林義辦 鄧建中 吳巧玲

PPH加硬化劑柱狀注射治療直腸內(nèi)脫垂臨床療效分析

林義辦 鄧建中 吳巧玲

目的 探究吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)加消痔靈柱狀注射治療直腸內(nèi)脫垂的臨床效果。方法 選擇60例直腸黏膜內(nèi)脫垂型患者的資料進(jìn)行研究分析, 將其隨機(jī)抽樣分成治療組和對(duì)照組, 各30例, 治療組使用PPH加消痔靈直腸黏膜下柱狀注射治療, 對(duì)照組則使用直腸黏膜下柱狀注射治療加中藥口服, 對(duì)兩組患者治療的結(jié)果進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果 治療組的總有效率是96.7%, 而對(duì)照組的總有效率是70.0%, 比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 采用PPH加消痔靈柱狀注射治療的效果滿意, 無明顯復(fù)發(fā)及后遺癥, 值得在臨床治療上推廣。

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)；消痔靈；注射；直腸內(nèi)脫垂

直腸內(nèi)脫垂是臨床治療中常見的疾病之一, 該疾病在各種年齡段均有發(fā)病, 給患者的生活帶來嚴(yán)重影響。傳統(tǒng)的治療都是采用中藥治療法或單純硬化劑注射, 但其臨床效果卻難以令人滿意。而傳統(tǒng)手術(shù)結(jié)扎、切除治療的方法又風(fēng)險(xiǎn)較高, 因此, 作者采用了PPH加消痔靈黏膜下點(diǎn)狀柱狀注射的方法, 取得了一定的療效, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年5月～2014年5月到本院治療的60例直腸內(nèi)脫垂患者作為研究對(duì)象, 并對(duì)其資料進(jìn)行研究分析。其中男35例, 女25例, 年齡22～80歲, 平均年齡(50.0±10.5)歲, 病程10～35年, 平均病程(21.0±4.7)年。兩組患者經(jīng)隨機(jī)抽樣后分成治療組和對(duì)照組, 各30例。治療組采用PPH加消痔靈柱狀注射治療, 對(duì)照組采用消痔靈注射治療加中醫(yī)治療。兩組患者年齡、性別等一般資料比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《大腸肛門病學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：①臨床表現(xiàn)有排便時(shí)費(fèi)力、肛門阻塞感、便后肛門墜脹感,多需借助藥物協(xié)助排便；②直腸指診直腸黏膜松弛, 有被褶感或松弛滑動(dòng)感；③肛門鏡檢查直腸下段黏膜松弛, 堆積于直腸腔內(nèi)。

1.3 治療方法 治療組給予患者使用PPH加消痔靈黏膜下柱狀注射治療。對(duì)照組采用消痔靈注射治療加中藥治療。

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前1 d流質(zhì)飲食,術(shù)前晚服用和行腸道準(zhǔn)備。

1.3.2 手術(shù)方法骶管或硬膜外麻醉。取側(cè)臥位,常規(guī)消毒鋪巾：① 首先使用PPH術(shù), 方法：讓患者側(cè)臥, 碘伏消毒,擴(kuò)肛。置入特制肛管擴(kuò)張器并固定。放入荷包縫合輔助肛鏡,根據(jù)脫垂的具體程度在齒線以上3～4 cm做荷包縫合,荷包縫線應(yīng)全部潛行于黏膜下層并保持在同一水平面,可根據(jù)脫垂實(shí)際程度行單荷包或雙重荷包縫合。注意不要漏針或跳針,否則可造成吻合不完全。進(jìn)針對(duì)側(cè)用7號(hào)絲線行黏膜下縫合以做牽引, 將吻合器張開至最大限度,經(jīng)肛管擴(kuò)張器將其插入荷包上方,將荷包打緊,用配套的持線器經(jīng)吻合器側(cè)孔將縫線拉出。牽拉縫線將縫扎黏膜拉入吻合器套管內(nèi),旋緊吻合器,打開保險(xiǎn)開關(guān)并用力擊發(fā),保持關(guān)閉狀態(tài)30 s,切割前女性患者應(yīng)做陰道檢查,防止傷及陰道后壁。旋開吻合器,輕緩拔出,檢查切除的直腸黏膜是否完整,認(rèn)真檢查吻合部位有無出血,對(duì)于活動(dòng)性出血,應(yīng)縫扎止血。② 其次行直腸黏膜下柱狀注射術(shù), 直腸黏膜下柱狀注射方法：采用注射器來抽取配置好的注射液。選用5號(hào)針頭, 從患者直腸胸膝位的3、6、9、12點(diǎn)直腸脫垂黏膜最高處至吻合處從上向下開始注射, 注射時(shí)每點(diǎn)要保持1 cm的間距, 點(diǎn)狀柱狀注射, 深度為黏膜下層, 每點(diǎn)用1～2 ml的藥量, 直至注射到患者的吻合口上0.5 cm為標(biāo)準(zhǔn)。注射消痔靈的總劑量為20～25 ml, 注射完成后用食指伸進(jìn)患者的肛門內(nèi)進(jìn)行按摩, 這樣既能讓藥物均勻分布, 又能幫助患者松弛肌肉。注射結(jié)束之后肛內(nèi)置入太寧栓, 用塔型紗布包扎肛門。

