陳高科 袁炳斌 陳偉鵬 呂 銳

廣東省高州市人民醫(yī)院ICU，廣東高州 525200

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是臨床常見(jiàn)的一種氣道慢性炎性反應(yīng)性疾病，其發(fā)病原因尚不完全清楚，現(xiàn)在研究認(rèn)為個(gè)體易患因素在空氣污染、吸煙、感染及有害粉塵等外界環(huán)境因素刺激下所致的異常炎性反應(yīng)。該病的臨床特征是氣流受限持續(xù)存在，處于不完全可逆狀態(tài)，為進(jìn)行性發(fā)展模式。好發(fā)于老年人群，發(fā)病急，具有多發(fā)性的特點(diǎn)[1]，近年來(lái)COPD的發(fā)病率呈逐漸升高趨勢(shì)，嚴(yán)重時(shí)期并發(fā)呼吸衰竭，急性加重和合并癥影響患者生命，加重疾病的嚴(yán)重程度[2]。目前常用、有效治療COPD并發(fā)呼吸衰竭的方法是有創(chuàng)機(jī)械通氣，雖然能夠改善臨床癥狀和體征，但此種方法有創(chuàng)傷性，患者易發(fā)生相關(guān)性肺炎等一系列并發(fā)癥，給患者身體帶來(lái)巨大痛苦，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)整體療效有一定程度的影響[3-4]。為提高治療效果，本院采用有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療COPD合并呼吸衰竭，并與傳統(tǒng)治療方法進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2014年5～11月COPD合并呼吸衰竭患者100例作為研究對(duì)象，均符合慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）里慢性阻塞性肺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，排除合并大量胸腔積液、肺栓塞、氣胸、肺源性水腫、嚴(yán)重精神障礙、肝腎功能不全患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為序貫組和有創(chuàng)組。序貫組50例，男29例，女 21 例，年齡 56~81 歲，平均（62.43±7.16）歲。有創(chuàng)組50例，男30例，女20例，年齡57~79歲，平均（61.39±7.05）歲。兩組患者的病情、年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

兩組患者均接受常規(guī)治療，主要為抗感染、止咳化痰、解痙平喘、維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。

1.2.1 有創(chuàng)組 患者氣管插管后進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣至脫機(jī)，選擇通氣模式為壓力支持通氣（PSV）+同步間歇指令通氣（SIMV）。直到SIMV通氣頻率降至4～6次/min，PSV 水平降到 5～8 cm H2O，SPO2＞90%，穩(wěn)定 4～6 h 后撤機(jī)，拔管。

1.2.2 序貫組 患者氣管插管后，首先行有創(chuàng)呼吸機(jī)通氣，開(kāi)始給予容量通氣（A/C）模式，設(shè)置參數(shù)為：呼吸頻率 14～20 次/min，潮氣量 6～12 ml/kg，吸呼比為 1∶（1.5～2.5）。及時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯鶕?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果改為PSV+SIMV，逐漸調(diào)低SIMV呼吸頻率至10～12次/min，PSV水平至10～12 cm H2O。當(dāng)循環(huán)功能和內(nèi)環(huán)境狀態(tài)穩(wěn)定、呼吸功能改善后，進(jìn)行BiPAP無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，采用澳大利亞RESMED公司VPAPⅡST-A型BiPAP呼吸機(jī)經(jīng)鼻／面罩、持續(xù)雙水平正壓通氣治療，直到撤機(jī)。設(shè)置通氣頻率12～14次/min，PSV水平6～8 cm H2O、PEEP 于 2～4 cm H2O。 治療過(guò)程中密切監(jiān)視患者生命體征變化，并及時(shí)指導(dǎo)和協(xié)助有效排痰。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）發(fā)生率、總機(jī)械通氣時(shí)間、有創(chuàng)通氣時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)，并加以比較。

1.4 療效分析

根據(jù)兩組患者治療后癥狀改善情況進(jìn)行療效評(píng)定，分為顯效、有效、無(wú)效。顯效：患者臨床癥狀消失或明顯改善，生命體征恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀有一定改善，生命體征有所恢復(fù)；無(wú)效：患者臨床癥狀和生命體征無(wú)改善或惡化?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/治療例數(shù)×100%[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件統(tǒng)計(jì)、分析所有數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

