魏星，周臣，歐陽杰云南省昆明市昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，云南昆明650101

氯胺酮復(fù)合右美托咪定在燒傷患兒換藥鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用效果探討

魏星，周臣，歐陽杰
云南省昆明市昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，云南昆明650101

[摘要]目的探討氯胺酮復(fù)合右美托咪定在燒傷患兒換藥鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用效果。方法將整群選取的該院2010年3月—2013 年5月收治的62例燒傷患兒隨機(jī)分為A、B兩組（n=31），A組鎮(zhèn)靜方式為氯胺酮復(fù)合右美托咪定，B組單純應(yīng)用氯胺酮，對(duì)比兩組患者的Ramsay評(píng)分、不良反應(yīng)以及醫(yī)師滿意度。結(jié)果T2時(shí)間點(diǎn)，A種鎮(zhèn)靜方式的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分為（2.8±1.0）分，較B種鎮(zhèn)靜方式的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分為（19.5±6.0）分高（P<0.05）；A組患者惡心、嘔吐評(píng)分以及醫(yī)師滿意度均優(yōu)于B組（P< 0.05）。結(jié)論燒傷患兒換藥鎮(zhèn)靜過程中應(yīng)用氯胺酮復(fù)合右美托咪定，能有效維持患兒血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，提高患兒蘇醒質(zhì)量。[關(guān)鍵詞]燒傷患兒；換藥；鎮(zhèn)靜；氯胺酮；右美托咪定

目前，我國(guó)在大面積燒傷患者的臨床救治中一直處于領(lǐng)先水平，近年來，也引起了臨床科研水平的重視，但并未引起對(duì)患者疼痛的重視。導(dǎo)致大量患者在燒傷救治前、后出現(xiàn)恐懼、焦慮、溝通障礙等。燒傷患兒換藥鎮(zhèn)靜中只應(yīng)用氯胺酮，會(huì)加快患兒心率，增多口咽部分泌物，增加不良反應(yīng)，使患兒蘇醒期躁動(dòng)[1]。另外，小兒燒傷換藥術(shù)為室外操作，鎮(zhèn)靜條件較簡(jiǎn)陋，安全性較低。現(xiàn)階段，對(duì)小兒非氣管內(nèi)全麻主要應(yīng)用七氟醚、氯胺酮等藥物。為探討燒傷患兒換藥鎮(zhèn)靜的有效方式，對(duì)該院2010年3月—2013年5月收治的燒傷患兒不同鎮(zhèn)靜方式的應(yīng)用效果進(jìn)行比較。報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

整群選取該院2010年3月—2013年5月收治的62例燒傷患兒作為研究對(duì)象，應(yīng)用平均分配法將其分為A、B兩組，每組31例，其中，A組16例男，15例女；燒傷面積為3%～26%，平均年齡為（3.2±0.4）歲；平均體重為（25.2±9.6）kg；手術(shù)時(shí)間為（42.5±10.3）min；B組18例男，13例女；燒傷面積為4%～27%，平均年齡為（3.4±0.5）歲；平均體重為（25.4±9.7）kg；手術(shù)時(shí)間為（42.6±10.4）min；燒傷深度Ⅱ度以上，需要行兩次或者兩次以上的換藥術(shù)；排除伴有嚴(yán)重感染、上呼吸道感染、呼吸道燒傷、重大器官功能不全以及左上臂或者右上臂皮膚完好的患兒。所有患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。兩組患者的性別、年齡、體重、燒傷面積以及手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)對(duì)比（P> 0.05），差異有可比性。

1.2方法

A組：換藥前，首先對(duì)燒患兒靜脈泵注1 μg/kg·min右美托咪定（國(guó)藥準(zhǔn)字H20143195；1 mL，0.1 mg）,10 min后，改為靜脈泵注0.6 μg/kg·min右美托咪定維持,再給予患者氯胺酮1.0 mg/kg靜脈滴注（國(guó)藥準(zhǔn)字H32022820；2 mL：0.1 g），開始換藥，依據(jù)患兒體動(dòng)情況，為患兒靜脈追加0.5 mg/kg氯胺酮。

B組：該組僅應(yīng)用氯胺酮，使用同樣容量的生理鹽水代替右美托咪定，其余給藥方式均同A種鎮(zhèn)靜方式。

1.3觀察指標(biāo)[2]

應(yīng)用PHILIPS監(jiān)護(hù)儀對(duì)患兒靜脈泵注前（T1）、泵注10 min （T2）、換藥開始1 min（T3）、換藥開始5 min（T4）、換藥10 min （T5）以及換藥結(jié)束（T6）等時(shí)間點(diǎn)的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分；并對(duì)患兒蘇醒情況以及滿意度評(píng)分等指標(biāo)進(jìn)行觀察。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分為1～6分，2～4分效果最佳，5～6分鎮(zhèn)靜過度。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

