王詩俊 杜 鑫 康敬然 張 夏 程 靜 陳 麗 李 明

（北京市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心 北京 100005）

北京開展定點醫(yī)療機構(gòu)專項檢查效果分析

王詩俊 杜 鑫 康敬然 張 夏 程 靜 陳 麗 李 明

（北京市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心 北京 100005）

近年來，北京市醫(yī)保中心通過開展專項檢查加強監(jiān)管，規(guī)范了定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，維護了參保人員的利益，提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯剩Ｕ狭酸t(yī)?；鸬陌踩\行。

醫(yī)療保險；監(jiān)督檢查

2012年底，人社部、財政部、衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》，強調(diào)“保障基本，科學(xué)合理，公開透明，激勵約束和強化管理”為基本原則，要求統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生、人力資源社會保障等部門要針對實行總額控制后可能出現(xiàn)的推諉拒收病人、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、虛報服務(wù)量等行為，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)管。據(jù)此，北京市全面展開了以總額預(yù)付和總量控制為主要內(nèi)容的醫(yī)療保險支付制度改革，二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)主要實行總額預(yù)付制度，一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)主要實行總量控制制度。

在強化對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理過程中，一級及以下的定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量眾多，分布廣泛，資質(zhì)良莠不齊，難于監(jiān)管。針對這種情況，北京市醫(yī)保中心于2013年底組織進行了兩次針對一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)的專項檢查。

1 專項檢查內(nèi)容

1.1 選擇范圍

通過北京市醫(yī)療保險信息查詢系統(tǒng)，提取各定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)申報數(shù)據(jù)，篩選出2013年總額控制嚴(yán)重超標(biāo)，部分診療項目費用增長異常，住院和門診人次人數(shù)比、七日內(nèi)重復(fù)住院率高于同級同類，綜合排序靠前的一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)32家。

1.2 專項檢查的方式

1.2.1 強化協(xié)議管理

《北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》是醫(yī)保中心與各定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的管理協(xié)議，協(xié)議中約定定點醫(yī)療機構(gòu)必須遵守衛(wèi)生、物價、藥監(jiān)等相關(guān)部門規(guī)定，因病施治，合理診治、合理收費，不得分解服務(wù)次數(shù)，如實向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報費用。此次專項檢查重點檢查了各定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議執(zhí)行情況。

1.2.2 加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的指導(dǎo)

針對超過總額指標(biāo)的定點醫(yī)療機構(gòu)，我們通過數(shù)據(jù)分析，找出超總額指標(biāo)的原因，并檢查醫(yī)院對于各疾病診療常規(guī)執(zhí)行的情況，對于因參保人員就醫(yī)人數(shù)增加引起的超支，合理部分給予補償，而對于違反診療常規(guī)，過度檢查、治療等原因引起的超支，對超支費用進行追回，并提出整改意見。

1.2.3 精確分析費用指標(biāo)，實地檢查執(zhí)行情況

針對一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)住院收治的參保人員多為慢性病患者、住院時間長、病情容易反復(fù)、再次住院率高等情況，在對費用指標(biāo)進行分析時，除分析住院人次和次均費用外，還綜合考慮住院人數(shù)、日均費用、七日內(nèi)重復(fù)住院率、人均年住院天數(shù)等指標(biāo)，并實地檢查住院參?；颊叩木唧w情況，是否存在分解住院費用和服務(wù)次數(shù)的行為。

1.3 發(fā)現(xiàn)的問題

在實地檢查中，針對定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行衛(wèi)生、物價、藥監(jiān)方面的政策規(guī)定，制定了檢查重點：分解費用和服務(wù)次數(shù)問題，醫(yī)師資質(zhì)問題，是否存在過度檢查和治療，使用的醫(yī)療儀器注冊證是否合格，是否存在違反物價規(guī)定收費問題。在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題：存在重復(fù)過度檢查治療和違反物價規(guī)定收費等問題的共有25家（占78.12%）；存在醫(yī)師資質(zhì)問題（非注冊地行醫(yī)）有17家（占53.13%）；存在分解費用和服務(wù)次數(shù)現(xiàn)象的有10家（占31.25%）；醫(yī)療儀器超范圍使用的有6家（占18.76%）（見表1）。

表1 專項檢查定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)現(xiàn)象分布

1.4 專項檢查處理結(jié)果

對于專項檢查中存在嚴(yán)重違規(guī)問題的3家定點醫(yī)療機構(gòu)予以解除協(xié)議處理，對3家定點醫(yī)療機構(gòu)予以中斷執(zhí)行協(xié)議處理，其余 26家定點醫(yī)療機構(gòu)分別給予黃牌警示、通報批評和約談處理。

2 專項檢查的效果

2014年，繼續(xù)對給予黃牌警示的26家定點醫(yī)療機構(gòu)加強監(jiān)督管理，經(jīng)過1年的努力，在費用控制、合理治療等方面有了很大的改進。

2.1 基金申報方面

2014年，26家定點醫(yī)療機構(gòu)基金申報同比增加8.08%，總控指標(biāo)完成情況為101.8%，同比下降14.6%，較2013年有明顯好轉(zhuǎn)，住院基金申報同比下降3.15%，普通門診基金申報同比增加10.92%，藥占比和檢查治療費占比同比下降（見表2）。

表2 2013-2014年26家定點醫(yī)療機構(gòu)基金申報情況

2.2 醫(yī)療服務(wù)變化情況

在醫(yī)療服務(wù)方面，2014年，26家定點醫(yī)療機構(gòu)住院人數(shù)同比增加3.7%，人次同比減少16.02%，七日內(nèi)重復(fù)住院率同比下降64.63%，次均費用同比增加16.52%，但日均費用410.93元，同比下降0.24%，低于全市平均水平，人均住院時間同比減少5.4%，人均費用同比下降5.64%；普通門診總?cè)舜瓮仍黾?.04%，總?cè)藬?shù)同比增加12.18%，次均費用364.38元，同比增加3.3%，低于全市平均水平（見表3）。

