吳國華 俞亞東

（寧波市人力資源和社會保障局 寧波 315000）

寧波醫(yī)保智能監(jiān)管平臺建設(shè)路徑及初步成效

吳國華 俞亞東

（寧波市人力資源和社會保障局 寧波 315000）

為提高醫(yī)?；鹗褂每冃?，促進醫(yī)保監(jiān)管更加精確、高效和透明，寧波市努力打造陽光醫(yī)保智能監(jiān)管平臺，以醫(yī)保基礎(chǔ)信息庫建設(shè)為基礎(chǔ)，建立智能提醒、實時交易、智能審核三大監(jiān)管子系統(tǒng)和實時監(jiān)控平臺，在防范醫(yī)療資源浪費和醫(yī)保欺詐方面取得了初步成效。

醫(yī)保監(jiān)管；智能化；建設(shè)成效

近年來，寧波市全民醫(yī)保范圍不斷擴大，待遇水平不斷提高，參保人員就醫(yī)結(jié)算更加便捷，與此同時，醫(yī)療消費水平持續(xù)增長，醫(yī)?；鹆魇эL(fēng)險加大。為提高醫(yī)?；鹗褂每冃?，促進醫(yī)保監(jiān)管更加精確、高效和透明，寧波市努力打造陽光醫(yī)保智能監(jiān)管平臺，以醫(yī)?；A(chǔ)信息庫建設(shè)為基礎(chǔ)，建立智能提醒、實時交易、智能審核三大監(jiān)管子系統(tǒng)和實時監(jiān)控平臺，在防范醫(yī)療資源浪費和醫(yī)保欺詐方面取得了初步成效。

1 建設(shè)背景

寧波市建立了覆蓋全體從業(yè)人員和城鄉(xiāng)居民的全民醫(yī)保體系，但同時面臨實施范圍廣、醫(yī)療費增長快、醫(yī)保管理服務(wù)跟不上的巨大挑戰(zhàn)。主要表現(xiàn)在：一是門診通道式的制度模式加大醫(yī)保監(jiān)管難度。據(jù)統(tǒng)計，寧波市年門診就醫(yī)人次達5000萬以上，海量醫(yī)療費用數(shù)據(jù)給醫(yī)保監(jiān)管帶來了巨大的壓力。二是市級統(tǒng)籌帶來醫(yī)療消費釋放。參保人員在全市醫(yī)院即時結(jié)算，方便就醫(yī)的同時也促進了醫(yī)療消費的釋放。三是老齡化速度加快。職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保覆蓋率已近飽和，醫(yī)療費增長速度高于籌資增長速度。四是醫(yī)療資源配置失衡，到大醫(yī)院就醫(yī)費用增長快。醫(yī)保差別化的報銷比例難以控制參保人員舍近求遠到大醫(yī)院就醫(yī)，而大醫(yī)院的過度檢驗、檢查、治療，造成醫(yī)療總費用增長，2010年度至2014年度，市區(qū)職工醫(yī)保年人均醫(yī)療費從2047元增長到3037元，4年增長近50%。五是醫(yī)保待遇水平的提高，客觀上提升了醫(yī)療消費水平。住院大病醫(yī)?；鹬Ц侗壤?，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保分別比5年前提高5個百分點和10個百分點。六是經(jīng)濟發(fā)展新常態(tài)下醫(yī)?；鹗杖朐鲩L有限。在增速放緩、結(jié)構(gòu)調(diào)整的經(jīng)濟形勢下，企業(yè)繳費能力下降。

針對上述影響因素，為提高醫(yī)保基金使用績效，寧波市重點從實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌、推進付費方式改革、實施陽光醫(yī)保監(jiān)管三個方面開源節(jié)流，推動醫(yī)保制度的穩(wěn)定可持續(xù)運行。

2002年，在門診統(tǒng)籌之際應(yīng)用醫(yī)保即時結(jié)算系統(tǒng)，保證了海量醫(yī)療費的日常交易正常結(jié)算，為智能化監(jiān)管的實施打下了堅實的基礎(chǔ)。目前，寧波醫(yī)保各類參保人員總數(shù)為716萬人，兩定機構(gòu)1863家，簽約醫(yī)保醫(yī)師近2萬名，各類聯(lián)網(wǎng)終端3.2萬臺，年就醫(yī)人次達5000萬，年醫(yī)保結(jié)算資金125億元，但現(xiàn)有醫(yī)保監(jiān)管手段仍為傳統(tǒng)的人工事后審核，周期長、監(jiān)管手段弱、滯后查處難，亟需找到一種將醫(yī)保監(jiān)管直接延伸到日常醫(yī)療行為，實時監(jiān)控基金使用情況的有效方法。