采用軟件SPSS 19.0軟件統(tǒng)計(jì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)以()表示，組間采用t檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1兩種鎮(zhèn)靜方式小兒燒傷換藥的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)比

所有燒傷患兒均順利完成燒傷換藥，且無明顯不良反應(yīng)；在T2時(shí)間點(diǎn)，A組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分較B組高（P<0.05）；T1、T3、T4、T5以及T6等鎮(zhèn)靜時(shí)間點(diǎn)的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1　不同時(shí)間點(diǎn)小兒燒傷換藥時(shí)的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)比（±s）

表1　不同時(shí)間點(diǎn)小兒燒傷換藥時(shí)的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)比（±s）

A組B組tP分組1.2±0.5 1.1±0.4 1.036 >0.05 T1 2.8±1.0 1.5±0.4 12.035 <0.05 T2 3.3±0.5 3.1±0.6 1.247 >0.05 T3 3.7±0.6 3.6±0.5 2.027 >0.05 T4 2.5±0.6 2.3±0.7 2.017 >0.05 1.5±0.6 1.3±0.5 2.138 >0.05 T5　T6

2.2兩種鎮(zhèn)靜方式的換藥術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比

A組的惡心、嘔吐評(píng)分明顯低于B種鎮(zhèn)靜方式（P<0.05）；A組的醫(yī)師滿意度較B種高（P<0.05），兩組患者的氯胺酮使用量、換藥完成時(shí)間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2　兩種鎮(zhèn)靜方式的換藥術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2　兩種鎮(zhèn)靜方式的換藥術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比（±s）

A組B組tP分組45.1±10.5 45.2±11.6 0.257 >0.05氯胺酮使用量（mg）21.8±9.3 19.5±6.0 0.357 >0.05換藥完成時(shí)間（min）1.4±0.7 2.5±1.3 6.324 <0.05 1.9±0.8 1.0±0.1 1.096 >0.05惡心、嘔吐評(píng)分（分）醫(yī)師滿意度評(píng)分（分）

3　討論

燒傷患兒換藥過程中，創(chuàng)面愈合較慢以及創(chuàng)面感染率高等，大大加劇患兒疼痛，使患兒在反復(fù)換藥過程中對(duì)疼痛產(chǎn)生較大恐懼感[3]。為有效緩解疼痛，提高患兒治療依從性，在對(duì)燒傷患兒進(jìn)行換藥時(shí)，需給予有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。

氯胺酮具有較好的催眠、鎮(zhèn)靜以及麻醉等作用，起效快，對(duì)體表產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果最顯著[4]；小劑量應(yīng)用氯胺酮，能夠有效抑制急性疼痛，給呼吸帶來的影響較輕，能夠興奮交感神經(jīng)中樞，并間接興奮心血管，尤其適宜于用來治療燒傷患者急性期疼痛；但其給大腦邊緣系統(tǒng)產(chǎn)生的興奮作用，能夠?qū)е滦纬伞胺蛛x麻醉”，麻醉蘇醒期會(huì)使患兒出現(xiàn)譫妄、躁動(dòng)等不良反應(yīng)[5]。

右美托咪定為高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜以及抗焦慮等作用，且具有無呼吸抑制、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)；另外，能夠?qū)⒅袠泄率送挥|后膜α2受體激活，給脊髓前側(cè)角交感神經(jīng)細(xì)胞發(fā)放沖動(dòng)產(chǎn)生抑制，進(jìn)而降低交感神經(jīng)張力；此外，能夠給交神經(jīng)末梢突觸前α2受體產(chǎn)生作用，給去甲腎上腺素的釋放進(jìn)行抑制，并大大降低血漿中含有的兒茶酚氨水平，最終降低心率和血壓值[6]。和以往鎮(zhèn)靜藥物不同，右美托咪定鎮(zhèn)靜作用的發(fā)揮不受到γ-氨基丁酸系統(tǒng)影響，能夠給中樞腦干籃斑系統(tǒng)α2A受體產(chǎn)生作用，使藍(lán)斑核發(fā)出去甲腎上腺素背束纖維控制大腦皮質(zhì)的覺醒反應(yīng)。右美托咪定給突觸前膜α2受體產(chǎn)生作用后，阻礙去甲腎上腺素的釋放，并降低突觸后膜興奮性，進(jìn)而發(fā)揮出較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及抗焦慮作用[7]。但目前，在國(guó)內(nèi)關(guān)于將右美托咪定應(yīng)用于小兒鎮(zhèn)靜麻醉中的報(bào)道較少。該組研究中，對(duì)62例燒傷患兒換藥鎮(zhèn)靜中應(yīng)用氯胺酮復(fù)合右美托咪定鎮(zhèn)靜方式和僅應(yīng)用氯胺酮鎮(zhèn)靜方式，結(jié)果顯示，T2時(shí)間點(diǎn)，A種鎮(zhèn)靜方式的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分為（2.8±1.0）分，較B種鎮(zhèn)靜方式的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分為（19.5±6.0）分高（P<0.05）；其余各個(gè)鎮(zhèn)靜時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分對(duì)比無明顯差異；表明，在T2時(shí)間點(diǎn)，應(yīng)用氯胺酮復(fù)合右美托咪定鎮(zhèn)靜效果較其他鎮(zhèn)靜時(shí)間點(diǎn)較好；和帥建忠[8]等人研究的“氯胺酮復(fù)合右美托咪定用于小兒疝修補(bǔ)術(shù)前麻醉用藥的臨床效果觀察”文獻(xiàn)結(jié)果一致。

