劉玉慧 陳文霞 代運(yùn)磊 相恒杰

河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護(hù)室，鄭州 450000

小兒支原體肺炎是常見的社區(qū)獲得性肺炎，多見于5歲以上的小兒，可產(chǎn)生多種肺內(nèi)、外的合并癥，支氣管水腫、炎癥、分泌物堵塞等可導(dǎo)致肺不張，兒科常規(guī)治療效果欠佳，病情反復(fù)。隨著纖維支氣管鏡技術(shù)的發(fā)展，其在兒科的應(yīng)用越來越廣泛[1-2]。本研究回顧性分析93例支原體肺炎伴肺不張患兒行纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月～2013年12月在本院治療的93例小兒支原體肺炎伴肺不張的臨床資料。所有患兒診斷明確，符合纖維支氣管鏡手術(shù)指征，家長(zhǎng)簽署支氣管鏡術(shù)知情同意書。其中男57例，女36例；年齡 7 個(gè)月～11 歲，平均（6.8±2.7）歲；病程：9 例患兒＜7 d，53 例患兒 7～14 d，31 例患兒≥14 d。 患兒主要表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、氣促。排除標(biāo)準(zhǔn)：僅行支氣管鏡檢查，未行肺泡灌洗術(shù)或支原體抗體檢查患兒；家屬拒絕支氣管鏡術(shù)患兒。

1.2 治療方法

患兒入院后給予紅霉素 20～30 mg/（g·d）靜脈滴注，7～10 d 后改為口服阿奇霉素或阿奇霉素 10 mg/（kg·d）靜脈滴注，連用3 d，停4 d，療程4～6周。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果決定是否聯(lián)合其他抗生素。根據(jù)患兒年齡選擇合適外徑的纖維支氣管鏡。完善術(shù)前檢查和術(shù)前準(zhǔn)備，禁食水4～6 h，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，檢測(cè)患兒生命體征。2%利多卡因氣道黏膜局部麻醉，總量＜5 mg/kg。麻醉成功后，經(jīng)鼻插入纖維支氣管鏡，邊麻醉邊前進(jìn)，同時(shí)觀察鼻、咽、喉、氣管、支氣管黏膜情況。支氣管鏡下觀察到氣管黏膜炎癥明顯或者肺不張時(shí)，采用0.5～1.0 ml/（kg·次）37℃生理鹽水進(jìn)行灌洗，重復(fù) 2～3 次，灌洗液回收入一次性無菌收集器中，送檢支原體DNA和細(xì)菌培養(yǎng)。根據(jù)患兒病情決定是否進(jìn)行再次灌洗治療。

1.3 檢測(cè)方法

支原體灌洗液 4℃，1500 r/min，離心 10 min，姬姆薩染色，對(duì)灌洗液細(xì)胞進(jìn)行分類計(jì)數(shù)。灌洗液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，采用熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)灌洗液中肺炎支原體DNA，MP-DNA＞102copy/ml為陽性。

1.4 評(píng)價(jià)方法

纖維支氣管鏡治療后1、2、4周復(fù)查胸片。復(fù)張：肺不張陰影面積基本消失；部分復(fù)張：陰影面積縮小≥50%；未復(fù)張：肺不張陰影縮?。?0%或縮小不明顯。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒肺不張部位

93例肺不張患兒，左上葉不張 16例，左下葉不張17例，左上葉合并左下葉不張6例，右上葉不張19例，右中葉不張27例，右下葉不張5例，右上葉合并右中葉不張2例，右中葉合并右下葉不張1例。

2.2 血清與灌洗液MP-Ab-IgM檢測(cè)陽性率的比較

灌洗液MP-DNA陽性率為87.1%，血清MP-Ab-IgM檢測(cè)陽性率為64.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表 1）。

表1 血清與灌洗液MP-Ab-IgM檢測(cè)陽性率的比較

2.3 灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)陽性16例（17.2%）。其中肺炎鏈球菌7例，草綠色鏈球菌4例，鮑曼不動(dòng)桿菌4例，銅綠假單胞菌1例。

2.4 纖維支氣管鏡下支原體肺炎合并肺不張表現(xiàn)

93例患兒中2例患者表現(xiàn)為支氣管黏膜充血水腫，其余91例患兒除表現(xiàn)為支氣管黏膜充血水腫嚴(yán)重外還合并其他表現(xiàn)，其中31例患兒痰栓堵塞支氣管開口處而發(fā)生肺不張，30例患兒支氣管黏膜形成縱行皺襞，22例患兒支氣管因炎性狹窄，8例患兒支氣管發(fā)生潰瘍性改變（圖1～圖3）。

