楊 勇 朱一蒙 劉曉強 沈榮明

南京醫(yī)科大學附屬蘇州市立醫(yī)院胸外科，蘇州 215001

胸腔鏡是一種比較先進的微創(chuàng)手術儀器，其曾被譽為是20世紀胸外科最大的技術突破之一，為人類胸腔微創(chuàng)手術打開了全新的視野。當前，全胸腔鏡下治療胸腔內各器官病變已經被廣泛地應用于臨床，其因創(chuàng)口小、術后疼痛輕、恢復時間短等特點被廣大醫(yī)生和患者所接受，但由于該技術在國內開展的時間還不是很長，因此是否能夠將其運用在淋巴結清掃手術方面仍然存在疑慮[1]。本文對全胸腔鏡下肺癌根治術淋巴結清掃治療過程進行分析，以期能為相關工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年2月~2014年2月來本院治療的150例肺癌患者，其中男性81例，女性69例，平均年齡為（59.78±9.83）歲。經影像學及相關檢查確診均為肺部腫瘤，腫瘤平均大小為（3.21±1.07）cm，其中肺部右上葉腫瘤患者為46例、右中葉腫瘤為13例、右下葉腫瘤為32例、左上葉腫瘤為35例，左下葉腫瘤為24例。同時所有患者還出現不同程度的并發(fā)癥，主要包括高血壓32例、冠心病6例、哮喘3例，糖尿病16例等。所有患者在術前均行血、尿常規(guī)，凝血系列、肝腎功能檢測、心電圖、心臟超聲檢查、胸部和上腹部增強CT、全身骨掃描、肺功能等胸科常規(guī)檢查，均可耐受單側健肺通氣和預期的手術。少數患者術前行纖維支氣管鏡檢查和活檢，另有少數患者術前行PET-CT檢查進一步明確診斷及腫瘤范圍。75例采用全胸腔鏡下肺癌根治手術，另外將同期應用傳統(tǒng)開胸術的肺癌根治術75例作為對照組。兩組患者在性別構成，平均年齡及疾病構成方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

在對患者進行全胸腔鏡下手術時，首先對患者進行全身麻醉，進行雙腔插管，建立單肺通氣通道，患者取健側臥位。本次分析中采取的是三孔法進行治療，即在胸腔處開3個創(chuàng)口，分別探入胸腔鏡和其他手術器具。觀察孔應選在第7或第8根肋骨中間，取腋中線作大約1.5 cm的切口；操作孔選擇在人體“聽診三角”區(qū)域內第5或第6根肋骨之間，切口大小約在2 cm左右；同時在腋前線第4或第5根肋骨之間作1個3~5 cm的切口，作為輔助孔。整個過程不需要將患者的肋骨撐開，同時在“三孔”選擇時應該根據患者實際病情，以手術安全為最重要目標，必要時可不按照固定區(qū)域選擇“三孔”。一般對術前未明確病理的肺周圍型結節(jié)，可以先行肺楔形切除，送術中快速病理，如證實為惡性腫瘤則完成肺葉切除+淋巴結清掃術。術前有肺穿刺或纖維支氣管鏡活檢明確為非小細胞肺癌的則直接行肺葉切除+淋巴結清掃術。通常先進行肺葉切除，再系統(tǒng)清掃淋巴結。同時需要注意的是，在對淋巴結進行清掃時，其范圍與開胸手術范圍一致。在清掃上縱淋巴結時，可以對迷走神經和膈肌神經等進行必要的牽引，以免在切割淋巴結時對神經造成損傷。在使用超聲刀對毛細血管進行切割后，應盡量將淋巴結整塊取出。在清掃隆突下淋巴結時，可以適當對食管進行游離處理，以此增加手術的空間[2]。血管、支氣管和發(fā)育不完全的葉間裂使用腔鏡縫合切開器處理。血管和氣管切除的順序一般是先切斷肺靜脈，然后肺動脈和支氣管。切除順序并無固定模式，可根據具體情況而定，總之以手術安全和手術便捷為準，如遇動脈分支變異較多，難以處理時，可以先切斷支氣管，然后處理動脈分支。切除肺葉置入標本袋中從主操作孔取出，防止切口污染。

