覃月秋，何柳平

（廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院，廣西 柳州 545005 E－mail：deepest54＠163.com）

世界每年約有380萬男性和340萬女性死于冠心?。╟oronary heart disease，CHD），且隨著生活水平的提高，CHD發(fā)病率越來越高，發(fā)病年齡趨向年輕化，到2020年缺血性心臟病可能會成為全球最主要的死亡原因［1］。研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)皮功能受損是動脈粥樣硬化的始動環(huán)節(jié)，血管壁結(jié)構(gòu)和功能的異常是缺血性心臟病發(fā)生的根本原因［2］，因此，血管病變的早期檢測是預防及診治CHD的有效措施。血管回聲跟蹤（e－Tracking）技術(shù)是目前評價動脈彈性功能準確度和靈敏度均較高的技術(shù)，其測量精確度高達0.01mm；由于頸動脈位置表淺，病變與冠狀動脈病變具有高度相關(guān)性，因而本研究應用e－Tracking技術(shù)定量評估不同冠脈狹窄程度與頸動脈彈性的相關(guān)性，意在盡早發(fā)現(xiàn)和干預CHD的發(fā)生發(fā)展。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2013年1月～2014年11月擬診冠心病在我院行冠脈造影的住院病人180例，年齡40～75歲，其中冠脈無狹窄組（A組）30例，輕度狹窄組（B組）30例，中度狹窄組（C組）30例，重度狹窄組（D組）90例，D組分為單支血管病變（D1）30例，兩支病變（D2）30例，≥3支病變組（D3）30例。所有研究對象均排除惡性心律失常、心肌病、心臟瓣膜病、腫瘤、明顯肝腎功能不全，對研究對象的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、血糖、血脂、血壓、吸煙等一般資料進行統(tǒng)計（見表1），其中吸煙指數(shù)≥200為吸煙。

1.2 儀器 ALOKA Prosoundα10型超聲診斷儀，UST－5412高頻線陣探頭，頻率12MHz，配備ET軟件、圖像后處理系統(tǒng)（e－DMS）和同步記錄肢體導聯(lián)心電圖。Philip公司FT20數(shù)字成影血管造影X線機。

1.3 測量方法

1.3.1 e－Tracking技術(shù)測量頸動脈彈性方法 受檢者在超聲檢查床靜臥10min后測量血壓，將數(shù)值輸入e－DMS，后連接心電導聯(lián)，頭偏向檢查側(cè)對側(cè)，探頭置于頸部下頜角后方，掃查頸動脈獲取形態(tài)學資料［（分別記錄頸動脈壺腹部下緣2cm處、頸總動脈中部、頸總動脈起始部內(nèi)膜中層厚度（intima－media thickness，IMT）］，后取壺腹部下緣約2cm處為ET檢查部位，在縱切面動脈前后壁顯示最清楚時將追蹤門放于中、外膜交界處，調(diào)節(jié)M型取樣線角度使之與頸總動脈壁垂直，啟動ET，連續(xù)獲取≥5個心動周期內(nèi)徑變化曲線并儲存，選擇已輸入的收縮壓和舒張壓，儀器自動計算出該側(cè)頸動脈的彈性參數(shù)。同法檢測另一側(cè)頸動脈。結(jié)果取兩側(cè)頸動脈參數(shù)的均數(shù)。e－Tracking測量過程見圖1。

圖1 e－Tracking測量過程

1.3.2 冠脈造影方法 按Judkins法進行選擇性冠狀動脈造影：常規(guī)左投影9個體位，取左前斜45°，正位，右前斜30°，并在此部位加頭位和足位，左冠投照兩個部位，視病變顯示情況加做頭部和足部。冠脈狹窄程度分為：無狹窄、輕度狹窄（＜50%）、中度狹窄（50%～74%）、重度狹窄（75%～100%）。冠脈造影顯示LM、LDA、LCX、RCA均無狹窄為A組；任何一支動脈最狹窄處＜50%為B組；任何一支動脈最狹窄處≥50%但＜75%為C組；任何一支動脈最狹窄處≥75%為D組，其中，僅有一支動脈最狹窄處≥75%的為D1，兩支的為D2，≥3支的為D3組。

