李偉偉 韓紅波

1.河南科技大學第二附屬醫(yī)院消化內科，洛陽 471000；2.河南科技大學醫(yī)學院病理生理教研室，洛陽 471000

非酒精性脂肪性肝?。╪onalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是由多病因引起的肝細胞內脂質過多蓄積的臨床病理綜合征，胰島素抵抗和遺傳易感性與其發(fā)病關系密切。隨著肥胖糖尿病發(fā)病率增加，成人NAFLD的患病率有明顯增高的趨勢，其中部分患者病情發(fā)展至非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis，NASH）、肝纖維化、肝硬化，成為除病毒因素以外肝硬化主要病因之一[1]，對NAFLD患者早期發(fā)現及治療，越來越受到重視。

腸源性內毒素血癥（intestinal endotoxemia，IETM）與肝病的關系日益受到重視，是急、慢性肝功能衰竭發(fā)生發(fā)展的重要機制之一[2-3]。IETM刺激庫普弗細胞所釋放的諸多細胞因子、炎性介質、自由基等引起的肝細胞壞死、再生及慢性炎癥反應，是肝炎慢性化的基礎。血清透明質酸（hyaluronidase，HA）、Ⅲ型前膠原（procollagen typeⅢ，PCⅢ）、Ⅳ型膠原（collagen typeⅣ，Ⅳ-C）、層黏連蛋白（laminin，LN）檢測在臨床中廣泛用于肝纖維化診斷。研究表明小腸細菌過度生長（small intestinal bacterial overgrowth，SIBO）、IETM 在 NAFLD發(fā)病中起著重要作用[4]。

本研究采用乳果糖氫呼氣試驗 （lactulose hydro gen breath test，LHBT）檢測NAFLD患者SIBO情況，旨在了解SIBO在NAFLD患者中的發(fā)生率，探討SIBO、IETM在NAFLD向肝纖維化進展過程的作用，有助于NAFLD的早期防治。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年2～8月在本院消化內科門診就診的NAFLD患者32例，其中男26例，女6例，年齡25～65歲，均符合中華醫(yī)學會2010年制訂的 《非酒精性脂肪性肝病診療指南》的超聲診斷標準[5]，排除病毒性、藥物性、自身免疫性肝炎、肝硬化及飲酒折合酒精攝入量超標（男性>140 g/周；女性>70 g/周）的患者。所有患者在檢查前1 d禁煙、禁食高纖維和難消化的糖類食品。

1.2 方法

1.2.1 主要儀器及試劑 HHBT-01型氫呼氣測試儀（深圳中核海德威生物科技有限公司）；乳果糖口服溶液10 ml（5g）（丹東康復制藥有限公司）。按說明書由專門人員操作。

1.2.2 檢測方法 均在清晨真空采血管抽取患者靜脈血5 ml室溫靜置后離心，分離血漿，低溫保存，采用鱟試驗檢測血漿內毒素（鱟試劑由廈門鱟試劑廠提供）；HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN測定采用化學發(fā)光法，試劑盒由北京科美物技術有限公司提供，儀器為北京科美測量儀，操作按說明書進行。

1.3 評定標準

陽性診斷標準：符合以下三者之一判斷為陽性。

①空腹基礎呼氣H2值>20 ppm，且每隔30 min重復測定2次，H2值均>20 ppm。②出現雙峰圖形（小腸峰和結腸峰），第1峰起始點在90 min之前出現，上升至少12 ppm，1 h后出現第二個更高得多的氫氣水平，雙峰可能會合并出現一個早期上升平臺。③服用基質后90 min內產氫，且與基礎呼氣氫濃度差值H2>20 ppm。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差）表示，組間比較采用配對樣本t檢驗。相關性分析采用Spearman相關分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 陽性診斷結果

32例NAFLD患者中SIBO陽性20例，陰性12例，陽性率為62.5%。

2.2 組間ET、TNF-α、肝纖維化指標的比較

SIBO陽性組ET、TNF-α、肝纖維化指標均高于SIBO 陰性組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表 1）。

表1 兩組間ET、TNF-α、肝纖維化指標的比較

表1 兩組間ET、TNF-α、肝纖維化指標的比較

與SIBO陰性組比較，*P<0.05

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2.3 相關性分析

經Spearman相關分析，NAFLD患者SIBO陽性組ET濃度與TNF-α及肝纖維化指標PCⅢ、Ⅳ-C、HA 和 LN 呈顯著正相關（P<0.05）（r=0.317，r=0.324，r=0.521，r=0.421，r=0.426）。

