呂丹，田麗

(1天津醫(yī)科大學(xué)第三中心臨床學(xué)院，天津300074;2天津市第三中心醫(yī)院)

譫妄在危重患者的發(fā)生率為30%～40%［1］，而機械通氣患者發(fā)生率更高，為50%～80%［2］。它是多因素相互作用的結(jié)果，與既往癡呆、酗酒史、入院時病情重等密切相關(guān)［3］。譫妄一旦發(fā)生，對患者預(yù)后及后期認(rèn)知功能造成嚴(yán)重的不良后果［4］。因此，探索有效方法預(yù)防譫妄、降低其負(fù)面影響至關(guān)重要。針對如何不斷改進(jìn)臨床實踐，國外學(xué)者提出了質(zhì)量改進(jìn)(QI)模式，包括四個環(huán)節(jié):總結(jié)證據(jù)、探討實施的潛在障礙、確定效果評價指標(biāo)、保證措施的有效落實，最后環(huán)節(jié)遵循4E循環(huán)即計劃、培訓(xùn)、實施、評價［5］。本研究以QI模式為指導(dǎo)，將集束干預(yù)策略用于預(yù)防機械通氣患者譫妄，取得較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年3月～2014年6月經(jīng)口氣管插管機械通氣患者148例。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲;預(yù)計機械通氣時間≥72 h。排除存在嚴(yán)重視聽障礙或腦血管后遺癥等無法交流、既往有神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病史、嚴(yán)重腦外傷(頭部簡明損傷定級標(biāo)準(zhǔn)評分2005版≥3分)、外院機械通氣時間≥48 h者。根據(jù)患者入住ICU的時間編號隨機分為兩組，其中對照組 72例，男 41例、女 31例，年齡(51.75±11.71)歲，急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)為(24.81±4.51)分，高血壓史35例;入院主要診斷:肺炎20例，COPD 8例，休克10例，術(shù)后11例，腎功能不全9例，其他疾病14例。試驗組76例，男46例、女30例，年齡(53.31±14.05)歲，APACHEⅡ評分為(23.59±4.45)分，高血壓史33例;入院主要診斷:肺炎24例，COPD 12例，休克11例，術(shù)后9例，腎功能不全7例，其他疾病13例。兩組一般資料有可比性。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護(hù)理;干預(yù)組采用集束干預(yù)策略。以QI模式為指導(dǎo)，將2013年美國危重病醫(yī)學(xué)會頒布的指南中的疼痛、躁動和譫妄集束干預(yù)策略［3］翻譯修訂成中文版;參考國內(nèi)外文獻(xiàn)［2，3，6，7］，細(xì)化中文版 bundle，根據(jù)我院 ICU 的實際情況，確立既具有科學(xué)性又具有實踐性的集束干預(yù)策略。見表1。

1.2.1 探討實施的潛在障礙 采用會議討論以及個人訪談的方式查找實施中的潛在障礙。由2名研究者對護(hù)士及醫(yī)生反應(yīng)的問題進(jìn)行歸納和總結(jié)。

1.2.2 確定效果評價指標(biāo) 譫妄指住ICU期間CAM-ICU評估結(jié)果陽性至少一次。依從性達(dá)標(biāo)率:每天檢查，集束干預(yù)策略方案中5項均做到，視為達(dá)標(biāo)，任意一項未做到，則視為不達(dá)標(biāo)，包括因患者病情不能實施早期運動或鎮(zhèn)靜喚醒等情況，排除患者停用鎮(zhèn)靜藥物后無需鎮(zhèn)靜喚醒。

1.2.3 保證措施的有效落實——4E循環(huán)

1.2.3.1 計劃 研究小組制訂集束干預(yù)策略的實施計劃。與ICU管理者、護(hù)理專家討論與修改實施計劃，內(nèi)容包括培訓(xùn)內(nèi)容與進(jìn)度、實施情況的記錄方式、監(jiān)督與反饋等。建立由護(hù)士長、護(hù)士、住院醫(yī)生、功能康復(fù)師及研究者組成的干預(yù)小組，研究者和護(hù)士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)監(jiān)督、落實和動態(tài)評估干預(yù)措施是否規(guī)范。

