孫曉海 丁紅濤 袁迎春 羅曉琴 陳彩霞 江 娟

深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，深圳 518108

輸卵管妊娠在異位妊娠中比較常見（＞95%），若處理不當(dāng)易發(fā)生大出血、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一[1]。過去臨床治療輸卵管妊娠以手術(shù)為主，對孕婦身體造成傷害。隨著現(xiàn)代異位妊娠診斷技術(shù)不斷提高，非手術(shù)治療（藥物治療、期待治療）成為可能，其中期待治療即不用藥、不手術(shù)，讓病情自然轉(zhuǎn)歸[2]。臨床實際操作中，受患者異位妊娠嚴(yán)重程度、血清β-hCG水平等制約，期待治療效果受到不同程度的影響[3]。本研究通過總結(jié)分析期待治療輸卵管妊娠患者成功與失敗病例的相關(guān)資料，探討影響期待治療效果的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2013年1月～2014年8月診治的80例輸卵管妊娠患者作為研究對象，將繼往異位妊娠史、盆腹腔手術(shù)史、血β-hCG水平、TVS包塊直徑及形態(tài)、盆腔積液、腹痛等臨床癥狀納入輸卵管妊娠期待治療效果影響因素中。納入標(biāo)準(zhǔn)：①停經(jīng)、陰道出血史，B超、TVS檢查等符合輸卵管妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②B超檢查提示包塊直徑平均＜30 mm；③生命體征平穩(wěn)；④知情并簽訂期待治療同意書。根據(jù)期待治療結(jié)果將患者分為失敗組（n=20）和成功組（n=60）。失敗組患者平均年齡（29.4±6.2）歲，平均孕次（1.4±1.2）次，平均停經(jīng)時間（51.3±13.5） d，平均陰道出血時間（12.2±9.7）d。 成功組患者平均年齡（28.7±6.0）歲，平均孕次（1.5±1.2）次，平均停經(jīng)時間（52.2±12.1） d，平均陰道出血時間（11.7±9.2）d。對比兩組年齡、孕次等資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者入院當(dāng)天（初始血 β-hCG）、入院 3～5 d（D3～5）、入院后7 d檢測血β-hCG，入院第3～5 d與初始血β-hCG 的比值為 D3～5/D0，若<1.00，則期待觀察治療，觀察中血β-hCG連續(xù)下降3次、β-hCG比前次下降>15%，改為每周檢測血β-hCG，直至降至正常范圍。若治療過程中血β-hCG（>200 mIU/ml）較前次下降不理想（一般15%左右）或上升則需要藥物配合治療。治療過程中持續(xù)性腹痛加重，或有活動性出血及超聲示包塊迅速增大，則給予手術(shù)治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者期待治療轉(zhuǎn)歸情況

成功組血β-hCG下降到正常范圍時間為（14.6±5.9） d，盆腔積液消失時間為（12.0±5.5） d，宮外包塊自然消失時間為（21.1±16.4）d。失敗組血β-hCG較前次下降均不足15%或上升，需借助藥物治療；因腹痛持續(xù)加重、包塊快速增大等改為手術(shù)治療7例（峽部妊娠破裂、壺腹部妊娠各2例，壺腹部妊娠流產(chǎn)3例）。

2.2 兩組患者異位妊娠期待治療相關(guān)因素的比較

兩組患者血 β-hCG水平（≤634 U/L）、囊性結(jié)構(gòu)及腹痛發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。

2.3 影響期待治療效果因素Logistic回歸分析

影響期待治療效果的因素包括血β-hCG、有無囊狀結(jié)構(gòu)及孕酮（P＜0.05）（表 2）。

表2 影響期待治療效果多因素Logistic回歸分析

3 討論

輸卵管發(fā)病機制尚不清楚，可能包括：①輸卵管解剖結(jié)構(gòu)異常；②平滑肌及纖毛運動等輸卵管輸送功能異常；③孕囊不健康；④其他。盆腹腔手術(shù)史、異位妊娠史等均可引發(fā)輸卵管妊娠[5]。隨著高分辨經(jīng)陰超聲（TVS）技術(shù)在臨床的應(yīng)用，輸卵管妊娠早期診出率逐年提高，為疾病早期診治提供重要依據(jù)。近年來國外部分醫(yī)療機構(gòu)重視保守治療，期待治療作為臨床一種常見保守治療，是指輸卵管妊娠患者胚胎種植部位不良，孕早期若血供營養(yǎng)、激素不足可能導(dǎo)致胚胎死亡，隨后自行吸收消失，無需藥物處理便可痊愈的治療方法，能有效避免藥物治療帶來的不良反應(yīng)，但不是所有患者適合該療法[6-7]。為此需熟悉并掌握期待治療適應(yīng)證：①血β-hCG＜1000 U/L且繼續(xù)降低；②輸卵管妊娠包塊＜3 cm；③伴或不伴輕微疼痛，出血少；④未發(fā)生輸卵管妊娠破裂現(xiàn)象[8-9]。本研究80例輸卵管妊娠患者經(jīng)期待治療后成功60例（75.0%），失敗20 例（25.0%）。

