李 亮 張兆琦 門宏亮 李樹里 張利恒

(吉林省人民醫(yī)院，吉林 長春 130021)

治療重度膝骨關(guān)節(jié)病一般采用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行腔內(nèi)清理或者人工膝關(guān)節(jié)置換。其中全膝關(guān)節(jié)置換的臨床效果最好。但存在并發(fā)癥多、花銷大的缺點(diǎn)，且很多重癥老年患者亦因身體原因無法接受該手術(shù)。近年來，大量開展了單純關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)。但是由于達(dá)不到特別理想的臨床效果而很難讓患者和醫(yī)生接受。本文就我院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科開展關(guān)節(jié)鏡下清理加射頻去神經(jīng)化治療重度膝骨關(guān)節(jié)病與全膝關(guān)節(jié)置換進(jìn)行臨床療效的對比評價。

1 材料與方法

1.1 對象 回顧2009年1月至2010年1月111例重度膝骨關(guān)節(jié)病患者，關(guān)節(jié)鏡組56例，男30例，女26例，年齡(68．51±4．91)歲，視覺模糊疼痛評分(VAS)(7．56 ±0．66)分，膝關(guān)節(jié)活動度(ROM)(50．34±30．55);人工關(guān)節(jié)組55例，男30例，女25 例，年齡(69．02 ± 5．06)歲，VAS(7．69 ± 0．74)分，ROM(51．21±28．45)，兩組性別、年齡、術(shù)前 VAS疼痛評分、關(guān)節(jié)活動度等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 治療過程 關(guān)節(jié)鏡組采用局部浸潤麻醉?；颊哐雠P位，常規(guī)碘伏消毒患肢并鋪無菌單后，0．75%利多卡因關(guān)節(jié)腔阻滯麻醉，常規(guī)關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)、前外側(cè)切口，長約0．5 cm，入鏡后探查關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、半月板、韌帶情況，可見髕上囊滑膜增生，股骨髁軟骨乃至髕骨軟骨Ⅲ度損傷，髁間窩增生，髕骨上極及股脛關(guān)節(jié)邊緣骨贅生成。清理關(guān)節(jié)腔及髕上囊內(nèi)的炎性滑膜組織，修整軟骨及半月板。去除髁間窩、髕骨上極及股脛關(guān)節(jié)邊緣骨贅。關(guān)節(jié)腔清理后行髕骨周圍、股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端360°射頻去神經(jīng)化，該過程中需要增加脛股后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)關(guān)節(jié)鏡切口。置負(fù)壓引流管后縫合。出手術(shù)室。術(shù)后第1天下地行走，定期換藥，術(shù)后2 w拆線。一般于住院后1 w出院。

人工關(guān)節(jié)組采用全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。麻醉顯效后，患者取仰臥位，大腿近側(cè)上氣囊止血帶，壓力預(yù)設(shè)定為350 mmHg。常規(guī)患肢碘伏消毒，鋪無菌單。取膝關(guān)節(jié)前正中髕旁內(nèi)側(cè)常規(guī)切口，長約15 cm，依次切開皮膚、皮下、內(nèi)側(cè)髕股支持帶及關(guān)節(jié)囊，向外翻轉(zhuǎn)髕骨，顯露膝關(guān)節(jié)?？梢姽晒趋?、髕骨軟骨面軟骨剝脫嚴(yán)重，軟骨下骨外露，髕骨上極、股脛關(guān)節(jié)邊緣大量骨質(zhì)增生，髁間窩狹窄，滑膜大量增生。切除炎性滑膜、半月板、骨贅及前后交叉韌帶，充分顯露股骨髁及脛骨平臺。根據(jù)術(shù)前檢查及術(shù)中探查進(jìn)行軟組織松解。屈膝90°并外旋小腿。于后交叉韌帶止點(diǎn)前方偏內(nèi)行股骨鉆孔入髓并安裝股骨截骨導(dǎo)向器，取6°外翻，行股骨遠(yuǎn)端截骨，并記錄截下的內(nèi)外側(cè)髁厚度;脛骨髓外定位脛骨力線，進(jìn)行脛骨平臺截骨，同樣記錄內(nèi)外側(cè)平臺厚度。選擇襯墊測試股脛伸直間隙，記錄襯墊厚度。安裝外旋3°的股骨截骨器進(jìn)行前、后髁及前后斜面截骨，骨膜下松解軟組織探查并切盡殘余骨贅。進(jìn)一步測試股脛屈曲間隙。合適后，進(jìn)行髁間截骨。清除髕骨邊緣骨贅并用電刀去神經(jīng)化處理。沖洗術(shù)腔，重點(diǎn)沖洗截骨部位，準(zhǔn)備好骨水泥，依次安裝脛骨平臺假體、股骨髁假體及平臺試膜，清除骨水泥。待骨水泥固定后取出試模，置入聚乙烯墊，復(fù)位膝關(guān)節(jié)?；顒酉リP(guān)節(jié)見關(guān)節(jié)活動正常，假體穩(wěn)定后，松止血帶。然后確切止血，保證無活動性出血后，沖洗術(shù)腔，置引流管，清點(diǎn)紗布、器械無誤，無損傷線連續(xù)縫合關(guān)節(jié)囊。然后再逐層縫合皮下、皮膚，海綿腿包扎。出手術(shù)室后禁食水6 h，預(yù)防性抗菌、抗凝、止痛、補(bǔ)液，定期換藥，逐步進(jìn)行功能練習(xí)，1 w后下地行走，術(shù)后2 w拆線。一般于住院后2 w出院。