1.3.3 術(shù)中注意事項(xiàng) ①荷包縫合位置: 應(yīng)在齒線上方4 cm左右, 使吻合口在齒線上1～2 cm。②荷包縫合深度：荷包縫線應(yīng)位于黏膜下層, 如過淺則收緊荷包時(shí)可能導(dǎo)致黏膜撕裂, 使荷包不完整, 切除組織不全, 術(shù)后脫垂癥狀改善不明顯; 如位置過深, 由于肌層的牽拉對(duì)抗, 拉進(jìn)吻合器空腔內(nèi)被切除的黏膜過少, 效果欠佳。另容易過多切除肌層組織, 可能引起術(shù)后肛門失禁。③對(duì)女性患者, 牽引線應(yīng)避免位于直腸前壁, 并在關(guān)閉吻合器擊發(fā)前檢查陰道后壁, 防止陰道后壁損傷, 導(dǎo)致術(shù)后直腸陰道瘺。④吻合器擊發(fā)后一般保持其在關(guān)閉狀態(tài)30 s,擊發(fā)后常規(guī)檢查吻合口, 有活動(dòng)性出血要予以縫合止血。⑤消痔靈注射深度位于黏膜下層, 避免注射過深或過淺,如注射過深到肌層,易造成局部壞死感染;注射過淺可致黏膜充血或破潰,均易導(dǎo)致術(shù)后出血。⑥注射部位進(jìn)針點(diǎn)不可過于靠近齒線,注射過近藥液易滲透到齒線下方,可致肛門局部腫痛。⑦注射藥液要均勻,不可在一處過多注藥,每次注射時(shí)要回抽注射器,防止藥液注入血管。⑧注射后要用食指按摩注射區(qū),使藥液分散均勻,避免因局部藥物過度集中生硬結(jié),致炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈,引起術(shù)后肛門墜脹、里急后重等不適。⑨各注射點(diǎn)之間留有一定寬度的正常黏膜,保持其彈性,防止術(shù)后瘢痕攣縮引起直腸狹窄,反而加重排便不暢。

1.3.4 術(shù)后處理 術(shù)后24 h內(nèi)禁食, 加用抗生素和止血藥, pp液坐浴, 太寧栓每日早晚各1次肛門給藥, 1粒/次, 連續(xù)1周, 盡量在便后及肛門清潔后使用, 使用潤(rùn)腸通便藥物,避免用力排便。術(shù)后15 d后進(jìn)行提肛訓(xùn)練, 定期隨訪。對(duì)照組的治療方法是直腸黏膜下柱狀注射術(shù)加中藥治療, 直腸黏膜下柱狀注射術(shù)方法同上述, 中藥治療主要用補(bǔ)中益氣湯加減麻仁潤(rùn)腸丸等中藥組成, 水煮口服, 2次/d, 共治療15 d。術(shù)后處理同上述。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 所選患者符合國(guó)家治療的標(biāo)準(zhǔn)［2］, 并將治療效果劃分為顯效、有效、無效。顯效：患者的便秘、肛門墜脹癥狀和體征均消除。有效：患者的癥狀和體征均有好轉(zhuǎn)的跡象, 但仍需藥物治療。無效：患者的病癥與體征均未見改善, 反而存在病情加重的現(xiàn)象?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示, 實(shí)施t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 實(shí)施χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)治療后治療組的總有效率是96.7%, 對(duì)照組的總有效率是70.0%, 兩組患者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療組和對(duì)照組經(jīng)直腸內(nèi)脫垂的臨床總有效率比較［n(%), %］

