謝曉華 夏雅仙 周歡珍

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院婦科，浙江 杭州 310006)

早期宮頸癌以手術(shù)為首選治療方案〔1〕。老年女性患者為絕經(jīng)后人群，生理病理特點(diǎn)與中青年女性有較大差異，故采用何種手術(shù)方案更為安全有效仍需探討。本研究旨在探討腹腔鏡與開腹兩種手術(shù)方式對于該特殊人群的安全性與徹底性的差異。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2010年1月至2014年7月寧波地區(qū)寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鄞州醫(yī)院、附屬第三醫(yī)院和寧波市婦女兒童醫(yī)院婦科收治的老年早期宮頸癌病例(ⅠA2～ⅡA期)91例。其中腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)(腹腔鏡組)治療的病例58例，同期行開腹宮頸癌根治術(shù)(開腹組)治療的病例33例，均有宮頸活組織病理確診，并按國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)2009年臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前由2位副主任以上婦科醫(yī)師共同確定臨床分期。兩組病例一般情況各方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。見表1。

表1 兩組病例的術(shù)前一般資料(x±s)

1.2 手術(shù)步驟及圍術(shù)期處理

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前2～3 d開始陰道沖洗消毒，術(shù)前1 d腸道準(zhǔn)備，圍術(shù)期頭孢類抗生素預(yù)防性使用。貧血患者術(shù)前血色素低于80 g/L，常規(guī)輸紅細(xì)胞懸液糾正貧血。術(shù)前常規(guī)備血。常規(guī)心肺功能監(jiān)測，治療內(nèi)科并發(fā)癥，高血壓患者控制血壓約150/90 mmHg，糖尿病患者控制空腹血糖6～8 mmol/L，餐后血糖7～11 mmol/L〔2〕，經(jīng)麻醉及內(nèi)科會診排除手術(shù)禁忌，充分醫(yī)患溝通及心理疏導(dǎo)。

1.2.2 手術(shù)步驟 腹腔鏡組:全身麻醉，膀胱截石位，經(jīng)陰道放置杯式舉宮器，留置導(dǎo)尿管。設(shè)定CO2氣腹壓力14 mmHg。打四孔為1個置鏡孔和3個操作孔，鏡下探查盆腔及腹腔情況，除外肉眼可見盆腹腔轉(zhuǎn)移。手術(shù)方式先行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，再行廣泛子宮切除術(shù)，繼而從陰道取出盆腔淋巴結(jié)和子宮等標(biāo)本送常規(guī)病檢。檢查盆腔腹腔，縫合關(guān)閉陰道殘端。留置盆腔乳膠引流管，自右下腹引出。術(shù)畢監(jiān)護(hù)病房觀察后返病房。開腹組:留置導(dǎo)尿管。全身麻醉后取下腹部正中20 cm縱切口，上達(dá)臍上5 cm，逐層進(jìn)腹，全面探查盆腔及腹腔內(nèi)情況。手術(shù)步驟基本同腹腔鏡組。術(shù)畢監(jiān)護(hù)病房觀察后返病房。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組病例(除腸道損傷修補(bǔ)病例)均術(shù)后1 d開始流質(zhì)飲食，護(hù)理指導(dǎo)肢體活動，術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染，盆腔引流液＜50 ml拔除引流管，術(shù)后14 d試拔除導(dǎo)尿管，測殘余尿＞100 ml應(yīng)重置導(dǎo)尿管。根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果，具有高危因素者術(shù)后補(bǔ)充放化療。每例患者均門診隨訪5個月～3年，隨訪內(nèi)容:盆腔檢查，婦科三合診，陰道細(xì)胞學(xué)及人乳頭瘤病毒(HPV)監(jiān)測，盆腔B超，血腫瘤標(biāo)志物(SCC-Ab)，必要時泌尿系統(tǒng)平片，盆腔CT或PET-CT檢查。