序貫組與有創(chuàng)組的癥狀與體征均有一定程度的改善，序貫組的改善程度明顯高于有創(chuàng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.005，P=0.025）（表 1）。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患者VAP發(fā)生率、總機(jī)械通氣時(shí)間、有創(chuàng)通氣時(shí)間、住院時(shí)間的比較

序貫組VAP發(fā)生率明顯低于有創(chuàng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；序貫組總機(jī)械通氣時(shí)間、有創(chuàng)通氣時(shí)間和住院時(shí)間均短于有創(chuàng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表 2）。

表2 兩組患者VAP發(fā)生率、總機(jī)械通氣時(shí)間、有創(chuàng)通氣時(shí)間、住院時(shí)間的比較

表2 兩組患者VAP發(fā)生率、總機(jī)械通氣時(shí)間、有創(chuàng)通氣時(shí)間、住院時(shí)間的比較

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3 討論

COPD合并呼吸衰竭是臨床常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病。隨著COPD病情的不斷發(fā)展，患者的呼吸功能逐漸減弱，最終導(dǎo)致呼吸衰竭的發(fā)生，近年來(lái)其發(fā)病率有逐漸升高趨勢(shì)[7]。相關(guān)報(bào)道[8-9]表明，COPD合并呼吸衰竭大部分由肺部、支氣管感染引起，造成黏膜分泌物大量堆積，加重支氣管黏膜損傷，嚴(yán)重影響患者的呼吸系統(tǒng)功能，若得不到及時(shí)有效的救治，將危及患者生命?，F(xiàn)階段COPD合并呼吸衰竭最為有效的方法是機(jī)械通氣治療，機(jī)械通氣的絕對(duì)指征為COPD患者發(fā)生呼吸、心臟驟停，嚴(yán)重低氧血癥，精神狀態(tài)急劇惡化[10]。機(jī)械通氣的目的在于建立和管理人工氣道，將痰液有效地引流排出，最大可能地控制支氣管-肺部感染；確保機(jī)體有效通氣的同時(shí)減緩呼吸肌疲勞。治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)機(jī)械通氣的指征和時(shí)機(jī)，選擇合適通氣模式，患者的癥狀和體征才能得到有效改善。傳統(tǒng)的治療方法為有創(chuàng)機(jī)械通氣，能夠迅速使呼吸道通暢，快速緩解二氧化碳潴留[11]，有效改善病情，相關(guān)文獻(xiàn)[12-14]證明有創(chuàng)機(jī)械通氣療效較佳。由于機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)，患者難以耐受、較為痛苦，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、氣管食管瘺、氣道損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率一直較高，對(duì)整體療效有一定程度的影響，如不能合理、及時(shí)地調(diào)整機(jī)械通氣方式，不僅不能改善患者的心肺功能，還會(huì)提高并發(fā)癥的發(fā)生率，降低患者的預(yù)后質(zhì)量。近年來(lái)臨床傾向于應(yīng)用有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療COPD合并呼吸衰竭。有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣指開(kāi)始時(shí)行有創(chuàng)通氣，在病情好轉(zhuǎn)但未達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)之前即撤離有創(chuàng)通氣，以無(wú)創(chuàng)通氣替代有創(chuàng)通氣，以能夠使患者成功撤離呼吸機(jī)、恢復(fù)自主呼吸功能為終極目標(biāo)，降低長(zhǎng)時(shí)間有創(chuàng)通氣帶來(lái)的并發(fā)癥，如降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率，療效顯著，與本文研究結(jié)果一致[15]。臨床實(shí)踐中，建立人工氣道并經(jīng)有效的痰液引流和合理應(yīng)用抗生素后，能夠在短期內(nèi)迅速地控制支氣管-肺部感染，這一肺部感染得到控制的階段稱為肺部感染控制窗。進(jìn)行序貫通氣策略，關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確地把握“切換點(diǎn)”，在我國(guó)切換點(diǎn)主要為北京呼吸疾病研究所提出的“肺部感染控制窗”。肺部感染控制窗的出現(xiàn)，表示原來(lái)氣道分泌物引流不再存在，通氣功能不良變成患者體內(nèi)主要矛盾。患者此時(shí)呼吸肌仍處于明顯的疲勞狀態(tài)，此時(shí)拔除氣管中導(dǎo)管，變成無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，明顯減輕呼吸肌的吸氣負(fù)荷，降低呼吸肌功耗，逐漸恢復(fù)呼吸肌通氣功能，有利于患者平穩(wěn)過(guò)渡至順利撤機(jī)。