1.4 硬化分析指標 壓力—應變彈性系數(shù)（pressure－strain elastic modulus，Eρ）、硬度指數(shù)（stiffness parameter，β）、順應性（arterial compliance，AC）、增大指數(shù)（augmentation index，AI）、脈搏波傳導速度（Onepoint pulse wave velocity calculated from βvalue，PWVβ）和IMT。

1.5 統(tǒng)計學方法 所有資料均采用SPSS 13.0軟件分析。計量資料用（±s）表示，對資料總體進行方差齊性檢驗，滿足方差齊性用方差分析，總體有差異用LST－t進行多重比較，不滿足方差齊性用Welch法分析及Dunnett′s T3法進行多重比較，排除混雜因素用協(xié)方差方法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 一般資料統(tǒng)計結(jié)果顯示年齡、BMI、血糖、TC、脈壓差、吸煙在各組總體比較中差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

2.2 排除混雜因素之前各組頸動脈彈性 排除混雜因素之前，隨著冠脈狹窄程度的加深，IMT、Eρ、β、AI、PWVβ值升高而AC值降低，各參數(shù)在總體比較中差異均有統(tǒng)計學意義，見表2。

表1 一般資料統(tǒng)計

表2 排除混雜因素之前各組頸動脈彈性比較 （±s）

表2 排除混雜因素之前各組頸動脈彈性比較 （±s）

組別 IMT（mm） Eρ（kPa） β AC（mm2／kPa） AI（%） PWVβ（m／s）.21±3.52 5.18±0.79 B組 0.90±0.22 120.52±39.98 7.89±2.51 0.73±0.16 9.69±4.87 5.92±0.86 C組 1.05±0.25 147.95±51.89 8.56±2.95 0.68±0.14 10.22±6.21 6.89±1.01 D1組 1.23±0.31 182.15±73.51 10.38±3.39 0.60±0.16 10.15±7.14 7.21±1.10 D2組 1.33±0.36 199.47±96.37 12.88±3.87 0.61±0.11 11.85±8.37 7.10±0.92 D3組 1.38±0.41 223.55±136.84 13.55±4.23 0.54±0.A組 0.82±0.19 96.28±27.33 7.35±2.15 0.89±0.22 8 10 11.52±9.98 7.50±1.17

2.3 排除混雜因素之后各組頸動脈彈性比較結(jié)果一般資料統(tǒng)計結(jié)果顯示年齡、BMI、血糖、TC、脈壓差、吸煙比較差異有統(tǒng)計學意義，為了分析冠脈狹窄程度對頸動脈彈性的影響，運用協(xié)方差分析排除各混雜因素影響，分析結(jié)果見表3。

表3 排除混雜因素之后各組頸動脈彈性比較的P值

3 討論

動脈粥樣硬化是心腦血管疾病發(fā)生的主要病理變化，其發(fā)展是一個漫長而隱匿的過程，血管彈性功能的變化要早于動脈管壁形態(tài)學的改變，是心血管疾病發(fā)生的始動環(huán)節(jié)，其功能的紊亂構(gòu)成許多心血管疾病的共同病理基礎(chǔ)，并貫穿于動脈硬化的全過程［3］。血管病變發(fā)展從最初的動脈順應性減退到血管狹窄甚至斑塊破裂或脫落導致心腦血管事件的發(fā)生需要數(shù)年甚至數(shù)十年的時間，因而了解冠脈狹窄程度與血管彈性的相關(guān)性有利于干預動脈粥樣硬化的發(fā)展及減少心血管事件的發(fā)生［4］。e－Tracking技術(shù)評價動脈硬化精確度高達0.01mm，能較準確地定量評價血管狹窄程度與頸動脈彈性的相關(guān)性。冠狀動脈病變與心血管疾病關(guān)系最密切，但由于位置較深、走行復雜且管腔狹小，e－Tracking技術(shù)無法確定取樣線位置及追蹤管徑的動態(tài)軌跡；頸動脈位置表淺、容易探查、管徑平行、干擾因素少，多項研究報道頸動脈病變與心血管疾病密切相關(guān)，可作為許多大規(guī)模心血管病臨床試驗的一個“替代終點”，間接反映心血管疾病的發(fā)生、進展癥候。1993年Jukka T［5］即指出頸動脈粥樣硬化狀況可間接反映冠狀動脈的病變，有頸動脈粥樣硬化者發(fā)生急性心肌梗死的危險度是頸動脈正常者的3倍，頸總動脈IMT每增加0.10mm，心肌梗死危險增加10%～15%，因而本研究認為頸動脈是相對合適的彈性檢測部位。