1.3 分析指標(biāo) 術(shù)前資料:老年宮頸癌病例的年齡、體重、血紅蛋白(部分入院貧血患者血色素低于80 g/L，術(shù)前輸血糾正后數(shù)值為準(zhǔn))，病理組織學(xué)類型，HPV感染情況，臨床分期，術(shù)前是否新輔助化療。手術(shù)學(xué)指標(biāo):手術(shù)時間、手術(shù)中出血量、大出血病例(出血量≥1 000 ml)、腸道損傷(行修補(bǔ))、泌尿系統(tǒng)損傷(行膀胱輸尿管修補(bǔ))及死亡病例數(shù)，切除各部位淋巴結(jié)數(shù)量(淋巴結(jié)個數(shù)及陽性數(shù)以最后病理報(bào)告為準(zhǔn)。兩組病例均未常規(guī)行清掃腹主動脈旁淋巴。術(shù)后康復(fù)學(xué)指標(biāo):腸功能恢復(fù)時間(肛門排氣)、腹痛腹脹(術(shù)后1 w后出現(xiàn)，癥狀明顯，有輕度腸粘連傾向)，腸梗阻病例數(shù)，排尿功能恢復(fù)時間(拔除導(dǎo)尿管后無尿潴留)，尿路感染、尿道刺激癥狀病例數(shù)，再次留置導(dǎo)尿管例數(shù)。術(shù)后并發(fā)癥情況:術(shù)后盆腔陰道殘端感染(體溫連續(xù)24 h以上 ＞38°，局部疼痛等)，腹部切口感染(切口紅腫化膿，延遲愈合)，輸尿管膀胱瘺，腸瘺，下肢運(yùn)動感覺功能障礙(術(shù)后3個月內(nèi)下肢外展受限或明顯減低，行走困難，下肢皮膚感覺遲鈍等)，下肢血栓，淋巴囊腫形成例數(shù)。經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo):術(shù)后住院時間，非計(jì)劃再次入院人數(shù)及住院費(fèi)用等結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS10.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)或校正t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者的手術(shù)均由同時期，相當(dāng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的婦科醫(yī)師執(zhí)行，手術(shù)均順利完成。術(shù)中大出血患者均術(shù)中輸血治療，病程穩(wěn)定。開腹組術(shù)中腸道損傷為腸粘連分離所致，術(shù)中修補(bǔ)恢復(fù)可。腹腔鏡組2例為腸粘連分離中損傷，1例為電熱損傷，術(shù)中婦科及普外科醫(yī)師在腹腔鏡下修補(bǔ)，術(shù)后恢復(fù)好。開腹組術(shù)中膀胱輸尿管損傷1例患者盆腔手術(shù)病史后粘連致密，術(shù)前輸尿管置管，術(shù)中輸尿管有損傷予修補(bǔ)，另1例患者為能量器械損傷，立即修補(bǔ)(均由泌尿科醫(yī)師會診修補(bǔ)成功)。腹腔鏡組為1例，盆腔粘連導(dǎo)致膀胱破損修補(bǔ)(由婦科醫(yī)師修補(bǔ)成功)。見表2。

2.2 兩組切除淋巴結(jié)參數(shù)(以最后病理結(jié)果為準(zhǔn)) 兩組切除各組淋巴結(jié)數(shù)目及陽性率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表3。

2.3 兩組術(shù)后康復(fù)學(xué)指標(biāo)及并發(fā)癥情況 開腹組術(shù)后腹脹腸粘連表現(xiàn)者12例，腹腔鏡組7例。直腸陰道瘺1例，術(shù)后2 w后再次入院，行保守治療。腹腔鏡組術(shù)后發(fā)生輸尿管瘺1例，術(shù)后15 d，住院行輸尿管置管保守治療，直腸陰道瘺1例，術(shù)后10 d，住院保守對癥治療，3個月后轉(zhuǎn)外院手術(shù)治療。見表4。