期待治療在臨床輸卵管妊娠患者中應(yīng)用源于1955年，Lund等通過對照實驗（期待治療VS手術(shù)治療）表明期待治療效果較好，手術(shù)治療主要與患者腹腔內(nèi)出血、病情惡化等有關(guān)。近年來由于藥物不良反應(yīng)加重，手術(shù)存在一定的風(fēng)險，越來越多的患者選擇期待治療，不僅對輸卵管正常解剖結(jié)構(gòu)、再次受孕能力無影響，而且可有效避免藥物或手術(shù)治療弊端[10]。齊向營等[11]通過比較異位妊娠期待治療治愈組、失敗組包塊大小、血β-hCG水平等病例資料，建議初始血β-hCG水平≤634 U/L可行期待治療，包塊是否存在囊性結(jié)構(gòu)是影響期待治療效果的危險因素。Kirk E等[12]研究表明輸卵管妊娠患者行期待治療效果良好，治愈率高達(dá)71.8%，異位妊娠史、停經(jīng)時間長等可能影響期待治療效果。國內(nèi)外大量文獻(xiàn)研究表明血β-hCG水平在異位妊娠治療成功與否中起重要作用，臨床實踐表明腹腔包塊越大，治療成功率越低[13-15]。本研究顯示，期待治療成功組患者血β-hCG≤635 U/L、腹痛及包塊有囊性結(jié)構(gòu)病例比例明顯比對照組低（P＜0.05）。將包塊大小、孕酮等納入變量行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，血β-hCG、囊狀結(jié)構(gòu)及孕酮是影響輸卵管妊娠期待治療的相關(guān)因素，與張賀等[16]研究結(jié)果一致。

綜上所述，血β-hCG、囊狀結(jié)構(gòu)及孕酮是影響輸卵管妊娠期待治療的危險因素，需根據(jù)期待治療適應(yīng)證早期干預(yù)。

[1]張軍，郝萬明，魏煒，等.腹腔鏡保守性手術(shù)治療輸卵管妊娠的效果及其影響因素分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2010，45（2）：84-88.

[2]張大偉.輸卵管妊娠腹腔鏡保守手術(shù)后生育功能及其影響因素的評價研究[D].北京：首都醫(yī)科大學(xué)，2011.

[3]周利鍇，林韶華，寧豐，等.異位妊娠期待治療66例臨床分析[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，28（5）：788-789.

[4]孔北華.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：高等教育出版社，2011：95-99.

[5]劉海元，史宏暉，劉珠鳳，等.子宮瘢痕妊娠期待治療4例臨床分析[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（6）：418-421.

[6]盧碧君.護(hù)理干預(yù)對21例前置胎盤期待治療效果的影響[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（18）：96-97.

[7]劉智.早發(fā)型重度子癇前期期待治療與母嬰預(yù)后分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2013，3（7）：211-212.

[8]齊向菅.輸卵管妊娠發(fā)病因素的變化及期待治療成功因素的分析[D].濟南：山東大學(xué)，2013.

[9]孫紅梅.對不同孕周未足月胎膜早破患者實施期待治療臨床效果分析[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（24）：2015-2017.

[10]孫菊英.早發(fā)型重度子癇前期期待治療時間與圍生結(jié)局關(guān)系研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9（25）：82-83，85.

[11]齊向營，蘇士利，董白樺，等.異位妊娠期待治療成功的因素分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（15）：1165-1167.

[12]Kirk E，Van Calster B，Condous G，et al.Ectopic pregnancy：using the hCG ratio to select women for expectant or medical management[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2011，90（3）：264-272.

[13]談宗國.輸卵管妊娠期待治療效果的影響因素分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（21）：39-41.

[14]沈麗華，趙欣.血清絨毛膜促性腺激素值聯(lián)合陰道流血時間對選擇輸卵管妊娠治療方案的意義[J].上海醫(yī)學(xué)，2008，31（2）：92-94.

[15]余遠(yuǎn)萍，陳正勤，蔣元華，等.輸卵管妊娠保守性手術(shù)后生育狀況分析[J].中國婦幼保健，2011，26（1）：98-99.

[16]張賀，劉富榮，李萍，等.影響輸卵管妊娠患者期待治療療效的因素研究[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（7）：142-143，146.