本研究結(jié)果顯示，隨著冠脈狹窄程度的加深，IMT、Eρ、β、AI、PWVβ值升高而 AC值降低，各參數(shù)在總體比較中均有統(tǒng)計學意義（見表2），與黃創(chuàng)等［6］研究結(jié)果相一致。CHD患者多合并多種心血管危險因素，且冠脈病變越嚴重人群所合并的心血管危險因素相對就越多，本研究對象的年齡、BMI、血糖、TC、脈壓差、吸煙在總體比較差異有統(tǒng)計學意義，為了進一步探討冠脈狹窄程度與頸動脈彈性的相關(guān)性，運用協(xié)方差方法排除混雜因素的影響，結(jié)果顯示：Eρ、β對血管彈性的檢測最為敏感，除D2和D3組之外，各組之間比較均有統(tǒng)計學意義，即冠脈狹窄越嚴重，Eρ、β越高，動脈硬化越明顯；其次是AC，血管順應性與冠脈狹窄程度呈反比，但當血管狹窄到一定程度時（≥75%），單支病變與多支病變間差異無統(tǒng)計學意義。AI和PWVβ作為e－Tracking的新增參數(shù)，檢測結(jié)果與其他參數(shù)相差較大，其意義有待進一步研究。排除混雜因素之后，IMT在A和B組、A和C組、B組和C組間比較差異均無統(tǒng)計學意義，提示IMT在動脈硬化早期敏感性較低，且IMT為肉眼測量，誤差相對較大。在所有參數(shù)中，D2和D3組在排除混雜因素后差異無統(tǒng)計學意義，原因可能為當血管狹窄到一定程度時血管彈性已嚴重受損，多只病變只因為局部斑塊所致，局部斑塊只是影響局部血流而沒有加重血管彈性的損傷［7］。

綜上所述，冠脈狹窄越嚴重，頸動脈彈性受損越明顯，但當多支冠脈狹窄≥75%時，2支與≥3支血管病變中頸動脈總體彈性變化差異性不大；在各彈性指標中，Eρ、β評估冠脈狹窄程度與頸動脈彈性相關(guān)性的敏感性較高，IMT在冠脈狹窄程度較輕時敏感性較低。

［1］ Derek M，Yellon DSc，Derek J，et al.Myocardial reperfusion injury［J］.N Engl J Med，2007，357：1121－1135.

［2］ 宋樹良，蓋永浩，耿威軍，等.超聲檢查評價頸動脈管壁彈性功能的初步探討［J］.醫(yī)學影像學雜志，2010，20（3）：317－320.

［3］ Heinen Y，Stegemann E，Sansone R，et al.Local association between endothelial dysfunction and intimal hyperplasia：relevance in peripheral artery disease［J］.J Am Heart Assoc，2015，4（2）：1－7.

［4］ Shimbo D，Shea S，McClelland RL，et al.Associations of aortic distensibility and arterial elasticity with long－term visit－to－visit blood pressure variability：the Multi－Ethnic Study of Atherosclerosis（MESA）［J］.Am J Hypertens，2013，26（7）：896－902.

［5］ Jukka T.Ultrasound B－model imaging in bobservational studies of atherosclerotic progression［J］.circulation，1993，87（suppl II）：56－65.

［6］ 黃創(chuàng).血管回聲跟蹤技術(shù)對冠心病患者頸動脈粥樣硬化早期病變的預測價值［J］.臨床合理用藥，2013，6（8）：82－83.

［7］ 劉霞，梁虹，車國英，等.血管回聲跟蹤技術(shù)對2型糖尿病患者頸總動脈彈性的評價［J］.中國醫(yī)藥導報，2012，9（3）：165－167.