3 討論

直腸黏膜內(nèi)脫垂是引起功能性出口梗阻型便秘的常見病因之一。其脫垂原因較多, 包括解剖因素、盆底組織松弛、長(zhǎng)期腹內(nèi)壓增加等, 其發(fā)生機(jī)制尚不完全明確。該病是臨床常見疾病,以女性多見, 50～70歲多發(fā)。其癥狀以排便梗阻感、肛門墜脹為最常見。有學(xué)者指出當(dāng)直腸黏膜內(nèi)脫垂越重,肛管高壓帶越短, 肛管隨意弛緩反射更差,直腸感覺更遲鈍,直腸容積也更小［3］。直腸黏膜內(nèi)脫垂患者的肛門墜脹、便次增加等不適更明顯。直腸黏膜內(nèi)脫垂的手術(shù)治療有直腸黏膜折疊縫合固定術(shù)、經(jīng)肛門直腸黏膜環(huán)切肌層折疊縫合術(shù)等,但上述手術(shù)操作復(fù)雜, 術(shù)后患者并發(fā)癥高。PPH 術(shù)優(yōu)點(diǎn)為通過術(shù)中環(huán)形切除直腸下段松弛的黏膜, 使直腸內(nèi)黏膜得以緊縮、固定, 腸腔空間得以擴(kuò)大［4］。但是單純PPH術(shù)僅切除部分脫垂黏膜, 術(shù)后療效仍不夠滿意, 故在一定程度上限制其使用及推廣。

作者根據(jù)中醫(yī)“酸可收斂, 澀可固脫”的理論, 采用了PPH術(shù)加消痔靈點(diǎn)狀柱狀注射術(shù), 即在PPH 術(shù)后在吻合口上方脫垂直腸黏膜以1∶1消痔靈注射液于直腸黏膜下柱狀注射, 使剩余的脫垂的直腸黏膜粘固上提, 進(jìn)一步擴(kuò)大了腸腔空間, 消除排便時(shí)的梗阻因素, 降低了直腸下段、肛門出口的壓力, 從而消除了排便時(shí)出口梗阻。消痔靈注射使用方法分4步:第一步注射到內(nèi)痔上方黏膜下層動(dòng)脈區(qū)；第二步注射到內(nèi)痔黏膜下層；第三步注射到黏膜固有層；第四步注射到齒線上方痔底部黏膜下層。治療原理是使直腸黏膜局部組織產(chǎn)生無菌性炎癥,形成瘢痕粘連,從而解決直腸內(nèi)脫垂,促進(jìn)排便通暢［5］。本次研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)后80%的患者2～3 d肛門墜脹堵塞感明顯緩解、排便明顯通暢;隨訪1年未見復(fù)發(fā),效果明顯。

通過本組患者的臨床實(shí)踐與觀察, 該方法治療直腸黏膜內(nèi)脫垂具有時(shí)間短、操作相對(duì)簡(jiǎn)單、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn), 是一個(gè)治療直腸黏膜內(nèi)脫垂有效的方法。但因術(shù)中使用PPH術(shù),費(fèi)用相對(duì)較高, 術(shù)后仍存在出血、感染、吻合口裂開、吻合口瘺等風(fēng)險(xiǎn), 因此手術(shù)醫(yī)生更需熟練掌握PPH手術(shù)技巧,使患者得到恰當(dāng)?shù)闹委?。另外本術(shù)式例數(shù)尚少, 隨訪時(shí)間較短,其遠(yuǎn)期療效亦有待進(jìn)一步觀察。

［1］ 趙寶明,張書信.大腸肛門病學(xué).上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社, 2004:603.

［2］ 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn).南京:南京大學(xué)出版社,1994:111-112.

［3］ Choi JS, Salum MR, Moreira H Jr, et al.Physiologic and clinical assessment of patients with rectoanal intussus-ception.Tech Coloproctol, 2000, 4(1):29-33.

［4］ 段宏巖.PPH技術(shù)在出口梗阻性排便障礙中的應(yīng)用(附60例分析).結(jié)直腸肛門外科, 2004, 10(4):249-250.

［5］ 胡伯虎.大腸肛門病治療學(xué).北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社, 2001:385.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.12.116

2015-03-26］

528000 廣東省佛山市第一醫(yī)院胃腸外科