本次研究結(jié)果顯示，通過(guò)與有創(chuàng)組的療效（82.00%）比較，序貫組的療效（96.00%）更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。序貫組VAP發(fā)生率較有創(chuàng)組低。序貫組的總機(jī)械通氣時(shí)間、有創(chuàng)通氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于有創(chuàng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)療法具有并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，對(duì)患者進(jìn)食和語(yǔ)言功能無(wú)影響的基礎(chǔ)上保護(hù)患者呼吸系統(tǒng)防御功能，改善呼吸肌的疲勞狀態(tài)。其機(jī)械通氣方法需要患者充分配合，通氣穩(wěn)定性難以維持，目前主要應(yīng)用于輕、中度COPD合并呼吸衰竭患者，多數(shù)COPD合并呼吸衰竭重癥患者呼吸道分泌物多，呼吸不暢，氣道嚴(yán)重阻塞，缺氧明顯，無(wú)創(chuàng)通氣暫時(shí)無(wú)法解決由于痰液引流不暢與呼吸中樞對(duì)患者通氣地抑制等問(wèn)題，臨床療效不理想。對(duì)有意識(shí)障礙患者不可實(shí)施無(wú)創(chuàng)通氣，嚴(yán)重時(shí)甚至對(duì)患者生命造成危險(xiǎn)。有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療COPD合并呼吸衰竭具有兩種治療方法的優(yōu)點(diǎn)并克服其各自的缺點(diǎn)，達(dá)到最大限度改善患者臨床癥狀的目的。

綜上所述，有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療COPD合并呼吸衰竭療效顯著，不良反應(yīng)較少，安全性更高，值得臨床進(jìn)一步推廣。

[1]趙海瀟.慢性阻塞性肺疾病治療的研究進(jìn)展[J].中外醫(yī)療，2010，29（8）：172-173.

[2]葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，20l3：241，246.

[3]謝敏崇，杜劍文.機(jī)械通氣在危重肺源性心臟病呼吸衰竭患者救治中的臨床療效[J]．國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2013，19（13）：1947-1948．

[4]何新飆.機(jī)械通氣模式和撤機(jī)指標(biāo)的新進(jìn)展[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，16（4）：684-686.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）[J].中華內(nèi)科雜志，2007，46（3）：254-261.

[6]郝書(shū)峰，唐學(xué)義.無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣在慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2013，40（15）：123-124.

[7]潘慧明.BiPAP呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)輔助通氣治療老年慢性肺心病并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭7l例臨床體會(huì)[J].河北醫(yī)學(xué)，201l，32（10）：1371-1373.

[8]李艷紅，楊志彥，雍文穆，等.有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣在COPDⅡ型呼吸衰竭中的應(yīng)用臨床觀察[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2012，12（30）：5507-5509.

[9]代守竹，于愛(ài)梅.有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療老年重癥COPD合并呼吸衰竭46例臨床體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9（13）：117-118.

[10]自兆青，王立娟，程儲(chǔ)記，等.機(jī)械通氣救治重癥哮喘32 例臨床分析[J].安徽醫(yī)藥，2009，13（9）：1076-1077.

[11]陸炎，王璟.經(jīng)面罩無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療呼吸衰竭患者的臨床護(hù)理分析[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2013，27（3）：113-114.

[12]鄒正秀.BiPAP呼吸機(jī)治療慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭30例療效觀察[J].國(guó)際病理科學(xué)與臨床雜志，2010，30（2）：143-146.

[13]Marangoni S，Vitacca M，Quadri A，et al.Non-invasive haemodynamic effects of two nasal positive pressure ventilation modalities in stable chronic obstructive lung disease patients[J].Respiration，1997，64（2）：138-144.

[14]夏志偉，劉凱，李飛，等.有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，26（9）：123.

[15]梁智雄，胡松，羅琳，等.有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療老年慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭臨床研究[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2010，16（6）：306-307.