童婷婷，紀(jì)麗偉

蘇州九龍醫(yī)院婦產(chǎn)科，蘇州 215021

卵巢神經(jīng)內(nèi)分泌癌尤其是原發(fā)于卵巢的小細(xì)胞癌是一種非常罕見的卵巢癌類型，發(fā)病率低，惡性程度高，進(jìn)展快，死亡率極高，嚴(yán)重威脅婦女生命?？煞譃楦哜}血癥型小細(xì)胞癌和肺型小細(xì)胞癌。后者較少見，好發(fā)于中老年，平均年齡59歲[1]，現(xiàn)將我院收治的1例卵巢神經(jīng)內(nèi)分泌小細(xì)胞癌采用手術(shù)與化療的治療結(jié)果報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者，女62歲，因“右下腹痛2個(gè)月”于2014年8月18日入蘇州九龍醫(yī)院。2月前無明顯誘因出現(xiàn)右下腹持續(xù)性脹痛，休息后無緩解，無陰道出血及排液，無腹瀉，無腰背部疼痛，無消瘦乏力等不適，一月前外院腎內(nèi)科住院行腎穿刺活檢確診為膜性腎?、衿冢信韪骨挥?jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)提示“盆腔占位，子宮肌瘤”遂轉(zhuǎn)我院。18歲結(jié)婚，2-0-0-2，既往月經(jīng)規(guī)律，現(xiàn)絕經(jīng)10年，無手術(shù)外傷等病史。查體：體溫、脈搏、血壓、呼吸均正常范圍，婦科檢查外陰陰道宮頸無特殊情況，子宮前位，萎縮，右側(cè)附件區(qū)可及8cm×10cm囊性占位，質(zhì)韌，邊界不清，活動(dòng)度一般，有壓痛，左側(cè)附件區(qū)無異常。陰道超聲提示子宮前位，大小30mm×21mm×22mm，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)膜厚度約2mm，節(jié)育器位置正常。子宮偏右側(cè)見103mm×63mm不均質(zhì)低回聲腫塊，形態(tài)不規(guī)則，提示盆腔占位。心電圖正常，胸片提示右上肺斑點(diǎn)，纖維病灶。盆腔增強(qiáng)CT提示子宮右側(cè)占位伴盆腔少量積液，考慮惡變可能。腫瘤標(biāo)記物：AFP 1.68ng/ml，CA12532.7U/ml，CA19922.76U/ml，CEA 2.16ng/ml。血白蛋白25.1g/L，血鈣正常。入院后第3天在全麻下行全子宮，雙附件，大網(wǎng)膜及闌尾切除術(shù)，術(shù)中見淡血性腹水100ml，子宮萎縮，右側(cè)附件區(qū)巨大不規(guī)則腫塊9mm×8mm×6cm大小，卵巢來源，表面凹凸不平，實(shí)性感，色白質(zhì)脆，輸卵管拉長附著于腫塊表面，與膀胱及腸管粘連，左側(cè)輸卵管及卵巢外觀未見異常，結(jié)腸腸管表面見3mm×4cm粘連腫塊，大網(wǎng)膜盆腹膜，胃大彎，肝臟，小腸未見明顯累及，術(shù)中快速冰凍提示卵巢小細(xì)胞癌，清除盆腹腔腫瘤組織，剝除右側(cè)膀胱底部及輸尿管周圍殘留腫瘤組織。術(shù)中國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(Federation International of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)分期為Ⅲ期。腹水見少許異型細(xì)胞及大量紅細(xì)胞(見圖1)，術(shù)后病理(見圖2)示右卵巢低分化癌，累及子宮外膜及肌層、右側(cè)輸卵管全層、膀胱壁、輸尿管、結(jié)腸。左側(cè)卵巢及輸卵管，闌尾均未見癌浸潤及轉(zhuǎn)移。免疫組化結(jié)果顯示：CA199(-)、CK7(-)、CA125(-)、CK20(-)、EMA(-)、ER(-)、PR(-)、vim(-)、CD99(-)、S-100×(-)。于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院會(huì)診后結(jié)合免疫組化標(biāo)記，符合分化差神經(jīng)內(nèi)分泌癌，以小細(xì)胞為主。HI14-13936：AE/AE3(+)、CA5.2(少部分+)、CD56(+)、CHG-A(-)、CK(+/-)、ck20(-)、ck7(-)、ER(-)、P53(+)、P63(-)、pax8(-)、PR(-)、Syn(+)、WT1(-)。

圖1 腹水見少許異型細(xì)胞及大量紅細(xì)胞Fig1 A small number of abnormal cells and a large number of red blood cells

術(shù)后患者恢復(fù)可，并予PEB(順鉑20mg/m2、依托泊苷100mg/m2、平陽霉素20mg/m2)4個(gè)療程化療，因患者化療副反應(yīng)大先后出現(xiàn)嚴(yán)重骨髓抑制、肺部感染、腸梗阻、嚴(yán)重低鉀電解質(zhì)紊亂等癥狀，后兩個(gè)療程行DDP+VP16方案化療，劑量減量，未用平陽霉素，期間給予多次間斷輸血、白蛋白、升白細(xì)胞及胃腸減壓靜脈營養(yǎng)糾正電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥支持治療，因患者罹患膜性腎病同時(shí)予波尼松30mg qd口服，監(jiān)測腫瘤標(biāo)記物CA125最高升至188.9U/ml，化療結(jié)束后監(jiān)測均為正常，腹部及盆腔CT未見異常腫塊。現(xiàn)患者術(shù)后9個(gè)月仍在繼續(xù)隨訪中。

