楊 洪 徐文舉 郭 蕾

(南陽市南石醫(yī)院燒傷科，河南 南陽 473065)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)常伴隨著嚴(yán)重的低氧血癥、雙側(cè)肺透光度減低〔1〕，其特點(diǎn)是肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞通透性增加、含氣肺組織的減少，并伴有生理功能的紊亂〔2〕。機(jī)械通氣是目前用于治療ARDS有重要方法，可以改善通氣、維持氧氣的供給〔3〕。但是，許多證據(jù)均表明使用機(jī)械通氣對(duì)ARDS的潛在損傷，從而加重肺損傷，影響氣體交換〔4〕。肺復(fù)張(RM)通過間歇性增加氣道壓力、增加肺容積，促使塌陷肺泡復(fù)張，減少肺損傷以及改善氧合〔5〕。采用適當(dāng)呼氣末正壓(PEEP)通氣，可增加肺容積、改善氧合、減小肺內(nèi)分流、減輕肺水腫，從而改善肺損傷〔6〕。本研究擬通過對(duì)嚴(yán)重?zé)齻l(fā)ARDS患者采用肺保護(hù)性通氣聯(lián)合RM策略，研究聯(lián)合治療對(duì)患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)指標(biāo)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 主要研究器材 中心靜脈雙腔導(dǎo)管(箭牌公司，美國);股動(dòng)脈穿刺導(dǎo)管(箭牌公司，美國);Rephael Silver型呼吸機(jī)(Hamilton公司，瑞士);MP50型心電及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測儀(飛利浦公司，荷蘭);脈搏輪廓心排血量監(jiān)測動(dòng)脈導(dǎo)管(Pulsion公司，德國);ABL800型全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x(Radiometer公司，丹麥)。

1.2 研究對(duì)象 選擇2011年1月至2014年12月在我院收治的嚴(yán)重?zé)齻l(fā)ARDS患者60例，其中男38例，女22例，年齡26～63〔平均(37.2±8.9)〕歲;其中，火焰燒傷53例，高壓電擊3例，化學(xué)燒傷4例;其中19例患者被診斷為重度吸入性肺損傷。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18～65歲，燒傷總面積30%體表面積(TBSA);排除既往有心、肺、肝、腦、腎等疾病的患者，腫瘤患者和妊娠婦女。ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕，①發(fā)病1 w以內(nèi)，有已知的呼吸系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)或新/加重的呼吸系統(tǒng)癥狀;②雙側(cè)肺透光度減弱，不能完全用肺內(nèi)液體漏出，大葉/肺不張，或結(jié)節(jié)病變解釋;③呼吸衰竭不能完全用心衰或液體輸入過多解釋的，在沒有危險(xiǎn)因素存在的情況下，需要做客觀的檢查以除外由于靜水壓增高所致的肺水腫。

1.3 治療方法 采用肺保護(hù)性通氣策略對(duì)ARDS患者進(jìn)行機(jī)械通氣治療，通氣頻率16次/min，吸入氧氣分率(FiO2)0.6，壓力支持15 cmH2O。依據(jù)壓力-容積曲線，維持平均氣道壓低于35 cmH2O。監(jiān)測所有患者的生命體征、電解質(zhì)、血?dú)庵笜?biāo)等。通過血氧監(jiān)測探頭測量血氧飽和度;通過血流及心電動(dòng)力學(xué)監(jiān)測儀進(jìn)行血流、心電動(dòng)力學(xué)監(jiān)測;對(duì)19例重度吸入性肺損傷患者放置股動(dòng)脈脈搏指示連續(xù)心輸出量(PiCCO)監(jiān)測動(dòng)脈導(dǎo)管，監(jiān)測血管外肺水指數(shù)(EVLWI)和心排血量(CO)。當(dāng)氧合指數(shù)(OI)200 mmHg時(shí)，采用肺保護(hù)性通氣策略聯(lián)合RM進(jìn)行治療，通氣模式采用控制性通氣，RM采用PEEP遞增法;當(dāng)OI＞300 mmHg時(shí)，停止機(jī)械通氣。進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，同時(shí)進(jìn)行創(chuàng)面處理、代謝調(diào)理以及抗感染治療等常規(guī)治療。

1.4 研究指標(biāo) 檢測肺保護(hù)性通氣策略聯(lián)合RM前、RM 24 h和RM后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)指標(biāo)。血?dú)夥治鲋笜?biāo)包括:pH值、血氧分壓(PaO2)、CO2分壓(PaCO2)，并計(jì)算OI(OI=PaO2/FiO2);血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)包括:患者心率、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、CO和EVLWI。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件行方差分析和LSD法

2 結(jié)果

2.1 血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化 不同時(shí)間點(diǎn)pH值和PaCO2的總體變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。不同時(shí)間點(diǎn)PaO2和OI的總體變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。兩兩比較，不同時(shí)間點(diǎn)PaO2和OI的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，且RM 24 h和RM后PaO2和OI的值均高于肺復(fù)張前。見表1。