表2 兩組的手術(shù)學(xué)指標(biāo)

表3 兩組術(shù)中切除各部位淋巴結(jié)數(shù)目比較(x ± s，n)

表4 兩組術(shù)后康復(fù)學(xué)指標(biāo)及并發(fā)癥情況

2.4 兩組經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo) 非計(jì)劃再入院定義:指病人出院31 d內(nèi)因相同或相關(guān)疾病再入院。開腹組1例為直腸陰道瘺非計(jì)劃再住院行保守治療，腹腔鏡組2例分別為急性尿潴留急診住院1例，輸尿管瘺保守治療住院1例。腹腔鏡組住院天數(shù)〔(14.50±4.1)d〕少于開腹組〔(17.20 ±3.2)d〕，醫(yī)療費(fèi)用〔(22 660±4 723)元〕高于開腹用〔(18 650±3 560)元〕(均 P＜0.05)。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)廣泛應(yīng)用于婦科手術(shù)領(lǐng)域，腹腔鏡下微創(chuàng)術(shù)式日益突顯其優(yōu)勢，是否具有與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相當(dāng)或者更高的安全性、徹底性，國內(nèi)外較多臨床研究都以對中青年患者臨床資料進(jìn)行薈萃分析為主〔3，4〕，老年患者研究資料較少。腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的治療效果基本相同，在手術(shù)出血量、輸血率、術(shù)后感染率、住院時間等方面比開腹更突顯優(yōu)勢。腹腔鏡手術(shù)已被列入2014美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)宮頸癌診治指南。

老年女性隨著體內(nèi)激素的變化，各系統(tǒng)功能的衰退，會出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等各方面指標(biāo)異常。故老年患者術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格評估心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化代謝異常，泌尿生殖道潛在或易感染因素及認(rèn)知記憶下降、抑郁、焦慮等神經(jīng)精神疾病。

宮頸癌根治手術(shù)范圍大，手術(shù)時間較長，圍術(shù)期麻醉和體位選擇、術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后并發(fā)癥等對老年患者心肺功能要求較高。需多學(xué)科綜合評估治療，排除手術(shù)禁忌，才能保證圍手術(shù)安全。故需要嚴(yán)格掌握指證，術(shù)前綜合治理，是安全完成手術(shù)的第一步。

該研究中體現(xiàn)腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的優(yōu)勢有以下幾點(diǎn)。(1)手術(shù)學(xué)指標(biāo)優(yōu)勢與國內(nèi)外研究相符〔5～7〕，其原因:一方面基于腹腔鏡術(shù)中使用CO2氣腹可增加腹腔內(nèi)壓，壓迫血管，減少出血，另一方面腹腔鏡下盆腔解剖更清晰，精細(xì)操作可減少血管神經(jīng)損傷等有關(guān)。(2)康復(fù)學(xué)指標(biāo)優(yōu)勢:學(xué)者楊麗等〔5，8〕報(bào)道都證實(shí)，腹腔鏡病例術(shù)后腸功能恢復(fù)較快。由于腹腔鏡下暴露局部盆腔解剖更為清晰，故手術(shù)中可預(yù)防性避免盆腔神經(jīng)叢的損傷，且腹腔鏡下手術(shù)創(chuàng)面小，對盆腔臟器干預(yù)少，盆腔內(nèi)環(huán)境不易破壞，對促進(jìn)腸功能的早日恢復(fù)起到一定的作用。同時微創(chuàng)術(shù)后患者疼痛鎮(zhèn)痛方面，腹腔鏡術(shù)后患者疼痛干預(yù)相對少，可促進(jìn)患者的術(shù)后提早肢體活動，對預(yù)防術(shù)后腸梗阻、腸粘連發(fā)生及下肢血栓的發(fā)生有一定好處〔4，9〕。但本研究中，病例較少，發(fā)生腸梗阻及血栓等并發(fā)癥病例較少，無明顯差異存在。(3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的優(yōu)勢:術(shù)后感染與多方面的因素有關(guān)?；颊吣挲g大、個體肥胖、營養(yǎng)情況差、內(nèi)科并發(fā)癥、術(shù)中過多依賴使用電刀、圍術(shù)抗生素耐藥等均可能導(dǎo)致術(shù)后各種感染發(fā)生。相對于微創(chuàng)手術(shù)，開腹術(shù)手術(shù)切口創(chuàng)面大，術(shù)中對盆腔內(nèi)環(huán)境干預(yù)較多，術(shù)后住院時間長，自身機(jī)體抵抗力差及醫(yī)源性感染接觸的可能性大，這都可能增加各種感染機(jī)會，這與國內(nèi)有相關(guān)報(bào)道一致〔10〕。(4)經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)的優(yōu)勢:宮頸癌患者根據(jù)臨床分期及術(shù)后病理，有高危因素者術(shù)后均需輔助治療。術(shù)后住院時間評估以康復(fù)指標(biāo)為主。

腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)有以下相同點(diǎn)，手術(shù)安全性方面:淋巴結(jié)切除情況，淋巴結(jié)切除數(shù)目及陽性淋巴結(jié)數(shù)目的多少被認(rèn)為與患者預(yù)后有密切的關(guān)系。馮淑瑜等〔11〕報(bào)道:宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者與無轉(zhuǎn)移者的術(shù)后5年生存率分別為69.3%和95.4%，兩組有顯著性差異。由于目前對于淋巴結(jié)清掃數(shù)目尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可能存在術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目不夠而導(dǎo)致陽性淋巴結(jié)未被清除的可能，故術(shù)者的手術(shù)技巧、手術(shù)熟練度及手術(shù)方式選擇正確與否直接影響患者的預(yù)后。李萌等〔12〕研究顯示，盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)目平均約13～34個，國內(nèi)外各組資料差異較大。本研究與目前國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一致〔6〕。微創(chuàng)手術(shù)在操作嫻熟的前提下能完成傳統(tǒng)的開腹手術(shù)目的，甚至有更好手術(shù)安全性。

宮頸癌根治術(shù)后患者近期膀胱功能改變明顯，可表現(xiàn)為多種類型的膀胱功能障礙，并以低順應(yīng)性膀胱和逼尿肌受損為主，而逼尿肌受損可能是導(dǎo)致術(shù)后尿潴留的主要原因。資料顯示，宮頸癌根治手術(shù)后排尿功能障礙發(fā)生率可高達(dá)50%〔5〕。而術(shù)后排尿功能恢復(fù)主要表現(xiàn)為2 w左右拔除導(dǎo)尿管，自主排尿，B超監(jiān)測殘余尿＜100 ml，排尿時無明顯尿頻尿急排尿困難，無血尿膿尿等。熊巍等〔6〕報(bào)道腹腔鏡與開腹下宮頸癌根治術(shù)后的拔導(dǎo)尿管時間分別為14.1 d和14.6 d。該報(bào)道兩組的泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率腹腔鏡組明顯增高?？紤]該原因主要為腹腔鏡下手術(shù)視野清晰，可能手術(shù)范圍更大，切除組織多，會導(dǎo)致膀胱功能受損加重，排尿困難，尿液潴留，引起泌尿系統(tǒng)感染率增加。目前腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)借助腹腔鏡的優(yōu)勢，局部解剖更清晰，術(shù)中出血少，故手術(shù)進(jìn)一步趨向于精細(xì)化，特別是國內(nèi)國外較多學(xué)者越來越注重膀胱直腸周圍盆腔自主神經(jīng)的保護(hù)，使得患者排尿排便功能能較快恢復(fù)，較多研究均證實(shí)此觀點(diǎn)〔13〕。這也是寧波地區(qū)婦科微創(chuàng)手術(shù)需進(jìn)一步去努力和改進(jìn)的方向。

