)出現(xiàn)室性心律失常(VA)的現(xiàn)象，特別是惡性的VA往往是引發(fā)AMI老年患者猝死的重要因素〔1〕。心室晚電位、碎裂QRS波(fQRS)等是目前全球研究AMI患者心電圖的熱點(diǎn)之一〔2〕。不管是心室晚電位還是碎裂QRS波均是造成QRS波群時(shí)限增寬的重要因素，本研究旨在探討老年AMI患者VA的發(fā)生率、心室晚電位及碎裂QRS波與QRS時(shí)限增寬的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年7月至2014年3月AMI老年患者114例，QRS波群時(shí)限具體測量方法:每個(gè)導(dǎo)聯(lián)均測量QRS波群起點(diǎn)與終點(diǎn)之間的距離，12導(dǎo)聯(lián)中有時(shí)限不一時(shí)，以最寬的QRS波群為準(zhǔn)。QRS時(shí)限分組標(biāo)準(zhǔn):QRS時(shí)限 ＞160 ms，120～160 ms，＜120 ms，分為A組36例，B組45例，C組33例。3組基線資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見表1。排除電解質(zhì)紊亂、藥物影響、預(yù)激綜合征、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病及心肌病患者，剔除心電圖是起搏心電圖、預(yù)激綜合征、心室肥厚、束支傳導(dǎo)阻滯者。均為首次發(fā)生AMI。在AMI發(fā)生后的6 h～3 d內(nèi)采集心電圖。

表1 3組基線資料的比較(±s)

表1 3組基線資料的比較(±s)

A組(n=36)B組(n=33)F/χ2 值 P值C組(n=45)20/16 25/20 18/15 2.476 0.23年齡(歲) 65.8±5.6 66.4±10.6 66.2±7.4 0.433 0.65體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)21.5±1.9 21.3±3.0 21.2±2.2 1.180 0.47高血壓(n) 19 24 17 3.980 0.16糖尿病(n)男/女(n)8 10 6 2.334 0.33

1.2 常規(guī)心電圖 在安靜的環(huán)境中，患者取平臥狀休息5 min，采用由日本光電公司生產(chǎn)的十二導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)，描記心電圖時(shí)選擇12導(dǎo)聯(lián)，觀察QRS時(shí)限的分布狀況。

1.3 動(dòng)態(tài)心電圖 VA的指標(biāo):參照室性期前的收縮LOWN分級(jí)分成0(未發(fā)生室性期前收縮的現(xiàn)象)、Ⅰ(單個(gè)、偶發(fā)出現(xiàn)低于30個(gè)/h的室性期前收縮)、Ⅱ(單個(gè)或頻發(fā)出現(xiàn)不低于30個(gè)/h或720次/24 h的室性期前收縮)、Ⅲ(多形性、多源室性期前收縮)、ⅣA(室性期前收縮連發(fā)成對(duì))和ⅣB(連續(xù)超過3個(gè)室性期前收縮)、Ⅴ(Ron T現(xiàn)象)。心率變異性(HRV)的指標(biāo):參照HRV時(shí)域法的指標(biāo):三角指數(shù);超過50 ms百分比(pNN50)的相鄰正常R-R間期差值;相鄰正常R-R間期差值的均方根(RMSSD);連續(xù)5 min 24 h正常R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN);24 h正常R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行單因素方差分析和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組 LOWN分級(jí)指標(biāo)比較 3組Ⅲ級(jí)(χ2=7.903，P=0.019)、ⅣB(χ2=8.962，P=0.011)級(jí) VA 發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且均為A組發(fā)生率最高，C組最低。見表2。

表2 3組LOWN分級(jí)指標(biāo)比較(n)

2.2 3組HRV指標(biāo)比較 3組 SDNN、SDANN、RMSSD、pNN50(%)和三角指數(shù)均有顯著差異(P＜0.01)，且均為A組最低，C組最高。見表3。

表3 3組HRV指標(biāo)比較(±s)

