韋善華，韓琦，龍振江

（廣西河池市第一人民醫(yī)院骨科，廣西 河池 547000 E－mail：shanhuaweihc＠163.com）

研究表明，每年約有400萬人因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致脊柱椎體壓縮性骨折，約70萬人因骨折引起的疼痛、畸形及合并癥需要入院治療［1］。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（Percutaneous vertebroplasty，PVP）與經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（Percutaneous kyphoplasty，PKP）是臨床常用治療老年人椎體壓縮性骨折的方法，兩者優(yōu)缺點(diǎn)一直存在爭議，而術(shù)后再發(fā)椎體壓縮骨折是骨質(zhì)疏松疾病的自然進(jìn)程還是手術(shù)的并發(fā)癥也是爭論的焦點(diǎn)［2］。據(jù)此，本研究以我院收治的接受PVP及PKP手術(shù)的124例胸腰椎壓縮性骨折患者為研究對(duì)象，探討術(shù)后再發(fā)椎體骨折的影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年9月～2012年6月期間我院診治的124例因胸腰椎壓縮性骨折接受PVP及PKP手術(shù)患者為研究對(duì)象。所有患者均符合骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀以腰背部疼痛為主；②骨折椎體MRI的T2加權(quán)相及抑脂相上高信號(hào)改變，T1加權(quán)相低信號(hào)影；③疼痛部位、體查叩痛與影像學(xué)骨折部位符合；④腰椎骨密度T值＜－2.5；⑤無椎體爆裂性骨折、無椎管內(nèi)占位、無神經(jīng)癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①隨訪時(shí)間不足6個(gè)月；②病理性壓縮骨折（原發(fā)腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)性骨髓瘤等）。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且所有患者知情同意參與本研究。

1.2 術(shù)式選擇依據(jù) 視覺模擬評(píng)分（Visual analogue scale，VAS）＞7分的患者即予以行PVP或PKP手術(shù)。當(dāng)骨折椎體前后壁高度比值（Anterior and Posterior Ratio，AP Ratio）≤2／3，需要矯正后凸畸形，或者椎體后壁無明顯骨折的情況下，選擇PKP術(shù)式；骨折椎體前后壁高度比值（AP Ratio）＞2／3時(shí)，選擇PVP或者PKP術(shù)式。

1.3 治療方法 囑患者取俯臥位，C型臂X線機(jī)透視確定病椎及椎弓根方向，并在體表做標(biāo)記。PVP方法：穿刺套針經(jīng)皮穿刺，沿椎弓根進(jìn)入骨折椎體，針尖抵至椎體前中1／3處，抽出針芯，將調(diào)配好的骨水泥用注射器注入椎體，至阻力較大或骨水泥已滲透至椎體后緣時(shí)即停止，拔出穿刺針，縫合切口。PKP方法：穿刺入路與PVP基本一致，穿刺成功后，拔出穿刺針芯，經(jīng)穿刺針置入球囊，打開三通閥開始逐步擴(kuò)張球囊，取出球囊后注入骨水泥。所有病人術(shù)前及術(shù)后均常規(guī)予鈣劑（鈣爾奇D咀嚼片600mg／d）、鮭魚降鈣素（50 IU／d，肌注）抗骨質(zhì)疏松治療。出院后繼續(xù)口服阿倫磷酸鈉片（70毫克／周）、鈣爾奇D咀嚼片 （600mg／d）抗骨質(zhì)疏松治療至少達(dá)3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前后所有患者均行X線、CT或MRI檢查，了解椎體后壁的完整性排除爆裂骨折，測量AP Ratio；行雙光子骨密度檢查以便了解患者骨質(zhì)疏松程度；并計(jì)算術(shù)前體重指數(shù)（BMI），并收集患者年齡、性別、Cobb角平均變化、骨水泥注入量、骨水泥椎間隙滲漏等相關(guān)臨床資料進(jìn)行分析。

1.5 隨訪觀察 術(shù)后定期隨訪1年，若骨密度T值＜－3.0，則持續(xù)接受阿倫磷酸鈉片和鈣爾奇D咀嚼片抗骨質(zhì)疏松治療。對(duì)于術(shù)后再發(fā)腰背痛患者，臨床查體提示相應(yīng)椎體節(jié)段有明顯壓痛叩擊痛，側(cè)位X線片顯示椎體高度壓縮以及MRI顯示相應(yīng)椎體信號(hào)改變符合，即確診為術(shù)后再發(fā)椎體骨折。對(duì)于有腰背痛癥狀的再發(fā)椎體壓縮骨折，保守治療2周以上改善不明顯或者VAS＞7分者，再次行PVP或PKP治療。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料均以（±s）表示，兩組間的比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后一般療效觀察 所有病例均于術(shù)后1～24h內(nèi)起床活動(dòng)。術(shù)后X線正側(cè)位片提示，共有10例（8.06%）患者發(fā)生骨水泥外溢出椎體情況，均為PVP治療組；PKP治療組無一例發(fā)生骨水泥椎體外滲漏。術(shù)后臨床檢查表明，無一例發(fā)生脊髓神經(jīng)根損傷情況；所有病例未發(fā)生感染、血腫等不良反應(yīng)，疼痛完全解除或基本緩解（VAS＜3分）。19例（15.32%）患者術(shù)后出現(xiàn)再發(fā)椎體壓縮骨折，其中12例（63.16%）包含鄰近節(jié)段椎體再發(fā)骨折；13例患者（68.42%）術(shù)后再發(fā)椎體骨折出現(xiàn)在術(shù)后6個(gè)月以內(nèi)，再發(fā)骨折時(shí)間最短出現(xiàn)在術(shù)后第6d，最長為術(shù)后285d（平均時(shí)間78.3 d）；對(duì)于再發(fā)椎體壓縮骨折病例的進(jìn)一步處理：6例患者選擇保守治療，其它13例患者再次行PVP或PKP治療。