2 醫(yī)保智能監(jiān)管平臺建設(shè)思路

寧波市以“陽光醫(yī)保、規(guī)范醫(yī)療、控費控藥”為目標(biāo)，實現(xiàn)了對醫(yī)療行為的事前提示、事中監(jiān)控、事后處理的全過程管理。

2.1 總體架構(gòu)

醫(yī)保智能監(jiān)管平臺涵蓋1個基礎(chǔ)信息庫、3個子系統(tǒng)（智能提醒、實時交易、智能審核）、1個監(jiān)控平臺，具有“全程、實時、智能、精確”的特點。

2.2 三大功能

一是事前預(yù)防（智能提醒）。監(jiān)管平臺將患者的疾病健康特征、近3個月的就診信息、剩余藥量、檢查檢驗等情況推送到醫(yī)生工作站，提示既往相關(guān)用藥、檢查、治療記錄。二是事中控制（費用結(jié)算實時管控）。結(jié)算醫(yī)療費時，對明確違反醫(yī)保目錄規(guī)定的醫(yī)療費進行實時判斷并自動不予結(jié)算，達到事中控制目的。三是事后監(jiān)管（醫(yī)療費智能審核）。應(yīng)用醫(yī)保目錄和就醫(yī)政策、醫(yī)理藥理知識，梳理建立醫(yī)保審核規(guī)則庫，由智能審核系統(tǒng)自動審核醫(yī)療費明細數(shù)據(jù)，對違反規(guī)則的數(shù)據(jù)分為違規(guī)（直接不予支付）、發(fā)醫(yī)院核查（要求提供詳細情況說明）和待核查（由人工進行核查）三類。

3 成效分析

醫(yī)保智能監(jiān)管平臺自2014年9月起開始應(yīng)用，已取得了初步成效。一是有效預(yù)防過度醫(yī)療和醫(yī)保欺詐。通過頻繁就醫(yī)、重復(fù)用藥、提前取藥、剩余藥量等信息提醒，有效減少醫(yī)師重復(fù)開單，患者重復(fù)配藥、重復(fù)檢查現(xiàn)象，從源頭上控制了多配藥甚至倒賣藥的違規(guī)行為。二是監(jiān)管效率提高，審核更加精準。通過事前提醒、事中控制攔截了大部分不合理醫(yī)療費用，強化大數(shù)據(jù)挖掘分析功能實現(xiàn)智能化審核與篩查，2015年1至7月，審核124家試點醫(yī)院醫(yī)療費用單據(jù)1348萬條39.1億元，其中審核通過1327.5萬條38.9億元，不予支付6.1萬條89.1萬元，發(fā)醫(yī)院核查12.1萬條1532.7萬元，人工審核2.3萬條316.9萬元，審核工作效率和精準程度明顯提高。三是規(guī)范醫(yī)療，遏制醫(yī)保基金支出過快增長。通過智能提醒幫助醫(yī)生規(guī)范診療行為，試點醫(yī)院和一線醫(yī)生普遍認為“醫(yī)保智能監(jiān)管平臺能幫醫(yī)生把關(guān)，能幫醫(yī)生做好向患者解釋工作”。2015年1至7月，醫(yī)保智能監(jiān)管平臺已向361家醫(yī)院的10138個醫(yī)生工作站發(fā)送提示信息1012.8萬條，經(jīng)提示后，醫(yī)生調(diào)整處方39.9萬次，遵從率平均為35.4%（遵從的主要內(nèi)容為余藥量提醒），減少醫(yī)?；鹬С?127.9萬元（見表）。四是個性化信息服務(wù)方便患者。醫(yī)保智能監(jiān)管平臺還提供了個性化的醫(yī)保信息服務(wù)，管理與服務(wù)相融合，例如通過社?？ń鹑谫~戶診間結(jié)算，提供醫(yī)保政策信息推送和提醒服務(wù)等。

