梅麗萍

(北京青年政治學(xué)院 北京 100102 )

英國全民健康服務(wù)體系的監(jiān)管體制及其啟示

梅麗萍

(北京青年政治學(xué)院 北京 100102 )

英國全民健康服務(wù)體系的監(jiān)管采用國際主流的獨立監(jiān)管模式，主要由三個獨立機構(gòu)依據(jù)穩(wěn)定透明的規(guī)則對醫(yī)療服務(wù)的提供者和購買者進行直接監(jiān)管；監(jiān)管的主要內(nèi)容包括準(zhǔn)入監(jiān)管、價格監(jiān)管、競爭行為監(jiān)管和質(zhì)量監(jiān)管等；監(jiān)管的結(jié)果是促進醫(yī)療服務(wù)提供者提供經(jīng)濟的、有效率的和有效的服務(wù)，同時維護患者的權(quán)益。英國全民健康服務(wù)體系的監(jiān)管體制對中國基本醫(yī)療保險監(jiān)管具有重要的啟示意義。

全民健康服務(wù)體系；NHS監(jiān)管；醫(yī)療保險監(jiān)管

英國作為一個成熟的監(jiān)管型國家，其全民健康服務(wù)體系（national health services，NHS）的監(jiān)管體制也比較成熟和完善，通過對NHS的監(jiān)管者、監(jiān)管內(nèi)容和監(jiān)管措施等三個方面的詳細介紹，或可體現(xiàn)公共醫(yī)療保險監(jiān)管的共性和特點，并對完善我國基本醫(yī)療保險監(jiān)管機制提供借鑒。

1 英國全民健康服務(wù)體系的監(jiān)管框架

英國全民健康服務(wù)體系的監(jiān)管模式屬于世界主流的“獨立監(jiān)管”模式，有學(xué)者稱之為“政府內(nèi)監(jiān)管”,通常是由獨立于政府部門的組織或機構(gòu)對政府部門進行監(jiān)管。[1]NHS目前的監(jiān)管框架是通過2012年的《健康和社會照顧法》建立的，在此框架下，監(jiān)管者主要是一些與衛(wèi)生部一起工作的獨立機構(gòu)，主要有三個：NHS委托定制委員會（NHS CB）、照護品質(zhì)委員會（CQC）和督察者（Monitor）。它們依據(jù)穩(wěn)定的、透明的規(guī)則對NHS服務(wù)的提供者和購買者進行直接監(jiān)管。如圖1所示。新的監(jiān)管體系具有四大特點：一是清楚地聚焦于保護和促進病人利益；二是對各類服務(wù)提供者應(yīng)用一個全面的監(jiān)管體系；三是使現(xiàn)有的監(jiān)管結(jié)構(gòu)更合理并減少重復(fù)；四是在照護品質(zhì)委員會、監(jiān)督者和NHS委托定制委員會之間創(chuàng)造合作。健康國務(wù)秘書監(jiān)督整個監(jiān)管體系并對議會負責(zé)，保護患者和納稅人利益，促進全面的有價值的醫(yī)療服務(wù)遞送。

2 NHS主要監(jiān)管者及其監(jiān)管內(nèi)容和手段

NHS有三個主要的監(jiān)管者，即NHS CB、CQC和Monitor。

圖1 2012年《健康和社會照顧法》建立的對醫(yī)療服務(wù)提供者監(jiān)管的框架

圖2 Monitor作為部門監(jiān)管者的核心職能

NHS CB是由2012年的《健康和社會照顧法》建立的一個法定的獨立機構(gòu)，它是一個精干的專家組織，不從事日常的政治干預(yù)，而以一種委托定制的方式工作，其主要任務(wù)是提高NHS服務(wù)遞送效果的同時使NHS免于政治上的微觀管理。其監(jiān)管內(nèi)容主要有五個方面：一是對質(zhì)量改進的委托定制提供國家層面的領(lǐng)導(dǎo)；二是促進和擴展公眾和患者參與和選擇；三是確保全科醫(yī)生（GP）聯(lián)盟的發(fā)展；四是委托定制那些不能被GP聯(lián)盟單獨委托定制的服務(wù)；五是負責(zé)并配置NHS資源。

