楊 海

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科，洛陽(yáng) 471000

中晚期原發(fā)性肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）（肝癌）患者往往合并門(mén)靜脈癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT），PVTT 易引起肝功能進(jìn)行性惡化，使腫瘤出現(xiàn)肝內(nèi)外播散以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，影響患者的預(yù)后。有研究[1]指出，HCC伴PVTT的發(fā)生率為62%～91%，伴PVTT的患者生存期僅為21.7個(gè)月，而不伴PVTT的患者生存期則為25.13個(gè)月。目前，手術(shù)、肝動(dòng)脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）及適形放療等是治療HCC合并PVTT的主要方式[2]。本研究采用肝葉切除加PVTT取出術(shù)聯(lián)合TACE治療HCC合并PVTT，并與單純手術(shù)治療進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2010年3月～2012年3月收治的經(jīng)CT/MRI證實(shí)的HCC合并PVTT的患者147例，所有患者的病史、體征、血清甲胎蛋白（AFP）均符合臨床診斷。其中65例患者進(jìn)行單純手術(shù)治療，設(shè)為對(duì)照組，其余82例在術(shù)后接受TACE治療，設(shè)為觀察組。術(shù)后病理均確診為HCC，PVTT均經(jīng)CT檢查證實(shí)，排除合并肝靜脈、下腔靜脈、膽管癌栓的患者，均為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，且局限于肝臟一葉，主瘤、子灶以及癌栓均可一并切除，術(shù)前均未進(jìn)行放化療，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，術(shù)前肝功能為Child A或B級(jí)，無(wú)相關(guān)手術(shù)禁忌證。兩組患者的年齡、性別、腫瘤大小等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予單純手術(shù)治療方法：手術(shù)均由同一組醫(yī)師進(jìn)行，對(duì)于局限于腫瘤所在肝葉的癌栓可行規(guī)則肝葉或肝段切除，術(shù)中一并去除腫瘤及PVTT，本研究中有61例患者采用此種手術(shù)方式。若癌栓的范圍超過(guò)腫瘤所在肝葉或肝段的門(mén)靜脈分支，則需先切除肝葉或肝段，隨后將門(mén)靜脈主干阻斷，控制肝門(mén)靜脈血流，將門(mén)靜脈分支的斷端開(kāi)放，利用鉗夾或吸引器頭插入腔內(nèi)將癌栓吸出，隨后開(kāi)放門(mén)靜脈血流將癌栓沖出，取栓過(guò)程可重復(fù)進(jìn)行，最后需將癌栓取凈[3-4]。

1.2.2 觀察組 該組在術(shù)后接受TACE治療：TACE采用Seldinger穿刺法經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，將導(dǎo)管超選至肝固有動(dòng)脈以遠(yuǎn)，注入氟尿嘧啶0.75～1.0 g，順鉑40～60 mg或阿霉素50 mg，再注入絲裂霉素10～16 mg和40%碘油10～30 ml的混懸劑，部分血流較快或合并有動(dòng)-靜脈瘺的患者需注入明膠海綿條。除此之外，一般情況下需間隔40～45 d再行第2次介入化療，第3次則需要間隔60 d左右，治療前需復(fù)查CT觀察碘油的沉積情況，若未發(fā)現(xiàn)活性病灶及肝內(nèi)子灶，血清AFP檢測(cè)以及肝功能穩(wěn)定后再行化療，共1～3 次[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者 0.5、1、2、3年的生存率、生存時(shí)間、無(wú)瘤生存時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者0.5、1、2、3年的生存率均明顯高于對(duì)照組，生存時(shí)間、無(wú)瘤生存時(shí)間均明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表 1）。

表1 兩組0.5、1、2、3年生存率，生存時(shí)間、無(wú)瘤生存時(shí)間的比較[n（%）]