2.2 再發(fā)椎體壓縮骨折危險(xiǎn)因素分析 如表1所示，單因素分析結(jié)果顯示，再發(fā)椎體壓縮骨折組年齡明顯要高于非骨折組（P＜0.05）；骨密度T值和骨水泥滲漏率也均明顯高于非骨折組（P＜0.05）；在手術(shù)術(shù)式選擇上，選擇PKP（19例再發(fā)椎體骨折組中，有9例選擇PKP，還有4例為PKP＋PVP）的患者更易發(fā)生再骨折（P＜0.05）；將年齡、手術(shù)方式、骨密度、骨水泥滲漏4個(gè)因素帶入多因素Logistic回歸分析，分析結(jié)果表明骨密度是唯一具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（P＜0.05），見表2。

表1 術(shù)后再骨折影響因素的單因素分析

表2 術(shù)后再骨折因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

PVP和PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折是一種安全而有效的手術(shù)方法，具有創(chuàng)傷小、能快速緩解疼痛并恢復(fù)患者活動(dòng)能力［3］。兩種微創(chuàng)技術(shù)的各自報(bào)道較多，但對(duì)兩者的對(duì)比性研究相對(duì)較少。近年來，對(duì)于椎體成形術(shù)后可能增加其它椎體再發(fā)壓縮骨折的風(fēng)險(xiǎn)引起了人們極大的關(guān)注［4－5］。探討椎體成形術(shù)后其它椎體再發(fā)壓縮骨折的危險(xiǎn)因素進(jìn)行對(duì)比分析就顯得尤為重要。本實(shí)驗(yàn)隨訪期間，19例患者（15.32%）術(shù)后再發(fā)其它椎體壓縮性骨折，其中12例（63.16%）為包含鄰近椎體再發(fā)壓縮骨折，與其它研究報(bào)道數(shù)據(jù)基本一致［6－7］。有研究報(bào)道骨水泥擴(kuò)張椎體的鄰近節(jié)段椎體更容易再發(fā)骨折［8］，這可能是PVP或者PKP手術(shù)后導(dǎo)致非手術(shù)節(jié)段椎體承受的壓力增大的后果。骨水泥擴(kuò)張的椎體其剛硬度必然較術(shù)前增加，通過“應(yīng)力梯級(jí)”效應(yīng)從而改變鄰近節(jié)段椎體的壓力負(fù)荷分配［9］。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后再發(fā)椎體骨折的發(fā)生率同文獻(xiàn)報(bào)道的椎體壓縮骨折的自然進(jìn)程比較而言，并沒有明顯的增加，這可能提示椎體成形術(shù)后椎體再發(fā)骨折可能是骨質(zhì)疏松本身的自然進(jìn)展而已。

此外，本研究將術(shù)后再發(fā)骨折組與非骨折組進(jìn)行了對(duì)比，發(fā)現(xiàn)年齡、骨密度、手術(shù)方式選擇、骨水泥滲漏等為影響術(shù)后再發(fā)椎體骨折的重要影響因素。單變量分析表明，年齡及骨密度在術(shù)后再發(fā)椎體骨折組與對(duì)照組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]到骨密度可能隨著年齡的增加而逐漸變低的趨勢，進(jìn)一步的Logistic回歸分析表明，較低的骨密度是術(shù)后再發(fā)椎體骨折的危險(xiǎn)因素。同時(shí)我們觀察到兩例在術(shù)后半年內(nèi)多次（分別為3次和4次）再發(fā)椎體壓縮骨折的患者均具有明顯偏低的骨密度值（T值評(píng)分分別為－4.4和－4.5）。據(jù)此分析，患者骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度是導(dǎo)致術(shù)后再發(fā)椎體骨折的一項(xiàng)重要危險(xiǎn)因素。

本研究觀察到PKP手術(shù)組后再發(fā)椎體骨折病例比率明顯高于PVP手術(shù)組。通常認(rèn)為這可能與PKP較PVP而言，能更大程度地矯正后凸畸形及恢復(fù)傷椎高度，從而使其它椎體（尤其是相鄰節(jié)段椎體）分散的應(yīng)力及承受的壓力負(fù)荷增大等因素有關(guān)［10］。除此之外，研究表明，術(shù)后再發(fā)椎體骨折更常見于發(fā)生骨水泥滲漏的病例。本實(shí)驗(yàn)觀察到10例（8.06%）PVP治療患者發(fā)生骨水泥外溢出椎體情況；PKP治療組無一例發(fā)生骨水泥椎體外滲漏。這10例患者中在隨訪期間共有3例患者出現(xiàn)了術(shù)后其它椎體再發(fā)骨折，其再發(fā)椎體骨折發(fā)生率為30.00%，明顯高于總體隨訪再發(fā)椎體骨折發(fā)生率（15.32%），這一結(jié)論尚需要大樣本量長期隨訪來驗(yàn)證。而且，在椎體骨折的急性期進(jìn)行手術(shù)以及側(cè)位X線片上測量得到較低AP ratio的病例中，容易發(fā)生骨水泥滲漏。當(dāng)骨水泥滲漏到椎外尤其是滲漏到椎間隙時(shí)，會(huì)導(dǎo)致鄰近節(jié)段椎體終板承受的應(yīng)力增大并使其發(fā)生機(jī)械性破壞，更容易發(fā)生鄰近節(jié)段椎體再發(fā)骨折。其它可能的危險(xiǎn)因素，如性別、BMI，尤其是注射骨水泥量、AP ratio以及手術(shù)椎體節(jié)段數(shù)目等因素對(duì)術(shù)后再發(fā)椎體骨折并無明確影響。

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