王秋婷，劉立義

(廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡科，廣西南寧530021)

常規(guī)與超聲引導下經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術在縱隔疾病診斷中的比較

王秋婷，劉立義

(廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡科，廣西南寧530021)

目的評價常規(guī)經(jīng)支氣管鏡針吸活檢(conventional TBNA)和超聲引導下經(jīng)支氣管鏡針吸活檢(EBUSTBNA)在診斷縱隔疾病方面的價值。方法在PUBMED、EMBASE及COCHRANE數(shù)據(jù)庫進行檢索，所有符合常規(guī)經(jīng)支氣管鏡針吸活檢對比超聲引導下經(jīng)支氣管鏡針吸活檢在診斷縱膈疾病的研究納入分析。使用Rev Man 5.0軟件計算比值比(OR)。結果共3項研究符合條件納入分析，研究之間不存在異質性，應用固定效應模型計算OR值為3.05(95%的可信區(qū)間是1.73～5.36)。結論超聲引導下經(jīng)支氣管鏡針吸活檢在診斷縱隔疾病方面要比常規(guī)支氣管鏡針吸活檢價值更高。

支氣管鏡針吸活檢;超聲引導下經(jīng)支氣管鏡針吸活檢(EBUS－TBNA);縱隔疾病

臨床上，縱隔疾病是一種常見病和多發(fā)病，并且近年來有上升的趨勢。早期準確的診斷和分期對疾病的治療和預后至關重要。盡管縱隔鏡和手術被稱為診斷縱隔疾病的金標準［1］，但是它們不僅操作過程復雜、創(chuàng)傷大，而且需要全身麻醉。

經(jīng)支氣管肺組織活檢是一種高效、微創(chuàng)的診斷縱隔疾病的一種方法。常規(guī)經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(TBNA)需要X線、CT及PET－CT的協(xié)助，所以這種方法仍然需要特定的設備來進行實時采樣。在超聲引導下經(jīng)支氣管鏡針吸活檢(EBUSTBNA)，是在常規(guī)支氣管鏡的前端安裝了一個超聲探頭，配備專用的吸引活針，在實時超聲引導下進行針吸活檢［2］。我們這篇系統(tǒng)評價在于搜集所有關于這方面的研究來比較這兩種方法在縱隔疾病中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索方法在PUBMED、EMBASE及COCHRANE數(shù)據(jù)庫進行檢索，并對納入研究參考文獻進行二次檢索，文獻檢索時間為2004年至2014年9月，檢索詞為EBUS－TBNA，conventional TBNA，mediastinal disease。

1.2 文獻納入與排除標準納入標準:①研究類型是關于對比EBUS－TBNA和conventional TBNA在縱隔疾病中診斷價值研究的隨機對照試驗;②研究對象最終經(jīng)病理學或細胞學分析，或者臨床上進行手術、縱隔鏡后大于6個月的隨訪作為參考標準;③縱隔淋巴結可有或無腫大;④必須能從文獻全文或摘要中提取完整的數(shù)據(jù)計算診斷率。排除標準:①單獨應用EBUS－TBNA或conventional TBNA的診斷性研究;②不能從文獻全文或摘要中提取完整的數(shù)據(jù)計算診斷率;③研究對象為非縱隔疾病患者。

1.3 研究的篩選和質量評價本文參照STARD (standards for reporting studies of diagnostic accuracy)聲明關于診斷試驗系統(tǒng)評價的指南［3］，同時結合研究的自身特點制作質量評分表，對所有入選的研究進行質量評分，如果滿足評分標準時記為1分，如果不滿足或研究未說明記為0分。

1.4 統(tǒng)計學分析研究結果的評價指標是比值比(OR)。研究結果最終計算OR，對納入的每項研究提取每組診斷結果中的陽性例數(shù)或診斷率用Mantel和Haenszel法［4］計算OR，OR＞1提示診斷優(yōu)勢在于EBUS－TBNA組，用χ2檢驗和I2定量分析各研究之間的異質性。當P＞0.10或I2＜50%時，表明各研究之間不存在異質性，用固定效應模型分析合并統(tǒng)計量，否則用隨機效應模型。各研究之間的發(fā)表偏倚檢驗通過漏斗圖進行。以上所有統(tǒng)計分析均采用Rev Man 5.2軟件計算。

2 結果

2.1 篩選文獻分別由兩位作者獨立檢索，最初檢索后獲相關文獻302篇，后經(jīng)過閱讀摘要或全文后，共3篇文獻符合納入標準［5～7］。3篇文獻基本特征見表1。

表1 入選研究的基本特征

2.2 文獻質量評價在入選的研究中有2項為前瞻性研究，另外1項未作說明。每項研究均列明入組標準和排除標準，入選的研究中只有1項有縱隔淋巴結腫大，而其它2項研究入組部分或全部縱隔淋巴結無腫大的患者，在操作過程中均采用實時超聲引導下針吸活檢，一致性高?；旧厦總€患者都有病理作為診斷標準，但個別患者通過大于6個月的臨床隨訪來確診?？偟膩碚f，入選研究的評分介于4～6分，研究的質量比較高。見表2。

