劉德功

(勝利油田中心醫(yī)院麻醉科，山東 東營 257034)

腰椎間盤突出以及腰椎骨折作為老年患者較常見的疾病〔1〕，多采取手術(shù)治療，但創(chuàng)傷大、刺激強度高、死亡率高。嚴(yán)重創(chuàng)傷能夠使機體的促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇類激素、生長激素等的分泌異常，白介素、腫瘤壞死因子等細(xì)胞因子增多，術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥物的需求增大〔2〕，進而影響患者術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)以及預(yù)后〔3〕。右美托咪定能夠有效減少應(yīng)激反應(yīng)及炎性反應(yīng)，降低鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用劑量，并且對患者的中樞膽堿能系統(tǒng)不會產(chǎn)生較大的干擾，對腦組織具有一定的保護作用〔4〕，有助于改善術(shù)后患者的認(rèn)知功能，促進術(shù)后康復(fù)。但目前，右美托咪定用于老年患者腰椎術(shù)全麻鎮(zhèn)痛及對術(shù)后認(rèn)知功能的影響方面的研究不多。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年10月至2014年9月我院收治的81例腰椎間盤突出患者以及45例腰椎骨折患者，均擇期進行腰椎全麻手術(shù)治療?；颊叩拿绹樽韼焻f(xié)會(ASA)〔5〕分級為Ⅰ級或Ⅱ級。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡60～80歲;未合并高血壓、糖尿病、嚴(yán)重內(nèi)科疾病;既往無精神病病史;入院前1個月未采取抗炎藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn):近期采用抗精神病藥物治療;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)＞25 kg/m2或 ＜18.5 kg/m2;簡易智能量表(MMSE)〔6〕文盲 ＜17分、小學(xué) ＜20分、中學(xué)及以上 ＜23分。將126例患者隨機分為右美托咪定0.5μg組(低劑量組)、1.0μg組(高劑量組)以及對照組各42例。三組患者年齡、性別、BMI、ASA分級等一般資料以及手術(shù)時間、出血量、尿量以及補液等情況比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 方法 患者均給予氣管內(nèi)插管全身麻醉，采用0.04～0.05 mg/kg咪達唑侖，4～6μg/kg芬太尼，0.1 mg/kg維庫溴銨，0.5～1 mg/kg丙泊酚進行麻醉誘導(dǎo)后，右美托咪定0.5μg組、1.0μg組均輸注1.0μg/kg的負(fù)荷劑量15 min，再分別按照0.5μg/kg、1.0μg/kg的劑量持續(xù)泵入至術(shù)畢，對照組給予同等劑量的生理鹽水。麻醉維持:手術(shù)過程中根據(jù)患者的麻醉需求適當(dāng)追加總量為5～10μg/kg的芬太尼。然后按需持續(xù)將丙泊酚以及瑞芬太尼泵入。間斷性地對患者注射維庫溴銨以保持肌肉松弛。術(shù)中，將聽覺誘發(fā)電位指數(shù)維持在30～40。術(shù)畢，將患者送至麻醉復(fù)蘇室(PACU)繼續(xù)觀察，直至患者麻醉蘇醒，將氣管內(nèi)導(dǎo)管拔除。然后開啟鎮(zhèn)痛泵，泵入20μg/kg的芬太尼、10 mg的托烷司瓊以及生理鹽水等100 ml液體。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者術(shù)后高血壓以及竇性心律過緩的發(fā)生情況;觀察術(shù)中患者的尿量、出血量、鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量以及輸液量等指標(biāo)。采用MMSE量表評定老年患者手術(shù)后的認(rèn)知功能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物劑量比較 低劑量、高劑量組患者芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚的給藥劑量均明顯低于對照組;且高劑量組患者鎮(zhèn)痛藥物的給藥劑量亦顯著低于低劑量組(P＜0.05)。見表2。

表1 三組患者一般臨床資料以及手術(shù)情況比較(x ± s，n=42)

2.2 三組術(shù)中血壓異常以及竇性心律過緩發(fā)生情況比較 低劑量組、高劑量組患者高血壓以及竇性心律過緩的發(fā)生率均明顯高于對照組(P＜0.05)。見表3。

2.3 三組術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生情況比較 術(shù)后低劑量組(19.051)、對照組(26.19%)認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率均顯著高于高劑量組(0%)(P＜0.05)，低劑量組與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 三組患者術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物給藥劑量比較(x ± s，n=42)

表3 三組患者術(shù)中血壓異常以及竇性心律過緩發(fā)生情況比較〔n(%)，n=42〕

3 討論

本研究說明右美托咪定的給藥劑量與術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用劑量具有密切的關(guān)系。右美托咪定應(yīng)用的劑量越大，術(shù)中芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚等藥物的給藥劑量就越低，這與國外文獻的研究結(jié)果相似〔7〕。進一步證明右美托咪定能夠使采取腰椎全麻手術(shù)治療的老年患者圍術(shù)期鎮(zhèn)靜藥物以及阿片類藥物的給藥劑量明顯降低。主要考慮是由于右美托咪定能夠發(fā)揮止痛、阻滯交感神經(jīng)的功效〔8〕。

對于行腰椎手術(shù)治療的老年患者而言，由于機體各組織器官的功能存在明顯降低，加之治療過程中各種侵襲性操作的刺激，術(shù)后認(rèn)知功能均存在不同程度的降低〔9〕。本研究提示，手術(shù)創(chuàng)傷可能造成患者術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，這主要與在圍術(shù)期腦組織出現(xiàn)缺血缺氧或者麻醉藥物的應(yīng)用、對膽堿能受體產(chǎn)生一定的影響、進而造成中樞膽堿能的傳遞被抑制有關(guān)〔10，11〕，加之老年患者膽堿能系統(tǒng)的功能存在不同程度的降低，因而，術(shù)后老年患者認(rèn)知功能的恢復(fù)相比于年輕人明顯緩慢，甚至老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙可以持續(xù)數(shù)月，并最終導(dǎo)致患者生活及工作能力的下降。本研究說明給予1.0μg/kg劑量的右美托咪定能夠?qū)πg(shù)后患者的認(rèn)知功能起到明顯的改善作用。主要考慮與右美托咪定具有顯著的抗炎作用有關(guān)，并且右美托咪定的應(yīng)用降低了麻醉藥物給藥劑量，進而使其腦毒性有效降低〔12〕，亦可能間接地起到改善患者認(rèn)知功能的效果。

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