黃曉明 龍 飛 茍小清

河北省昌黎縣人民醫(yī)院骨科，河北昌黎 066600

彈力纖維瘤是臨床少見的軟組織腫瘤樣病變，好發(fā)于肩胛骨下角部位，位于肩胛骨與胸壁之間，故稱為背部彈力纖維瘤，好發(fā)于中老年女性，與肩部活動有密切關(guān)系，臨床診斷容易，手術(shù)切除是唯一的治療手段，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，現(xiàn)將本院收治的背部彈力纖維瘤并經(jīng)病理證實(shí)的50例分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2004年1月~2013年12月收治的背部彈力纖維瘤并經(jīng)病理證實(shí)的50例患者，其中女性36例，男性14例，女性占72%；年齡41~76歲，平均64.5歲；職業(yè)：農(nóng)民43例，鄉(xiāng)村教師5例，干部2例。雙側(cè)33例，單側(cè)17例，雙側(cè)占66%。

1.2 臨床診斷與鑒別診斷

特定的發(fā)病部位肩胛角部出現(xiàn)隆起的圓形或橢圓形腫物，腫物直徑為3~12 cm，中等硬度，韌，邊緣不清，無觸痛，肩位于下垂位收緊肩時(shí)腫物不明顯，肩關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收時(shí)腫物更加明顯，有時(shí)肩胛部伴有破裂聲、撞擊感和疼痛不適感，本組30例。本病應(yīng)與脂肪瘤、纖維瘤、硬纖維瘤、纖維肉瘤、脂肪肉瘤、血管瘤等相鑒別，必要時(shí)行穿刺活檢，本組病例均未做穿刺活檢。

1.3 治療方法

本組病例全部采取手術(shù)切除腫物。麻醉方式選擇為腫物直徑＜5 cm或單側(cè)病變采用局部麻醉，本組22例，其余采用全身麻醉，本組27例。單側(cè)病變?nèi)〗?cè)臥位，雙側(cè)病變?nèi)「┡P位，盡量使肩胛骨外展、外旋充分顯露腫物。切口設(shè)計(jì)為肩胛下角沿皮紋方向切開，鈍性分開背部肌肉達(dá)到腫物表面，腫物一般位于背闊肌深層，肩胛下角腹側(cè)，緊貼肋骨。腫物大小4 cm×3 cm×3 cm~12 cm×12 cm×10cm，腫物邊界不清，質(zhì)地韌，顏色灰白色，距離肉眼觀察腫物邊界1 cm將腫物整塊切除，創(chuàng)面徹底止血，放置負(fù)壓引流管，傷口加壓包扎。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)

本組50例，共88處病變。所有病灶均經(jīng)手術(shù)完整切除，中午呈扁平類圓形，與周圍組織分界不清，腫物直徑為 4~12 cm，平均（8.1±2.5） cm，切口甲級愈合。發(fā)生傷口積液25處，發(fā)生率為28.4%，18處經(jīng)反復(fù)穿刺抽液而治愈，7處反復(fù)穿刺抽液后仍不愈，經(jīng)腔內(nèi)注射曲氨奈德后治愈。

2.2 影像學(xué)檢查

①本組50例全部行B超檢查顯示：肩胛下區(qū)域，肌肉深層不均質(zhì)回聲團(tuán)塊，呈扁圓形或不規(guī)則形，無包膜，與周邊組織分界不清，內(nèi)部回聲高低不均相間排列，腫塊內(nèi)無明顯的血流信號。②本組3例行MRI檢查顯示：肩胛下區(qū)域，背闊肌，前鋸肌深層圓形或橢圓性腫塊，寬基底與后胸壁相連緊密，分界不清，其周緣與周圍組織分界清晰。腫塊信號不均勻，T1WI見條狀長T1信號與短T1信號交替排列。T2WI見條狀短T2信號與長T2信號相間，兩種組織分別與周圍肌肉和皮下脂肪組織信號相似，在脂肪抑制序列上病變內(nèi)條狀高信號被抑制呈明顯的低信號，鄰近骨質(zhì)未見受侵征象。

2.3 隨訪

46例得到隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月~10年，無一例復(fù)發(fā)。所有病例上肢功能均未受影響。

2.4 病理

肉眼觀察腫物為扁圓形，無包膜，邊界不清，質(zhì)韌，切面呈灰白色，可有灶狀囊性變。鏡下可見束狀排列的膠原纖維，粗大的彈力纖維，灶狀的脂肪組織，伴有少量的成熟纖維母細(xì)胞或肌纖維母細(xì)胞，間質(zhì)可見粘液樣組織，該瘤重要的特征是在膠原纖維中可見大量退變程度不等的異形彈力纖維，較一般彈力纖維粗大，其長軸多同膠原纖維走向一致，粗大的彈力纖維可呈串珠樣或鋸齒樣（圖1）。有些彈力纖維呈圓球形，分布不均，形狀多樣并可崩解，色變淡，結(jié)構(gòu)模糊趨于消失。

圖1 彈力纖維病理切片圖（HE染色，×400）

3 討論

3.1 概況

彈力纖維瘤好發(fā)于肩胛下角部位，在背闊肌，前鋸肌的深層，與胸壁緊密相連，偶發(fā)于其他部位如坐骨結(jié)節(jié)、股骨大粗隆、肘，側(cè)胸壁、足、椎管內(nèi)、大網(wǎng)膜、胃等[1]，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道少見。本病多為雙側(cè)發(fā)病，單側(cè)少見，本組雙側(cè)為66%，40~70歲中老年是發(fā)病高峰，女性多見，本組女性占72%。彈力纖維瘤發(fā)病具有地域差異，在日本九州島和我國安徽宿縣發(fā)病率相對較高[2-3]，本院近10年收治50例，說明彈力纖維瘤并非罕見，本地區(qū)是相對高發(fā)地域之一。