表3 3組HRV指標(biāo)比較(±s)

A組(n=36)B組(n=45)C組(n=33)F值 P值73.2±26.5 98.7±44.3 139.5±80.4 6.735 ＜0.01 SDANN(ms)60.6±29.5 70.4±24.5 90.8±32.6 8.876 ＜0.01 RMSSD(ms)39.3±25.4 40.2±28.3 61.9±40.3 5.523 ＜0.01 pNN50(%) 4.7±3.2 6.7±5.2 14.8±11.0 8.094 ＜0.01三角指數(shù)SDNN(ms)16.8±8.6 20.1±8.1 25.9±7.9 7.992 ＜0.01

3 討論

QRS時(shí)限增寬的常見原因有室內(nèi)傳導(dǎo)出現(xiàn)異常，心室肥厚，存在 fQRS波，心室晚電位陽性，預(yù)激癥候群，血鉀超過8 mmol/L等〔3〕。其中出現(xiàn)fQRS波與心室晚電位陽性是引起VA的最常見高危因素。AMI老年患者容易伴發(fā)心律失常，尤其是VA的發(fā)生率極高〔4〕。QRS時(shí)限增寬最常見的發(fā)病機(jī)制是心室內(nèi)不正常的傳導(dǎo)導(dǎo)致激動(dòng)不能沿心室內(nèi)特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)正常傳遞，引起QRS波除極時(shí)限增寬〔5〕。電生理研究顯示，fQRS能體現(xiàn)心室碎裂電位，說明患者有導(dǎo)致心律失常事件發(fā)生的病理基礎(chǔ)存在。研究證實(shí)冠心病有fQRS波的患者更加容易發(fā)生心律失常的事件〔6〕。

本研究結(jié)果提示QRS波群時(shí)限增寬與室性心動(dòng)過速及成對(duì)、多形性、多源室性期前收縮等的惡性心律失?，F(xiàn)象有關(guān)，說明老年AMI患者的心電圖中QRS波群時(shí)限＞160 ms或120～160 ms的患者與出現(xiàn)的VA時(shí)間可能相關(guān)〔7〕，尤其是惡性的VA，有助于對(duì)發(fā)生惡性心律失?，F(xiàn)象的預(yù)測，能作為老年患者發(fā)生AMI后出現(xiàn)VA現(xiàn)象的一個(gè)預(yù)警指標(biāo)。在Ⅴ級(jí)的VA方面，3組指標(biāo)的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮與受限的樣本例數(shù)有關(guān)〔8〕。

目前HRV是對(duì)心臟的自主神經(jīng)活動(dòng)進(jìn)行評(píng)估的可靠指標(biāo)之一，HRV的下降已被公認(rèn)為是獨(dú)立預(yù)測AMI后死亡及惡性心律失常的一項(xiàng)強(qiáng)有力的指標(biāo)。本研究結(jié)果說明QRS時(shí)限＞120 ms者，尤其QRS時(shí)限＞160 ms者與AMI患者的HRV可能相關(guān)，參照HRV下降的程度判斷AMI患者的危險(xiǎn)水平，在評(píng)估AMI預(yù)后上有著非常重要的臨床價(jià)值〔9〕。

1 Ahn MS，Kim JB，Yoo BS，et al.Fragmented QRS complexes are not hallmarks of myocardial injury as detected by cardiac magnetic resonance imaging in patients with acute myocardial infarction〔J〕.Int J Cardiol，2013;168(3):2008-13.

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3 Balta S，Demirkol S，Kucuk U，et al.Fragmented QRS in patients with acute myocardial infarction〔J〕.Heart Lung，2013;42(6):448.

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7 Toledano K，Rozin AP.Early repolarization:innocent or dangerous〔J〕?Am J Med Sci，2013;346(3):226-32.

8 Ilkay E，Kacmaz F，Maden O，et al.A new electrocardiographic marker of myocardial reperfusion in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous intervention:the value of QRSduration〔J〕.Euro Interv，2012;7(12):1406-12.

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