1.3 隨訪、評價及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 術(shù)后2 w及1年進(jìn)行VAS并測量ROM，采用SPSS19．0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、配對t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

111例患者均得到隨訪，隨訪時間為(4．1±1．07)年。兩組術(shù)后1年在VAS評分及ROM方面較術(shù)后2 w時均有改善(P＜0．05)。兩組術(shù)后2 w的VAS評分及ROM比較差異顯著(P＜0．05);術(shù)后1年比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05)。見表1。

表1 兩組治療前后VAS評分的比較(x±s)

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)病又叫膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎或者老年性退行性膝骨關(guān)節(jié)炎，多發(fā)于老年人〔1〕。據(jù)報道在55歲以上的人群中發(fā)病率為60%左右〔2〕。對于該類疾病，輕癥時以休息、減少走路、降低步頻、避免過于屈膝活動等為主，癥狀稍重的則可在此基礎(chǔ)上口服非甾體類消炎藥及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，一般可獲緩解〔3〕。但重度膝骨關(guān)節(jié)病時，關(guān)節(jié)會出現(xiàn)屈曲攣縮及夜間痛，VAS評分多在7分以上，嚴(yán)重地影響著患者的生活質(zhì)量〔4〕。多年來，對于重度膝骨關(guān)節(jié)病的治療一直沒有停止過探索。有人主張保守治療，應(yīng)用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥長期口服，如西樂葆待，常可達(dá)到良好效果。也有人主張理療、針灸，口服中藥，但是都缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。重度膝骨關(guān)節(jié)病主流的治療方法是進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，該手術(shù)可以達(dá)到恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛的目的〔5〕，已經(jīng)成為膝骨關(guān)節(jié)病治療的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的增多，其帶來的各種并發(fā)癥也越來越多。據(jù)歐美國家統(tǒng)計(jì)，人工關(guān)節(jié)術(shù)后的感染率在2%左右〔6〕。我國雖無權(quán)威的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，但就醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)、手術(shù)室的無菌條件來說，比較歐美應(yīng)該是有過之而無不及的。況且由于膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，出血多，費(fèi)用高，相當(dāng)一部分患者被擋在了膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)之外〔7〕。

保守的方法也很多，目前被廣泛采用的是膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)。在關(guān)節(jié)鏡下清理炎性滑膜，去除增生的骨贅，做髁間窩的成形，修整破損的軟骨和半月板，理論上是一個不錯的辦法，實(shí)踐上也得到了一些不錯的結(jié)果。術(shù)后經(jīng)過3個月到半年時間的功能練習(xí)，部分患者會感覺病情逆轉(zhuǎn)。但是多數(shù)患者仍舊改善不多或者毫無改善。即使是癥狀改善了的那部分患者，往往得到的只是推遲置換手術(shù)實(shí)施的時間而已，并不能從根本上避開膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。且術(shù)后患者為保持手術(shù)效果，不得已的情況下均在限制著自己的行動，降低了患者生活質(zhì)量的提高〔8，9〕。

本研究可能是膝關(guān)節(jié)置換的病人正處于大創(chuàng)傷后的艱苦的關(guān)節(jié)功能練習(xí)階段，即使口服止痛藥也不能減輕由關(guān)節(jié)腫脹所帶來的疼痛。而去神經(jīng)化后的膝關(guān)節(jié)，由于創(chuàng)傷小、神經(jīng)失能，所以疼痛輕活動好。

關(guān)節(jié)鏡下射頻進(jìn)行去神經(jīng)化手術(shù)，能夠阻斷膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變刺激引起的神經(jīng)傳導(dǎo)，從根本上解決了患者的疼痛問題?；颊叩年P(guān)節(jié)功能也因?yàn)殛P(guān)節(jié)鏡下清理、髁間窩成形得到恢復(fù)〔10〕。由于該術(shù)式采用局麻即可完成，創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，所以一些特別高齡乃至有嚴(yán)重心腦血管疾病的患者可納入到該術(shù)式的適應(yīng)證中，減低了膝骨關(guān)節(jié)病對老年人的影響。本文認(rèn)為，凡是軟骨性的骨性關(guān)節(jié)病患者均可接受該術(shù)式，但是對于創(chuàng)傷、骨折畸形愈合后軟骨性+骨性病變的膝骨關(guān)節(jié)病的患者，還是采用關(guān)節(jié)置換術(shù)式為上。

該術(shù)式目前唯一可能讓人詬病之處在于去神經(jīng)化患者往往自體感覺差，總感覺關(guān)節(jié)不舒服，對膝關(guān)節(jié)缺少自主感。當(dāng)然術(shù)后疼痛癥狀會否由于神經(jīng)再生與長入而復(fù)發(fā)，則需要經(jīng)過更長期的觀察以做進(jìn)一步的考量。

綜上所述，重度膝骨關(guān)節(jié)病采用關(guān)節(jié)鏡下去神經(jīng)化治療效果肯定，方法簡單，微創(chuàng)實(shí)用，住院時間短，病人藥銷少，圍術(shù)期并發(fā)癥少，值得推廣。

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