3.2 病因探討

彈力纖維瘤成因尚無定論。肩胛骨與胸壁之間的連接稱為肩胛胸壁關(guān)節(jié)，但無關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動肩胛胸壁關(guān)節(jié)至少承擔(dān)1/3的功能，肩胛下角是肩胛骨活動最為活躍的部位，所以肩胛下角部位與胸壁間摩擦最重，據(jù)此很多學(xué)者認(rèn)為肩胛骨與胸壁的摩擦增加，應(yīng)力增加，局部的反應(yīng)性外傷及膠原變性等是彈力纖維瘤發(fā)生的原因[4]。在前鋸肌深面，肩胛下角的內(nèi)側(cè)緣常出現(xiàn)滑液囊，稱前鋸肌滑液囊，發(fā)生率為5%[5]。因肩胛下角部位活動活躍，可致滑液囊慢性炎癥，久之囊壁增生、肥厚、膠原纖維變性致瘤變。因長期摩擦，滑囊內(nèi)出現(xiàn)組織碎片，這是臨床上肩關(guān)節(jié)運(yùn)動時(shí)腫瘤部位出現(xiàn)破裂聲的解剖基礎(chǔ)。本組43例農(nóng)民患者均有長期勞作肩胛下角部位與胸壁慢性摩擦過程。也可能有其他未知的致病因素，或是綜合因素所致。有作者認(rèn)為背部彈力纖維瘤不僅僅是成纖維組織的反應(yīng)性假瘤性增生，而可能是與染色體不穩(wěn)定有關(guān)的克隆倍增過程。Hisaoka等[6]研究認(rèn)為，CD34陽性的間質(zhì)細(xì)胞是彈力纖維瘤的主要細(xì)胞成分，彈力纖維瘤是一個(gè)克隆增生或者說可能是腫瘤性病變，因此，彈力纖維瘤是一種真性腫瘤還是反應(yīng)性纖維組織增生性病變?nèi)杂袪幾h，但目前，在世界衛(wèi)生組織的分類中，將其歸入軟組織腫瘤中[7]。

3.3 臨床診斷

最重要的是臨床醫(yī)生及影像學(xué)醫(yī)生對背部彈力纖維瘤有一定的認(rèn)識，對于中老年患者，尤其是女性發(fā)現(xiàn)雙肩胛下角部位腫物伴有肩部不適感或撞擊感伴有破裂聲，結(jié)合B超檢查基本能夠作出正確診斷。本組50例術(shù)前與術(shù)后病理診斷一致，均未作術(shù)前病理學(xué)檢查，但如果需要除外軟組織肉瘤應(yīng)作穿刺病理學(xué)檢查。對于單側(cè)發(fā)現(xiàn)肩胛下角部位腫物作體格檢查時(shí)一定要檢查對側(cè)肩胛下角部，并且常規(guī)行雙側(cè)肩胛下角部位B超檢查防止遺漏對側(cè)病變。

3.4 手術(shù)治療

本組病例全部采取手術(shù)切除治療，術(shù)后患者癥狀完全可以得到解除[8-11]。手術(shù)適應(yīng)證尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)及本組病例特點(diǎn)，我們認(rèn)為可以嘗試以下標(biāo)準(zhǔn)作為手術(shù)適應(yīng)證：①腫物直徑＞4 cm；②影響上肢功能；③有明顯的臨床癥狀；④與其他軟組織腫物鑒別困難。手術(shù)方式為腫物局部切除，因?yàn)楹笮乇趶椓w維瘤與深層的肋骨骨膜，肌肉，韌帶粘連，邊界不清，沒有完整的包膜，難以實(shí)現(xiàn)廣泛切除的外科邊界，但根據(jù)本組病例特點(diǎn)，邊緣切除就可以實(shí)現(xiàn)極低的復(fù)發(fā)率，因此，術(shù)中距腫瘤肉眼邊界1 cm盡可能保證腫瘤完整切除，必要時(shí)切除部分肌肉，防止復(fù)發(fā)。在有關(guān)文獻(xiàn)[12]中背部彈力纖維瘤復(fù)發(fā)僅1例，系發(fā)生在尺骨鷹嘴下部，術(shù)后7個(gè)月復(fù)發(fā)，手術(shù)切除效果良好，本組病例經(jīng)6個(gè)月~10年的隨訪未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

由于病變位置較深，上肢無法長期制動，傷口局部積液發(fā)生率較高。術(shù)中要仔細(xì)止血，放置負(fù)壓引流管，傷口加壓包扎，上肢制動。術(shù)后3~7 d拔管，發(fā)生傷口局部積液應(yīng)在B超引導(dǎo)下穿刺抽液，必要時(shí)腔內(nèi)注射曲安奈德40 mg減少滲液。

總之，背部彈力纖維瘤是少見的軟組織瘤樣病變，常見于中老年女性，肩胛下角部位是其主要發(fā)病部位，大多為雙側(cè)對稱性發(fā)病，仔細(xì)的體格檢查及必要的輔助檢查就可以作出正確診斷，手術(shù)治療的近、遠(yuǎn)期效果良好。

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