對于開胸組，患者采用相同的麻醉方式及體位，作長約20 cm的后外側標準切口，斷第6后肋，第5肋間進胸，進行肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結清掃，清掃范圍與胸腔鏡組相同。

1.3 觀察指標

兩組的手術時間、術中出血量、住院時間、淋巴結清掃站數及數量，并發(fā)癥發(fā)生情況及死亡率。

1.4 統(tǒng)計學處理

數據采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況、住院時間的比較

兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表 1）。

表1 兩組患者手術情況、住院時間的比較

表1 兩組患者手術情況、住院時間的比較

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2.2 兩組患者治療情況、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率的比較

兩組患者的淋巴結清掃站數及數量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率低于對照組（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組患者治療情況、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率的比較

表2 兩組患者治療情況、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率的比較

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3 討論

全胸腔鏡下治療肺癌具有傷口小、手術時間較短、術后疼痛輕、恢復時間較短等優(yōu)勢。現代胸腔鏡的真正臨床應用從20世紀90年代開始，得益于內腔鏡縫合切開器的應用。1992年，Lewis等[3]首次嘗試進行了胸腔鏡輔助下肺葉切除術，進而又開展了胸腺切除術及食管肌層切開術等[4-6]。胸腔鏡治療肺癌乃至肺部其他手術是目前國內胸外科同行研究的重點，發(fā)展迅速。胸腔鏡輔助下肺葉切除，特別是全胸腔鏡下肺葉切除術，把對正常胸壁肌層、肋骨、肋間神經的損傷降至最小，術中出血量少，術后疼痛輕，手術瘢痕小，使患者能夠輕松接受，微創(chuàng)也達到其真正的目的，而且由于以上優(yōu)點，對于部分高齡患者或心肺功能不全者手術適應證可以因此放寬。美國肺癌治療指南明確指出全胸腔鏡肺葉切除術是一種可行的選擇[7]。

清掃淋巴結是肺癌根治術的重要環(huán)節(jié)。有文獻[8]指出，當腫瘤大?。? cm時，均有一定程度的縱隔淋巴結轉移。肺癌的淋巴結大部分是按照淋巴回流逐級轉移，也有跨區(qū)域和跳躍性轉移的情況，縱隔淋巴結轉移常是預后不良的征象[9]。淋巴結清掃能提供準確的肺癌臨床分期，為進一步治療提供可靠的依據[10]。一般認為，肺癌根治應包括肺門及縱隔區(qū)域淋巴結清掃，對肺門和縱隔淋巴結進行淋巴結及相連的淋巴管、周圍的脂肪組織整塊切除[11]。電視胸腔鏡提供了良好的手術視野，可以充分暴露上自胸腔頂部下至膈肌整個胸膜腔的組織結構，加上胸腔鏡下良好的照明及高倍放大作用，使術野得以更清晰地暴露?？v隔淋巴結與周圍組織的關系更加明確，有利于徹底清掃淋巴結。精細的操作使淋巴結清掃較常規(guī)開胸手術更加安全。Watanabe等[12]報道在胸腔鏡下清掃淋巴結數、每組淋巴結數及術后死亡率、復發(fā)率等與傳統(tǒng)開胸組差異無統(tǒng)計學意義，胸腔鏡組并不遜色于傳統(tǒng)開胸組。

全胸腔鏡下肺癌根治術不僅可以完成肺葉切除術，系統(tǒng)性淋巴結清掃術也同樣可以完成。本研究結果顯示，研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率低于對照組（P＜0.05），與相關研究報道[13]一致，說明全胸腔鏡下肺癌根治術不僅可降低并發(fā)癥發(fā)生率，同時可降低死亡率，但目前我國這方面技術的應用還處在早期階段，醫(yī)護人員應該強化對該類技術的技能訓練，以保證手術時能夠進行正確嚴格的操作，提高患者的手術成功率，幫助患者盡快恢復健康。

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