表1 肺保護(hù)性通氣策略聯(lián)合RM前后患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化(x ± s，n=60)

2.2 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)指標(biāo)變化 不同時(shí)間點(diǎn)心率、MAP、CVP和CO的總體變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。不同時(shí)間點(diǎn)EVLWI的總體變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。兩兩比較，不同時(shí)間點(diǎn)EVLWI的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，RM 24 h和RM后EVLWI均低于RM前(P＜0.05)。見表2。

表2 肺保護(hù)性通氣策略聯(lián)合RM前后患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)指標(biāo)變化(x±s)

3 討論

ARDS是一種急性、進(jìn)行性、破壞性的急性肺損傷的臨床綜合征，常伴隨著嚴(yán)重的低氧血癥、肺水腫、炎性變化以及彌漫性肺泡損害等變化。機(jī)械通氣作為治療ARDS的主要方法，可有效改善氧含量并減少肺損傷、小潮氣量、限制平臺(tái)壓、降低ARDS的病死率，但其可能造成肺泡的過度膨脹，加速肺泡塌陷，從而加重肺損傷〔8〕。隨著“開放肺，保持肺開放”的RM策略被提出，通過增加氣道壓力、促使塌陷肺泡復(fù)張、改善氧合，從而減少肺損傷已被廣泛認(rèn)可〔9〕。

本研究結(jié)果說明肺保護(hù)性通氣策略聯(lián)合RM可有效增加肺的順應(yīng)性，改善氧合，這可能是因?yàn)镽M能夠保持較高的氣道壓力，促使塌陷的肺泡重新開放，從而改善氣體分布和通氣/血流比例〔10〕。

本研究提示肺保護(hù)性通氣策略聯(lián)合RM治療后，EVLWI下降，可能是RM改善了肺部氣體分布、增加了EVLWI的清除，并且減少肺部血流量〔11〕。同時(shí)，RM能夠降低肺表面活性蛋白、肺泡上皮細(xì)胞和肺內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，減輕肺部炎癥反應(yīng)，改善肺血管的屏障功能〔12〕。

綜上所述，肺保護(hù)性通氣策略聯(lián)合RM治療能夠改善嚴(yán)重?zé)齻l(fā)ARDS患者的PaO2和OI，降低EVLWI，是治療該患者的有效方法。

1 Koh Y.Update in acute respiratory distress syndrome〔J〕．J Intensive Care，2014;2(1):2.

2 Fujishima S.Pathophysiology and biomarkers of acute respiratory distress syndrome〔J〕．JIntensive Care，2014;2(1):32.

3 鄧 寧，趙 睿，俞 麗，等.機(jī)械通氣治療急性呼吸窘迫綜合征的肺復(fù)張策略研究〔J〕．現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2014;14(10):1949-52.

4 Gomes NP，Menescal ZL，Holanda MA.Protective ventilation and alveolar recruitment maneuver in a patient with leptospirosis-induced acute respiratory distress syndrome〔J〕．J Bras Pneumol，2012;38(1):140-2.

5 Wu R，Li SB，Tian ZF，et al．Lung recruitment maneuver during proportional assist ventilation of preterm infants with acute respiratory distress syndrome〔J〕．J Perinatol，2014;34(7):524-7.

6 Liu X，Ma T，Qu B，et al．Efficacy of lung recruitment maneuver with high-level positive end-expiratory pressure in patients with influenza-associated acute respiratory distress:a single-center prospective study〔J〕．Curr Ther Res Clin Exp，2013;75:83-7.

7 Ferguson ND，F(xiàn)an E，Camporota L，et al．The Berlin definition of ARDS:an expanded rationale，justification，and supplementary material〔J〕．Intensive Care Med，2012;38(10):1573-82.

8 Keenan JC，F(xiàn)ormenti P，Marini JJ.Lung recruitment in acute respiratory distress syndrome:what is the best strategy〔J〕?Curr Opin Crit Care，2014;20(1):63-8.

9 Lan CC，Hsu HH，Wu CP，et al．Influences of pleural effusion on respiratory mechanics，gas exchange，hemodynamics，and recruitment effects in acute respiratory distress syndrome〔J〕．J Surg Res，2014;186(1):346-53.

10 Yaroshetskiy AI，Protsenko DN，Larin ES，et al．Significance of static pressure-volume loop for differential diagnostics and optimization of respiratory support in parenchimal respiratory failure〔J〕．Anesteziol Reanimatol，2014;(2):21-6.

11 Mahmoud KM，Ammar AS.A comparison between two different alveolar recruitment maneuvers in patients with acute respiratory distress syndrome〔J〕．Int J Crit Illn Inj Sci，2011;1(2):114-20.

12 Sameshima YT，de Almeida JF，Silva MM，et al．Ultrasound-guided lung recruitment in a 3-month-old infant with acute respiratory distress syndrome〔J〕．Ultrasound Q，2014;30(4):301-5.