表2 入選研究的質量評分

2.3 異質性檢驗由Rev Man5.2軟件計算P=0. 66和I2=0%表明各研究之間不存在異質性。

2.4 Meta分析由于異質性檢驗提示各研究之間不存在異質性，故合Meta分析合并效應量采用固定效應模型，最后得到OR=3.05，95%可信區(qū)間為1.73～5.36，詳見圖1。合并各研究診斷率的結果提示診斷率優(yōu)勢比在于EBUS－TBNA組。對各項研究進行漏斗圖分析(見圖2)，圖2示左右對稱性較好，提示不存在發(fā)表偏倚風險。

圖1 對比各研究之間診斷率的森林圖

圖2 各研究診斷率的發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

許多縱隔疾病能否選擇一種正確的治療方案，很大程度上取決于這種疾病的分期和分型，這樣不僅可以提高疾病的生存率，還能改善病人的生活質量。在我們的臨床實踐工作中，診斷疾病的方法既有有創(chuàng)的也有無創(chuàng)的，盡管很多縱隔疾病可以依靠CT或PET－CT來獲得診斷［8］，但對于疾病更進一步的分期仍然需要靠組織病理活檢，有了組織類型和分期，才能更好的指導疾病的治療。為了獲得疾病的病理分型，就必須在X線或CT、B超引導下穿刺取得病變組織送病理檢查，纖維支氣管鏡和縱隔鏡也是診斷縱隔疾病的方法之一，如果這些方法都無效時我們就會選擇通過手術方式取得病變組織獲得病理學診斷來作為最后的診斷。一般在臨床上，醫(yī)生往往會優(yōu)先考慮選用一種敏感度和特異度都高且安全、微創(chuàng)的診斷方法。在Holty等［9］的meta分析中常規(guī)TBNA的特異度為99%，其特異度較高，盡管敏感性相對較低(39%)，并發(fā)癥發(fā)生的幾率為0.3%。93%，(95%可信區(qū)間是0.91～0.94)，特異度為100% (95%可信區(qū)間是0.999～1.000)。我們這篇系統(tǒng)評價在于對比EBUS－TBNA和常規(guī)TBNA在縱隔疾病中的診斷價值，我們的結果證明EBUS－TBNA在診斷縱隔疾病方面比常規(guī)TBNA的價值更高，與之前的文獻報道一致［10］。在Herth等和Arslan等的研究中所有患者按照病變淋巴結的解剖位置進行分類，它們的研究結果顯示EBUS－TBNA和常規(guī)TBNA對于隆突下淋巴結的診斷率沒有統(tǒng)計學差異，而對于其它部位的病變淋巴結，EBUS－TBNA組的診斷率明顯高于TBNA組并且差異具有統(tǒng)計學意義。有研究［11］報道EBUS－TBNA在診斷縱隔疾病時，縱隔淋巴結的位置是影響其診斷率的一個重要因素。在我們這篇研究中，在這290個患者沒有發(fā)生任何并發(fā)癥。Rong等［12］在他們的研究中，常規(guī)TBNA組的并發(fā)癥要高于EBUS－TBNA組，在臨床工作中，操作者若能非常熟悉縱隔解剖位置并熟練掌握操作技術和了解患者的實際情況，大部分的并發(fā)癥是可以避免的。

本研究還存在一些不足之處，入選的研究的縱隔淋巴結的大小、位置和一些特殊的病變和每項研究的實驗設計都會影響最終的結果，若能很好的控制這些因素，它們之間的對比會更具價值。

綜上所述，EBUS－TBNA和常規(guī)TBNA都是一種診斷縱隔疾病的既安全又高效的方法，但是，EBUS－TBNA比常規(guī)TBNA在診斷縱隔疾病方面的價值更高。所以，我們臨床上應該廣泛開展這項技術，讓EBUS－TBNA聯(lián)合常規(guī)TBNA一起在縱隔疾病的診斷中發(fā)揮更大、更好的作用。

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A Comparison between Conventional and Endobronchial Ultrasound Guided Transbronchial Needle Aspiration in the Diagnosis of Mediastinal Diseases

WANG Qiu－ting，LIU Li－yi
(Department of Endoscopy，Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University，Nanning Guangxi 530021，China)

ObjectiveEither conventional transbronchial needle aspiration or endobronchial ultrasound guided－transbronchial needle aspiration(EBUS－TBNA)is useful for the diagnosis of mediastinal diseases.This evaluation system was used to evaluate the diagnostic value in mediastinum diseases by evaluating the diagnosis rate.MethodsThe data of conventional transbronchial needle aspiration and EBUS－TBNA in the diagnosis of mediastinum diseases found in PUBMED、EMBASE、COCHRANE were used for analysis Rev Man software was used to calculate pooled odds ratio(OR).ResultsThree studies met inclusion criteria and had data suitable for extraction and analysis.The OR was 3.05(95%confidence interval was 1.73～5.36)using the fixed－effects model.ConclusionEBUS－TBNA performs better compare with conventional transbronchial needle aspiration.

Endobronchial ultrasound guided－transbronchial needle aspiration(EBUS－TBNA);Conventional transbronchial needle aspiration(conventional TBNA);Mediastinal disease

R564

A

2095－4646(2015)01－0013－03

2014－11－18)