圖1 支氣管黏膜炎癥充血水腫圖

圖2 痰栓阻塞支氣管圖

圖3 支氣管黏膜皺襞形成圖

2.5 治療轉(zhuǎn)歸及并發(fā)癥發(fā)生情況

9例患兒術(shù)中出現(xiàn)一過性發(fā)紺，加大氧流量并停止操作后緩解。5例患兒出現(xiàn)黏膜出血，出血量少，未進(jìn)行特殊處理。無大出血、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生（表2）。

表2 治療轉(zhuǎn)歸情況[n（%）]

3 討論

1978年纖維支氣管鏡首次成功應(yīng)用于嬰幼兒，70年代末，兒童型纖維支氣管鏡的問世使其在兒科呼吸系統(tǒng)的應(yīng)用越來越廣泛。80年代中期到90年代初期，纖維支氣管鏡逐漸應(yīng)用到早產(chǎn)兒、小嬰兒的呼吸系統(tǒng)疾病的診斷中。

肺炎支原體是人類支原體肺炎的病原體，感染后，潛伏期一般2～3周，隨后出現(xiàn)臨床癥狀和體征，約1/3的患者無明顯癥狀[3-5]。肺炎支原體肺炎，發(fā)病初期可出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、咽痛、乏力等癥狀，2～3 d后可出現(xiàn)呼吸道癥狀，主要表現(xiàn)為陣發(fā)性刺激性咳嗽，咳少量黏痰或黏液膿性痰，部分患兒會(huì)出現(xiàn)痰中帶血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難、胸痛[6-8]。發(fā)熱持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)2～3周，退燒后患兒可能存在咳嗽[9]。肺不張是嚴(yán)重支原體肺炎的并發(fā)癥之一，主要原因包括支氣管炎癥充血水腫、痰栓形成并堵塞支氣管等[10-11]。本次研究中，93例患兒均可見支氣管黏膜充血水腫嚴(yán)重，31例患兒因痰栓堵塞支氣管，30例患兒支氣管黏膜形成縱行皺襞，22例患兒因炎性狹窄，8例患兒發(fā)生潰瘍性改變。本次納入的患兒中，右側(cè)中葉發(fā)生肺不張的比例最高，可能與右中葉支氣管較細(xì)長(zhǎng)有關(guān)，并且與中間支氣管呈銳角，容易因痰栓形成、黏膜水腫、炎性分泌物等堵塞，并且在中葉支氣管周圍有淋巴結(jié)圍繞，炎性反應(yīng)導(dǎo)致淋巴結(jié)腫大，易導(dǎo)致支氣管受到壓迫而阻塞。

肺炎支原體培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，陽性率較低，不適用于臨床輔助診斷。血清MP-Ab-IgM檢測(cè)是臨床上診斷肺炎支原體肺炎的常見臨床指標(biāo)，本次研究中，采用肺泡灌洗液進(jìn)行MP-DNA檢測(cè)，陽性率為87.1%，顯著高于血清MP-Ab-IgM的陽性率，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。血清抗體檢查雖然方便，但是MP感染后通常需要1周才會(huì)產(chǎn)生抗體，3~6周達(dá)到高峰，因此在感染早期進(jìn)行血清抗體檢測(cè)，陽性率較低。另外，免疫功能低下的患者感染MP后產(chǎn)生的抗體不足，也可導(dǎo)致血清抗體檢測(cè)失敗。MP-DNA檢測(cè)通過熒光定量PCR方法，簡(jiǎn)單、快捷，封閉式操作可顯著降低污染，避免發(fā)生假陽性，具有較高的特異性和敏感性，能夠做到定量分析，在肺炎支原體感染的早期診斷及療效判斷方面有較高的臨床意義[12-14]。

纖維支氣管鏡能夠直觀地觀察病變部位情況。本次研究中，支原體肺炎合并肺不張?jiān)诶w維支氣管鏡下主要表現(xiàn)為黏膜充血水腫、部分患兒出現(xiàn)痰栓形成阻塞、氣管發(fā)炎性狹窄等導(dǎo)致肺不張。治療后1周完全復(fù)張率為38.7%，治療后4周完全復(fù)張率達(dá)到86.0%，部分復(fù)張率達(dá)11.8%，合計(jì)復(fù)張率為97.8%。丁淑玉等[15]采用纖維支氣管鏡治療小兒難治性支原體肺炎并肺不張，復(fù)張率達(dá)95.65%，與本次研究結(jié)果相似。說明纖維支氣管鏡用于支原體肺炎伴肺不張有較好的臨床療效。本組研究患兒未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，部分患兒出現(xiàn)一過性并發(fā)癥，經(jīng)過對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

綜上所述，纖維支氣管鏡用于治療小兒支原體肺炎合并肺不張，能夠直接觀察病變情況，肺泡灌洗液MP-DNA的檢測(cè)陽性率顯著高于血清MP-Ab-IgM的陽性率，具有較高的復(fù)張率，臨床療效顯著，值得臨床推廣。

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