綜上所述，對(duì)燒傷患兒進(jìn)行換藥鎮(zhèn)靜中應(yīng)用氯胺酮復(fù)合右美托咪定鎮(zhèn)靜方式，能夠有效維持患兒血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的平穩(wěn)，提高患兒蘇醒質(zhì)量，且不良反應(yīng)少。

[參考文獻(xiàn)]

[1]陳明華，張銓，胡貴，等.右美托咪定復(fù)合氯胺酮與單純氯胺酮在患兒燒傷換藥鎮(zhèn)靜中的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（11）：1055-1057.

[2]董偉嶺，張迅.氯胺酮在小兒燒傷換藥中的鎮(zhèn)痛效果觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013,7（24）：153-154.

[3]賈旭，裴凌.鹽酸右美托咪定與氯胺酮鼻內(nèi)給藥用于小兒術(shù)前鎮(zhèn)靜及預(yù)防術(shù)后躁動(dòng)的比較[J].山東醫(yī)藥，2014,54（24）：80-82.

[4]鄭曉玲，胡宏東，張歡歡，等.術(shù)前肌肉注射右美托咪定鎮(zhèn)靜效應(yīng)及其對(duì)氯胺酮麻醉誘導(dǎo)插管期血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012,33（11）：1667-1669.

[5]尚荻，王大波.右美托咪定復(fù)合氯胺酮在小兒燒傷換藥鎮(zhèn)靜中的臨床應(yīng)用研究[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014,9（33）：121-122.

[6]鄔子林，周志飛，佘守章，等.氯胺酮對(duì)右美托咪定靶控輸注患者鎮(zhèn)靜意識(shí)消失時(shí)濃度效應(yīng)關(guān)系的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012,33（16）：2479-2483.

[7]程傲冰，許立新，許學(xué)兵，等.小劑量氯胺酮復(fù)合右美托咪定在經(jīng)鼻纖維支氣管鏡插管中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012,33（13）：2004-2007.

[8]帥建忠，郭浪濤，楊平亮.氯胺酮復(fù)合右美托咪定用于小兒疝修補(bǔ)術(shù)前麻醉用藥的臨床效果觀察[J].西部醫(yī)學(xué)，2014,26（6）：728-730.

To Observe the Effect of Ketamine Combined with Dexmedetomidine Sedation in Pediatric Burn Dressing Change

WEI Xing, ZHOU Chen, OUYANG Jie
Department of Anesthesiology, the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming, Yunnan Province, 650101 China

[Abstrac]Objective To observe the effect of ketamine combined with dexmedetomidine sedation in pediatric burn dressing change. Methods In our hospital in 2010 March to 2013 year in May were treated 62 cases of burn were randomly divided into A, B two groups, group A(n=31) for ketamine sedation of dexmedetomidine, group B with ketamine, compared two groups of patients with Ramsay score, adverse reaction and the satisfaction of doctors. Results T2 time, A sedation Ramsay sedation score was (2.8±1.0), compared with B for sedation and the Ramsay sedation score was (19.5±6.0)(P<0.05); A group of nausea and vomiting in patients and physician satisfaction scores were better than those of group B (P<0.05). Conclusion Application of ketamine combined with dexmedetomidine sedation conclusion burn dressing process, can effectively maintain hemodynamics in patients with stable, improve the recovery quality of patients.

[Key words]Burn children; Dressing; Sedation; Ketamine; Dexmedetomidine Ketamine

[中圖分類號(hào)]R644

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1674-0742（2015）07（c）－0116-02

[作者簡(jiǎn)介]魏星（1977.10-），男，湖北通城人，本科，學(xué)士，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作.

收稿日期：（2015-04-21）