表 2015年1-7月寧波市部分醫(yī)院的醫(yī)保智能提醒情況分析

4 幾點體會4.1 夯實基礎(chǔ)是前提。一是建設(shè)包括藥品商品名庫、參保人員信息庫、醫(yī)保醫(yī)師檔案庫、就醫(yī)信息電子檔案庫、醫(yī)保規(guī)則庫等10余個基礎(chǔ)信息庫。二是完善政策制度，修訂定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法，制定醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師管理辦法，實行總額控制下復(fù)合式付費辦法，制定醫(yī)保智能監(jiān)管平臺技術(shù)方案及接口規(guī)范，推行新版疾病分類與代碼應(yīng)用。三是以人社部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)技術(shù)架構(gòu)、浙江省醫(yī)保智能監(jiān)管業(yè)務(wù)技術(shù)標(biāo)準為基礎(chǔ)，建設(shè)實時智能提醒系統(tǒng)，與醫(yī)生工作站通過接口對接；提升原有醫(yī)保實時結(jié)算系統(tǒng)，增加實時攔截功能；升級醫(yī)保審核系統(tǒng)，實現(xiàn)海量醫(yī)療費數(shù)據(jù)的智能化審核功能。四是實現(xiàn)縣（市）醫(yī)保支付系統(tǒng)市級集中，發(fā)揮全市統(tǒng)一標(biāo)準、集中建設(shè)的優(yōu)勢。

4.2 分步實施是關(guān)鍵。監(jiān)管平臺建設(shè)涉及“兩定”機構(gòu)HIS系統(tǒng)改造、醫(yī)生診療習(xí)慣改變，須周密設(shè)計、穩(wěn)步推進。寧波市分成“試點、推廣、提升”三個階段實施。一是試點先行。確定首批試點醫(yī)院12家，培訓(xùn)先行，成熟一個應(yīng)用一個。二是推廣應(yīng)用。2015年市區(qū)“兩定”機構(gòu)全覆蓋，縣（市）覆蓋50%以上，同時完善監(jiān)控分析平臺功能，提高數(shù)據(jù)準確度和利用率。三是全面提升。2016年將實現(xiàn) “兩定”機構(gòu)全覆蓋，系統(tǒng)功能進一步完善，監(jiān)管標(biāo)準體系更加健全。

4.3 合力推進是保障。醫(yī)保智能監(jiān)管平臺建設(shè)過程中，寧波市與浙江省人社廳保持密切聯(lián)系，通過上下聯(lián)動，確保方向不偏，并積極爭取財政、衛(wèi)計、發(fā)改等部門支持，形成合力。在系統(tǒng)開發(fā)和醫(yī)保規(guī)則應(yīng)用等方面，廣泛聽取醫(yī)院、醫(yī)生意見，充分借助專家力量。在輿論導(dǎo)向上，加強與新聞媒體溝通，取得較好社會效應(yīng)。

寧波的醫(yī)保智能監(jiān)管平臺建設(shè)在借鑒了上海、杭州、天津等地先進經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)了創(chuàng)新融合，為醫(yī)?；鸢踩歪t(yī)保制度可持續(xù)穩(wěn)定運行，起到了保駕護航作用。

[1]人力資源和社會保障部.關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見（人社部發(fā)[2014]54號）[Z].2014.

[2]人力資源和社會保障部信息中心.關(guān)于印發(fā)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)技術(shù)方案的通知（人社信息函[2013]26號）[Z].2013.

[3]宋京燕.醫(yī)療保險信息監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)目標(biāo)和要素[J].中國醫(yī)療保險，2014，66（3）31-33.

[4]陳勵陽.江蘇醫(yī)保智能化監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)進程[J].中國醫(yī)療保險，2015，82（7）27-29.

[5]于瑞均.天津醫(yī)保監(jiān)督檢查體系現(xiàn)代化建設(shè)進程[J].中國醫(yī)療保險，2014，66（3）38-40.

[6]李林.完善醫(yī)保監(jiān)管措施強化醫(yī)保違規(guī)事前防范[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2011，30（6）.

Promote the Construction of Intelligent Supervision Platform for Medical Insurance in Ningbo

Wu Guohua, Yu Yadong (Ningbo Municipal Human Resources and Social Security Bureau, Ningbo, 315000)

In order to improve the performance of medical insurance fund, promote health insurance supervision to be more accurate, ef fi cient and transparent, the “Sunshine Health Insurance Intelligent Monitoring System” is built in Ningbo. Based on the construction of database for basic insurance information, three subsystems, i.e., “smart reminder”, “real time settlement” and “intelligent audit”, and a real-time monitoring platform have been established, and a preliminary achievement have been made in the prevention of medical resource from wasting and medical insurance from defrauding.

health insurance supervision, intelligent, construction effect

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）9-46-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.9.13

2015-7-29

吳國華，寧波市人力資源和社會保障局黨委委員、副巡視員，分管醫(yī)療保險處、醫(yī)療保險中心、社保卡中心，主要研究方向：醫(yī)療保險體系建設(shè)。