CQC作為健康和社會照護領(lǐng)域的質(zhì)量監(jiān)管者，負責(zé)監(jiān)管所有公共和私人醫(yī)療服務(wù)提供者的醫(yī)療質(zhì)量。CQC的主要監(jiān)管手段有兩個：一是許可監(jiān)管，二是檢查。它和Monitor一起執(zhí)行一個聯(lián)合的許可證，其中，CQC負責(zé)管理違背基本安全和質(zhì)量要求的提供者的許可。首先醫(yī)療服務(wù)提供者需要在CQC處登記，通過登記確保醫(yī)療服務(wù)提供者滿足基本的治療和安全標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)提供者的服務(wù)不滿足CQC所設(shè)定的基本質(zhì)量和安全水平時，CQC將對其采取強制行動，包括罰款和暫停服務(wù)。因此CQC需要對違反基本安全和質(zhì)量要求的提供者進行檢查，CQC具有獨立的權(quán)力檢查服務(wù)提供者并采取行動確?；颊甙踩?。檢查通常是在接到對某一服務(wù)提供者的服務(wù)反饋或投訴的信息時進行，信息來源渠道包括患者、健康護衛(wèi)、GP聯(lián)盟和NHS CB。

Monitor之前是作為NHS基金會信托的獨立監(jiān)管者，但《健康和社會照顧法》極大地擴展了其監(jiān)管職能，將它發(fā)展成一個獨立的部門監(jiān)管者，正是這一變化使得NHS的監(jiān)管體系更獨立也更完整。作為部門監(jiān)管者，monitor的主要任務(wù)是通過促進醫(yī)療服務(wù)提供者提供經(jīng)濟的、有效率的和有效的健康服務(wù)來保護和促進患者的利益，同時維持和提高醫(yī)療質(zhì)量。它有五個核心職能：一是批準(zhǔn)NHS服務(wù)的提供者以及與CQC聯(lián)合執(zhí)行一個許可證制度；二是與NHS CB一起合作監(jiān)管NHS服務(wù)的價格；三是促進為患者提供整合的服務(wù)；四是保護患者選擇權(quán)和處理違背患者利益的反競爭的行為；五是必要時和委托定制理事合作以確保服務(wù)的連續(xù)性。如圖2所示。Monitor采用“回應(yīng)型監(jiān)管”方式，根據(jù)不同的環(huán)境或情境設(shè)定不同的監(jiān)管方式和水平，決定它所認為的對每一個提供者而言必要和合適的監(jiān)管。

除了上述三個主要監(jiān)管者，還有兩個機構(gòu)也起著一定的監(jiān)管作用，并且都以保護患者利益為目的。一個是國家臨床卓越研究所（National Institute of Health and Clinical Excellence，NICE），主要負責(zé)提供關(guān)于藥品和治療成本有效性的建議。另一個是英格蘭健康護衛(wèi)（HealthWatch England），它是在CQC里面的一個獨立的代表患者和公眾的機構(gòu)，代表患者向NHS CB、Montior、CQC以及國務(wù)秘書提供建議，也為本地的健康護衛(wèi)以及本地當(dāng)局提供建議和支持。

3 三點啟示

從上述對NHS監(jiān)管體制的描述可以看出，NHS的監(jiān)管首先遵循了監(jiān)管這種治理模式的一般特點，即由專業(yè)的獨立監(jiān)管機構(gòu)按照公開、透明、專業(yè)、問責(zé)的方式實施監(jiān)管，同時在具體的監(jiān)管內(nèi)容和監(jiān)管手段上，充分考慮到醫(yī)療行業(yè)的專業(yè)性和復(fù)雜性，以一種事半功倍的方式達到了監(jiān)管的目的。這對完善我國基本醫(yī)療保險監(jiān)管體制具有重要的借鑒和啟示意義。

第一，由獨立的機構(gòu)作為監(jiān)管者是監(jiān)管最基本和最普遍的特點，公共醫(yī)療保險領(lǐng)域的監(jiān)管也不應(yīng)例外。從這個基本特點出發(fā)，我國基本醫(yī)療保險監(jiān)管實踐中，將醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)作為實際的監(jiān)管者的做法就顯得不太合適，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的非獨立性將導(dǎo)致醫(yī)療保險監(jiān)管陷入“管辦不分”的行政管理之窠臼，同時又因為經(jīng)辦機構(gòu)的身份不明使這種管辦不分的合法性受到質(zhì)疑。