3 討論

大約有65%的HCC者出現(xiàn)PVTT，而對(duì)于術(shù)中肉眼可見(jiàn)的PVTT往往被認(rèn)為是終末期HCC的表現(xiàn)，患者的生存率較低，中位生存期僅為2.5個(gè)月[6]。根據(jù)巴塞羅那標(biāo)準(zhǔn)[7]，HCC患者只能進(jìn)行姑息性化療，無(wú)手術(shù)指征，但對(duì)伴有PVTT的HCC患者進(jìn)行姑息手術(shù)，血液中門(mén)靜脈壁上大量的腫瘤細(xì)胞易引起術(shù)后復(fù)發(fā)。Norris等通過(guò)研究指出，肝癌患者術(shù)前已有微小癌栓形成[8]。PVTT轉(zhuǎn)移可能是導(dǎo)致術(shù)后1年內(nèi)死亡率相對(duì)較高的重要因素，因此，給予PVTT患者術(shù)后定期化療可提高其生存率。趙明等[9]報(bào)道，TACE聯(lián)合手術(shù)治療HCC合并PVTT患者的生存率明顯較單純TACE治療升高。既往有研究[10]指出，HCC根治性手術(shù)后采用TACE治療能夠顯著降低復(fù)發(fā)率，提高生存率，其效果優(yōu)于單純手術(shù)治療，故HCC合并PVTT患者術(shù)后聯(lián)合TACE對(duì)預(yù)防HCC復(fù)發(fā)及PVTT有重要的臨床價(jià)值。越來(lái)越多的研究[11-13]顯示，手術(shù)切除結(jié)合術(shù)后輔助化療的效果明顯優(yōu)于單純手術(shù)治療。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者0.5、1、2、3年的生存率均明顯高于對(duì)照組，生存時(shí)間、無(wú)瘤生存時(shí)間均明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，其原因是氟尿嘧啶、阿霉素、順鉑3種藥物具有不同的抗癌機(jī)制，在體內(nèi)能夠起到協(xié)同作用，聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)殺滅腫瘤的效果，減輕化療的副作用，也充分說(shuō)明HCC術(shù)后聯(lián)合TACE治療可以明顯提高治療效果。伴有HCC合并PVTT患者，術(shù)中游離、切除肝臟時(shí)會(huì)對(duì)腫瘤產(chǎn)生擠壓作用，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞脫落，促進(jìn)腫瘤復(fù)發(fā)，所以術(shù)后需要輔以化療來(lái)殺滅游離的癌細(xì)胞，而術(shù)后經(jīng)門(mén)靜脈注入化療藥物可提高局部藥物濃度、殺滅殘余散在的腫瘤細(xì)胞，從而達(dá)到減少?gòu)?fù)發(fā)的目的[14-15]。

綜上所述，HCC合并PVTT患者在術(shù)后予以TACE治療，可以顯著提高患者的生存率、延長(zhǎng)其生存時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]周云鵬，吳力群.原發(fā)性肝細(xì)胞癌伴PVTT患者肝切除術(shù)的預(yù)后及影響因素[J].山東醫(yī)藥，2013，53（11）：76-78.

[2]胡萌宇，劉作金.肝癌合并門(mén)靜脈癌栓形成機(jī)制及治療方法[J].國(guó)際外科學(xué)雜志，2013，40（10）：688-691.

[3]劉宇斌，簡(jiǎn)志祥，區(qū)金銳，等.原發(fā)性肝癌合并門(mén)靜脈癌栓的外科治療方式選擇[J].中華外科雜志，2005，43（7）：436-438.

[4]林新居，湯陽(yáng)陽(yáng)，彭民浩，等.原發(fā)性肝癌合并門(mén)靜脈癌栓的手術(shù)療效分析[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，19（4）：382-386.

[5]趙明，王健鵬，李旺，等.TACE聯(lián)合射頻消融與單獨(dú)TACE治療肝細(xì)胞癌的單支門(mén)靜脈癌栓的安全性及療效與預(yù)后因素分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91（17）：1167-1172.

[6]任海濤，李任飛，王月東，等.原發(fā)性肝癌合并門(mén)靜脈癌栓的治療進(jìn)展[J].介入放射學(xué)雜志，2013，22（11）：965-968.

[7]吳力群，邱法波，張順.原發(fā)性肝細(xì)胞癌R0切除標(biāo)準(zhǔn)的探討[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2011，31（11）：1027-1030.

[8]唐振宇，王偉，杜剛，等.原發(fā)性肝癌合并門(mén)靜脈癌栓不同治療方法的療效分析[J].中華肝膽外科雜志，2015，21（1）：18-22.

[9]趙明，王健鵬，吳沛宏.TACE與TACE聯(lián)合RFA治療中晚期原發(fā)性肝癌167例臨床對(duì)比分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2010，90（41）：2916-2921.

[10]劉影，張躍偉，郭志.微粒TACE治療肝癌伴富血供門(mén)靜脈癌栓的初步臨床經(jīng)驗(yàn)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94（7）：549-550.

[11]李海偉，劉靜，李森.125I粒子植入與伽瑪?shù)吨委熼T(mén)脈癌栓的療效對(duì)比[J].介入放射學(xué)雜志，2014，23（8）：702-705.

[12]張龍，李楠，石潔，等.原發(fā)性肝癌伴門(mén)靜脈癌栓放射治療的現(xiàn)狀及展望[J].中華肝膽外科雜志，2014，20（6）：476-480.

[13]葛乃建，楊業(yè)發(fā)，申淑群，等.經(jīng)皮穿刺射頻消融治療門(mén)靜脈癌栓 15 例[J].介入放射學(xué)雜志，2014，23（10）：883-886.

[14]肖景坤，呂維富，周春澤，等.原發(fā)性肝癌伴動(dòng)靜脈瘺介入栓塞治療62例回顧性分析[J].介入放射學(xué)雜志，2014，23（8）：683-687.

[15]趙孟菲，劉福全，岳振東，等.原發(fā)性肝癌伴門(mén)靜脈高壓癥TIPSS術(shù)后肝衰竭高危因素分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2013，24（5）：328-333.