3 討論

肝纖維化是多種原因引起的慢性肝損害所致的病理改變，表現為肝內細胞外間質成分過度異常沉積，影響肝臟的功能，是慢性肝病發(fā)展到肝硬化必經階段。肝纖維化的主要特征是細胞外基質（extracel lular matrix，ECM）增加，ECM合成和降解比例失衡，ECM合成＞降解所致。血清HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN是反映細胞外基質代謝的血清學指標。

NAFLD包括單純性脂肪性肝病及由其演變的脂肪性肝炎和肝硬化，是隱源性肝硬化的重要原因之一。有研究表明，上海地區(qū)NAFLD的成人患病率為15.35%，其中15%～25%的患者病情最終發(fā)展為脂肪肝性肝炎，肝纖維化，甚至發(fā)展為肝硬化[6]。

有關NAFLD發(fā)病的分子機制研究中，較被公認的是“二次打擊”學說。第1次打擊是為IR引起的肝內脂質沉積，肝臟發(fā)生脂肪變性，使肝臟對第二次打擊（氧化應激和異常的細胞因子）的敏感性增加，從而誘發(fā)肝細胞凋亡、壞死，最終導致肝纖維化和肝硬化的發(fā)生[7]。越來越多的研究表明，腸道菌群失調在NAFLD的發(fā)病機制中起著重要作用[8]。有研究表明50%NAFLD患者存在SIBO，本組NAFLD患者中SIBO陽性20例，陰性12例，陽性率為62.5%，與Shanab等[9]報道基本一致。NAFLD的發(fā)展過程中，伴隨產生的多種炎癥介質使胃腸運動減弱，腸道功能紊亂，移行性復合運動（migrating motorcomplex，MMC）減弱或消失，小腸部內容物淤滯，從而導致結腸細菌易位，腸道菌群紊亂，細菌異常增殖，內毒素產生增多[10-11]。腸道菌群失調時，腸黏膜通透性增高，造成大量內毒素易位進入門脈系統(tǒng)，引起腸源性內毒素血癥[12]。內毒素一方面直接導致肝細胞損害，另一方面激活肝臟Kupffer細胞，產生如 TNF-α、白細胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、血栓素等炎性細胞因子，引起過度氧化應激反應，氧自由基釋放增加，進一步引起肝細胞凋亡、壞死[13]。TNF-α是參與免疫調節(jié)和炎癥反應重要的細胞因子，可直接損害肝細胞，同時還通過降低肝臟對內毒素清除能力，進一步加重內毒素血癥，反過來促進更多TNF-α產生，形成惡性循環(huán)。研究發(fā)現[14]血漿TNF-α水平在慢性肝炎、肝硬化患者中顯著升高，與肝臟炎癥程度、肝細胞壞死程度密切相關。“二次打擊”主要為炎性細胞因子導致肝細胞內脂質過氧化，引起脂肪性肝炎，SIBO可能是重要誘因。賈晉斌等[15]在動物實驗中發(fā)現肝纖維化進程中血漿TNF-α、ET均隨肝纖維化進程逐漸升高，肝纖維化指標與兩者均呈正相關。本研究表明，SIBO陽性患者其內毒素水平、TNF-α明顯高于SIBO陰性患者。內毒素水平與TNF-α呈正相關。

本研究發(fā)現NAFLD伴SIBO患者，其血漿內毒素、TNF-α水平均高于未伴SIBO患者。提示NAFLD患者SIBO與血漿內毒素水平有關，支持內毒素血癥為IETM的學說[16]。IETM在細胞因子活化過程中起重要作用。

單純性脂肪肝病向脂肪性肝炎、肝纖維化、肝硬化轉變過程中的具體機制尚未完全清楚，一般認為，肝纖維化是肝炎向肝硬化轉化過程的中間階段，病變是可逆的，是進行臨床干預有效和關鍵時期。NAFLD患者中，SIBO發(fā)生率明顯增高，可能是誘發(fā)NAFLD患者二次打擊的重要因素，從而加重肝功能的損害。越來越多的研究表明，腸道菌群失調在NAFLD的發(fā)病過程中起著重要作用。因此在治療NAFLD時，從腸道微生態(tài)的角度出發(fā)，預防和治療腸道毒性物質對肝臟的繼發(fā)性損傷，有助于預防NAFLD病情加重，降低肝纖維化、肝硬化發(fā)生。

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