第二，醫(yī)療保險監(jiān)管要以正確的結(jié)果為導(dǎo)向進行符合目的性的監(jiān)管。醫(yī)療行業(yè)高度的專業(yè)性決定了任何外部監(jiān)管者都難以控制醫(yī)療行為，聰明的監(jiān)管者應(yīng)該以結(jié)果為導(dǎo)向，借助專業(yè)人員自身的力量實現(xiàn)監(jiān)管的目的。這正是NHS監(jiān)管策略的核心所在。NHS監(jiān)管的結(jié)果是要促進經(jīng)濟的、有效率的和有效的醫(yī)療保健服務(wù)，即促進患者的利益維護和提高質(zhì)量，這個結(jié)果不是通過對醫(yī)療服務(wù)提供者的行為進行逐個、嚴(yán)格地檢查和控制達到的，而是通過促進提供整合服務(wù)、監(jiān)管費用和價格、促進競爭等方式達成的。例如，監(jiān)管費用和價格的關(guān)鍵在于確定合適的支付方式，合適的支付方式是對醫(yī)院和醫(yī)生最重要的激勵手段。為NHS提供服務(wù)的全科醫(yī)生之所以會普遍地站在病人的角度維護病人的健康并約束自己的醫(yī)療行為，并不是因為他們都是圣人，而是因為有合適的支付方式提供的經(jīng)濟激勵，使得他們能夠通過利他和自我克制來達到自利的目的。又如，促進醫(yī)療服務(wù)提供者之間的競爭也是一種重要的激勵手段，競爭的格局自然會對醫(yī)療服務(wù)提供者產(chǎn)生有效的約束，事實證明不能被競爭力量所約束的有害行為是非常有限的，而且競爭會最終形成一種行業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量保障和費用標(biāo)準(zhǔn)控制，對監(jiān)管者而言，這是又一個借力達到監(jiān)管目的的手段。

第三，醫(yī)療保險監(jiān)管要重視監(jiān)管醫(yī)療質(zhì)量，而不能僅僅關(guān)注醫(yī)療欺詐、濫用和浪費。醫(yī)療質(zhì)量是NHS監(jiān)管的一個重要內(nèi)容，其三個主要監(jiān)管者都聚焦于醫(yī)療質(zhì)量并形成了較完善的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管機制。NHS也關(guān)注醫(yī)療欺詐、濫用和浪費（我們稱之為“騙?！毙袨椋?，并且建立了一整套反欺詐機制，但反欺詐并非是NHS監(jiān)管的主要內(nèi)容，這或許是我國基本醫(yī)療保險監(jiān)管和NHS監(jiān)管的本質(zhì)區(qū)別。醫(yī)療欺詐、濫用和浪費是一個世界性的問題，任何公共醫(yī)療保險制度都會不同程度地存在這一現(xiàn)象。因此，任何國家的醫(yī)療保險監(jiān)管體制都需要關(guān)注醫(yī)療欺詐、濫用和浪費，但是，任何一種醫(yī)療保險監(jiān)管體制都不應(yīng)該將其作為主要的甚至是唯一的監(jiān)管內(nèi)容而忽視對醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管，因為只有對醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管才是醫(yī)療保險監(jiān)管最重要的合法性基礎(chǔ)。

[1]Christopher Hood;Colin Scott;Oliver James;George Jones and Tony Travers.Regulation Inside Government: Waste-Watchers, Quality Police, and Sleaze-Busters .Oxford: Oxford University Press, 1999.

[2]Department of Health. Sector regulation: a short guide to the Health and Social Care Bill. (2012-02-23)[2015-04-08]http://www.dh.gov. uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/ PublicationsPolicyAndGuidance/DH_132828

（本欄目責(zé)任編輯：許飛瓊）

The Regulation Mechanism in the National Health Services System of British and the Enlightenments

Mei Liping (Social Work Department, Beijing Youth Politics College, Beijing, 100102)

The Regulation system of British National Health Services(NHS) takes the mainstream model of ‘independent regulation’, in which three independent institutions mainly regulate the NHS providers and buyers based on stable and transparent rules. The main contents of regulation include admission, price, competition, quality and so on. The aims of the regulation are to promote economy, ef fi ciency and effectiveness in medical services, and to maintain and improve the medical service quality on behalf of the interests of the patients. They are of practical importance for the regulation of basic health insurance system in China.

national health services, NHS regulation, health insurance regulation

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）9-69-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.9.21

2015-06-13

梅麗萍，博士，北京青年政治學(xué)院講師，主要研究方向：社會保障、醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險。