2.3 個人負擔(dān)情況

2014年，26家定點醫(yī)療機構(gòu)平均自費比例為1.27%，個人自付比例22.62%，較2013年略有上升，但低于全市平均水平（見表4）。

3 思考與建議

3.1 加強監(jiān)管是提高基金使用效率的基礎(chǔ)

表3 2013-2014年26家定點醫(yī)療機構(gòu)與全市平均醫(yī)療服務(wù)情況對比

表4 2013-2014年26家定點醫(yī)療機構(gòu)參保人員個人負擔(dān)情況

醫(yī)療保險由于第三方付費，醫(yī)療服務(wù)供需雙方往往缺乏控費意識，導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費和醫(yī)療費用過快增長。通過加強監(jiān)管，可以提高定點醫(yī)療機構(gòu)的費用控制意識，強化自身管理，減少不合理的檢查、治療。此次專項檢查，促進了定點醫(yī)療機構(gòu)自我監(jiān)管，總控指標(biāo)的完成情況有明顯好轉(zhuǎn)，藥占比和診療費占比同比下降，提高了醫(yī)療保險基金的運行效率，保障了醫(yī)?；疬\行的安全。

3.2 加強監(jiān)管是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的保證

在檢查中發(fā)現(xiàn)，分解服務(wù)，重復(fù)檢查、重復(fù)住院等問題多發(fā)，針對這種情況，在對定點醫(yī)療機構(gòu)進行考核時，除次均費用外，同時綜合考慮住院患者七日內(nèi)重復(fù)住院率、住院日均費用、住院人均費用和人均住院天數(shù)、門診患者人次人頭比的情況。從2014年的指標(biāo)來看，被檢查醫(yī)療機構(gòu)住院患者的七日內(nèi)重復(fù)住院率大幅下降，日均費用和人均費用同比均出現(xiàn)下降，增速低于同期全市平均水平；住院人次下降，次均費用增高是對2013年因存在分解服務(wù)造成數(shù)據(jù)偏差的矯正；門診患者人次人頭比同樣顯示出下降趨勢。表明加強監(jiān)管后定點醫(yī)療機構(gòu)的分解服務(wù)、重復(fù)就診、重復(fù)住院的問題有明顯改善。

在加強對定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管的同時，需要避免定點醫(yī)療機構(gòu)因控制費用而出現(xiàn)推諉患者、限制服務(wù)的行為。被檢查醫(yī)療機構(gòu)2014年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，住院患者總?cè)藬?shù)和門診就診總?cè)藬?shù)均較2013年有一定程度的增加，表明被檢查的定點醫(yī)療機構(gòu)總體上沒有出現(xiàn)推諉患者和限制服務(wù)的行為。

3.3 加強監(jiān)管未對參保人員產(chǎn)生不利影響

定點醫(yī)療機構(gòu)在加強費用控制的同時，存在轉(zhuǎn)嫁費用，增加患者自費項目的風(fēng)險。此次檢查的醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)計顯示，2014年在這些醫(yī)療機構(gòu)就診的參保人員個人自費比例和個人自付比例較2013年沒有明顯上升趨勢，且低于同期全市平均水平，表明從總體上看，加強監(jiān)管后定點醫(yī)療機構(gòu)沒有向參保人員轉(zhuǎn)嫁費用，加重參保人員就醫(yī)成本。

3.4 相關(guān)建議

在深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，通過優(yōu)化配置，帶動醫(yī)療服務(wù)資源向基層流動，引導(dǎo)參保人員首診到基層，小病到社區(qū)，基層定點醫(yī)療機構(gòu)將會在醫(yī)保服務(wù)中發(fā)揮越來越重要的作用。實施總額費用控制的支付方式改革后，存在定點醫(yī)療機構(gòu)推諉大病重病患者、分解服務(wù)、重復(fù)就診、限制服務(wù)的風(fēng)險，部分臨床醫(yī)師增加自費藥品和診療項目費用，向參保人員轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險。針對這些問題，建議強化協(xié)議管理，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員相關(guān)培訓(xùn)，提高費用控制意識；增設(shè)有效的監(jiān)控指標(biāo)，對定點醫(yī)療機構(gòu)的費用實時監(jiān)控和預(yù)警；加強監(jiān)督檢查，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)保基金運行的效率和安全性，保護參保人員的利益。

[1]人力資源和社會保障部. 關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見（人社部發(fā)[2012]70號）[Z].2012.

[2]人力資源和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心.醫(yī)療保險付費方式經(jīng)辦指南[M].北京：中國勞動社會保障出版社,2014.

[3]楊麗，鄭培永.上海市醫(yī)?？傤~預(yù)付制試點三級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為變化研究.[J].中國醫(yī)院，2013,17(9)：7-9.

Good Effect in Carrying out Speci fi c Inspection in Designated Health Care Institutions in Beijing

Wang Shijun, Du Xin, Kang Jingran, Zhang Xia, Cheng Jing, Chen Li, Li Ming (Beijing Medical Insurance Management Center, Beijing, 100005)

In recent years, by carrying out specific supervision on designated health care institutions, Beijing Medical Insurance Management Center has regulated medical behavior in hospital, protected the interests of the insured, improved the performance of the health insurance fund and enhanced the security of the fund.

medical insurance, supervision

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）9-40-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.9.11

2015-8-26

王詩俊，北京市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心科員，主要研究方向：定點醫(yī)療機構(gòu)管理。