術(shù)后并發(fā)癥方面:術(shù)后輸尿管瘺，腸瘺，排便功能障礙，下肢運(yùn)動感覺障礙，下肢血栓形成及淋巴囊腫等并發(fā)癥在開腹組和腹腔鏡組均有發(fā)生可能，但兩組發(fā)生率相當(dāng)。考慮本研究樣本量小，需在今后擴(kuò)大樣本中進(jìn)一步證實(shí)。

腹腔鏡手術(shù)體現(xiàn)的劣勢:決定腹腔鏡手術(shù)的時間主要有以下因素:手術(shù)復(fù)雜性、操作者的技術(shù)水平手術(shù)器械設(shè)備等。腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)開展的時間短，故手術(shù)技巧的掌握，手術(shù)熟練度尚有待加強(qiáng)。同時分析老年女性患者生理病理的特點(diǎn)、老年人心肺功能等綜合情況、腹腔鏡手術(shù)對特殊體位的要求，均可能會增加手術(shù)安全監(jiān)測的難度。故手術(shù)時間也有所延長。

該研究因缺乏長期的隨訪資料及較大年齡患者的手術(shù)研究，故對患者遠(yuǎn)期生存狀況的影響情況有待研究。

1 周慧梅，朱 蘭.老年婦女婦科手術(shù)特點(diǎn)及圍手術(shù)期管理〔J〕．中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2014;11(30):861-2.

2 王 剛，李偉楓.糖尿病患者婦科手術(shù)圍手術(shù)期處理要點(diǎn)〔J〕．中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2014;30(11):857-61.

3 Lilic V，Lilic G，F(xiàn)ilipovic S，et al.Modern treatment of invasive carcinoma of the uterine cervix〔J〕．JBuon，2009;14(4):587-92.

4 楊 婧，呂東吳，何 佳.腹腔鏡手術(shù)分期和治療宮頸癌療效與安全性的系統(tǒng)評價〔J〕．中國循證醫(yī)學(xué)，2010;10(5):592-6.

5 楊 麗，馬彩玲，葉遠(yuǎn)征，等.腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)治療早期宮頸癌的Meta分析〔J〕．現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2014;23(12):983-6.

6 熊 巍，楊佳欣，吳 鳴，等.子宮頸癌腹腔鏡與開腹下廣泛性子宮切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)的對比分析〔J〕．生殖醫(yī)學(xué)雜志，2013;22(5):307-11.

7 Boqani G，Cromi A，Uccella S，et al.Laparocopic versus open abdominal management of cervical cancer:long-term results from a propensitymatched analysis〔J〕．JMinim Invasive Gynecol，2014;21(5):857-62.

8 Nam JH，Park JY，Kim DY，et al.Laparoscopic versus open radical hysterectomy in early-stage cervical cancer:long-term survival outcomes in a matched cohortstudy〔J〕．Ann Oncol，2012;23(4):903-11.

9 郭海雁，王慶一，黃春建.開腹及腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的臨床分析〔J〕．中國婦幼保健，2008;23(12):1736-7．

10 李 莉，劉志蘇，王 娟.腹腔鏡與開腹宮頸癌根治術(shù)的臨床對比分析〔J〕．西部醫(yī)學(xué)，2010;22(5):851-2.

11 馮淑瑜，張彥娜，劉建剛.宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素與預(yù)后分析〔J〕．癌癥，2005;24(10):1261-6.

12 李 萌，侯 征，王 穎，等.早期宮頸癌腹腔鏡和開腹根治性手術(shù)的病例對照研究〔J〕．中國微創(chuàng)外科雜志，2014;14(11):969-72.

13 劉 青，李培全，劉開江，等.腹腔鏡下保留盆腔神經(jīng)功能的宮頸癌根治術(shù)近期療效的比較研究〔J〕．中國微創(chuàng)外科雜志，2010;10(12):1082-4.