2 討論

原發(fā)性卵巢神經(jīng)內(nèi)分泌小細(xì)胞癌非常罕見，占全部惡性腫瘤比例不足1%，是一類能夠攝取胺前體，通過脫羧作用，合成和分泌胺及多肽激素的惡性腫瘤，表達(dá)常見的神經(jīng)內(nèi)分泌分化標(biāo)志物。這類腫瘤可發(fā)生于肺、食管、胃、胰腺、喉、下咽、唾液腺、鼻腔和副鼻竇、胸腺、大腸和小腸、子宮頸、子宮內(nèi)膜、卵巢、乳腺、前列腺、膀胱和皮膚等處[2-4]。原發(fā)于卵巢的肺型小細(xì)胞癌其發(fā)病率極低，惡性程度很高，病變進(jìn)展快且死亡率極高。另一分型為高鈣血癥型，多見于兒童及年輕女性，平均23歲，約有60%的患者有高鈣血癥[5]。在臨床上，高鈣血癥型中有1/3患者出現(xiàn)腹脹、腹痛，偶有出現(xiàn)惡心嘔吐、煩渴、多尿等癥狀。而肺型無明顯特異性臨床表現(xiàn)，且與旁分泌高鈣血癥無關(guān)，血鈣值不升高。本例患者僅有右下腹脹痛，術(shù)前腫瘤標(biāo)記物正常范圍，血清鈣在術(shù)前檢查及術(shù)后復(fù)查均無增高，可區(qū)別于高鈣血癥型。病理診斷是確診的標(biāo)準(zhǔn)，免疫組化染色EMA陽性，有利于鑒別小細(xì)胞癌與原始的生殖細(xì)胞腫瘤或性索間質(zhì)腫瘤[6]。該例患者我院病理科經(jīng)上海腫瘤醫(yī)院會(huì)診后結(jié)合免疫組化最終明確為神經(jīng)內(nèi)分泌小細(xì)胞癌。

圖2 術(shù)后病理示右卵巢低分化癌(蘇木素-伊紅染色，×40)Fig2 The pathology showed low differentiation right ovarian cancer(hematoxylin eosin staining, * 40)

既往文獻(xiàn)報(bào)道該類型卵巢癌并不多，基本多為個(gè)案報(bào)道，沒有大樣本研究，大多數(shù)經(jīng)積極治療后預(yù)后不良，肺型原發(fā)性卵巢小細(xì)胞癌的報(bào)道例數(shù)最多的是1992年Echhonr等[1]報(bào)道了11例。協(xié)和醫(yī)院總結(jié)了6例原發(fā)性卵巢小細(xì)胞癌患者的臨床資料，患者預(yù)后很差，2例患者在發(fā)病3個(gè)月內(nèi)死亡，3例患者在1～2年內(nèi)死亡，只有l(wèi)例患者存活了2年[7]。

該疾病在治療上尚無有效完善的治療方案，術(shù)后生存率與患者年齡腫瘤灶大小及輔助治療療效等相關(guān)，90%的患者在1年內(nèi)死亡。手術(shù)治療仍是原發(fā)性卵巢小細(xì)胞癌目前主要的治療手段，盡可能切除肉眼所見病灶，在腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后行化療或者放療。多主張以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療，更傾向于多藥物聯(lián)合化療，常用PAC(順鉑+阿霉素+環(huán)磷酰胺)、VAC(長春新堿+放射菌素D+環(huán)磷酰胺)、PVB(順鉑+長春新堿+平陽霉素)、PEB(順鉑+依托泊苷+平陽霉素)等。文獻(xiàn)報(bào)道使用6藥聯(lián)合方案(順鉑+長春新堿十環(huán)磷酞胺十平陽霉素+表柔比星+依托泊昔)取得了較好的療效。另外有報(bào)道化療結(jié)合放療等綜合治療可明顯延長生存期。Harrison等[8]報(bào)道的16例卵巢小細(xì)胞癌，其中10例為Ⅰ期，6例為Ⅱ期，均在手術(shù)及鉑類化療后，接受盆腔和主動(dòng)脈或全腹放療，結(jié)果示患者術(shù)后結(jié)合化放療，無瘤存活期延長，但是晚期患者術(shù)后放化療效果不佳，生存期較短，ⅠA期以上的患者5年內(nèi)幾乎全部死亡。本例應(yīng)用PEB方案連續(xù)化療4個(gè)療程出現(xiàn)較嚴(yán)重的化療藥物副反應(yīng)，患者年齡較大，支持差，遂調(diào)整方案后堅(jiān)持化療6個(gè)療程，目前無瘤生存期已達(dá)9個(gè)月。對(duì)于原發(fā)性卵巢小細(xì)胞癌，因病例數(shù)較少，治療方法尚未統(tǒng)一，目前仍需深入研究，不斷從臨床總結(jié)經(jīng)驗(yàn)完善治療方案，尤其要研究出最佳抗腫瘤而毒副反應(yīng)及耐藥性最小的方案以減輕患者的痛苦提高生活質(zhì)量，延緩復(fù)發(fā)，延長生存期。

總之，原發(fā)性卵巢神經(jīng)內(nèi)分泌小細(xì)胞癌嚴(yán)重威脅患者生命，其臨床表現(xiàn)無特異性，惡性程度極高而且容易復(fù)發(fā)，現(xiàn)尚無有效的治療手段，手術(shù)方式及化療方案選擇有待于不斷探索與研究。

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