表1 集束干預(yù)策略

1.2.3.2 培訓(xùn) 組長在培訓(xùn)階段中起主導(dǎo)作用，組織并實施培訓(xùn)課程，強化和完善小組成員已有的專業(yè)知識和臨床實踐能力。采取集中學(xué)習(xí)的方式，整個培訓(xùn)過程分為三個階段，分別為實施前，實施4個月后、8個月后，共10個學(xué)時。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括:ICU譫妄的基礎(chǔ)知識;集束干預(yù)策略實施細(xì)則的講解，疼痛、鎮(zhèn)靜、譫妄評估工具的評估方法等。培訓(xùn)方法多樣化，PPT演示與講授、案例分析、現(xiàn)場示范等。分發(fā)《研究者口袋手冊》供小組成員繼續(xù)學(xué)習(xí)，要求小組成員必須熟練掌握培訓(xùn)內(nèi)容。

1.2.3.3 實施 干預(yù)小組依據(jù)規(guī)范化的操作流程和安全評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行各項措施的實施。集束干預(yù)策略的分工與合作:①疼痛、躁動、譫妄的評估由護(hù)士完成;②譫妄評估結(jié)果若為陽性由醫(yī)生進(jìn)行鑒別診斷;③醫(yī)生負(fù)責(zé)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的醫(yī)囑書寫;④護(hù)士與醫(yī)生共同負(fù)責(zé)鎮(zhèn)靜喚醒的實施;⑤改善睡眠質(zhì)量的措施由護(hù)士完成和監(jiān)督;⑥護(hù)士負(fù)責(zé)功能鍛煉的實施，要求首先進(jìn)行病情評估，當(dāng)排除禁忌證后再評估活動能力，運動過程中出現(xiàn)失敗指征則暫停，至少兩人同時在場。床尾配有記錄單，執(zhí)行者在完成相應(yīng)任務(wù)后在記錄單上做好紀(jì)錄，組長每日進(jìn)行記錄單的檢查，并進(jìn)行相應(yīng)的核實，以及嚴(yán)密進(jìn)行方案執(zhí)行的質(zhì)量監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)不足，督促改進(jìn)。

1.2.3.4 評價 每月開展一次小組會議，進(jìn)行信息反饋以及討論每項措施的實施情況，進(jìn)行階段性小結(jié)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組譫妄發(fā)生率比較 試驗組與對照組譫妄發(fā)生分別為22(28.9%)、34(47.2%)例。試驗組譫妄發(fā)生率低于對照組(χ2=5.25，P＜0.05)。譫妄發(fā)生率從53.3例/1 000 ICU住院日下降到21.6例/1 000 ICU住院日，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 集束干預(yù)策略的依從性與兩組依從性達(dá)標(biāo)率比較 依從性達(dá)標(biāo)率從集束干預(yù)策略實施的階段一到階段三由63%提高到86%，明顯疼痛時藥物干預(yù)、鎮(zhèn)靜喚醒、夜間及時關(guān)燈的依從性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05);其余各條目的依從性比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.05)。見表2。

3 討論

3.1 QI模式指導(dǎo)的集束干預(yù)策略對預(yù)防機械通氣患者譫妄的效果評價 本研究結(jié)果提示，對機械通氣患者實施集束干預(yù)策略可明顯降低譫妄發(fā)生率，由47.2%降為28.9%。與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)論一致。Needham等［7］報道，機械通氣患者實施目標(biāo)化鎮(zhèn)靜與早期活動降低了譫妄發(fā)生率。Kamdar等［6］的研究表明，提高睡眠質(zhì)量是有效預(yù)防ICU譫妄的措施。PAD集束干預(yù)策略中疼痛的有效管理、鎮(zhèn)靜喚醒、早期運動、改善睡眠質(zhì)量等相互作用對減少或消除譫妄的高危因素、發(fā)病機制具有針對性的作用，可有效預(yù)防譫妄發(fā)生。

3.2 QI模式對集束干預(yù)策略依從性的效果分析集束化干預(yù)可集眾所長、相互彌補從而增進(jìn)療效達(dá)到改善患者預(yù)后的目的，另一方面將分散的治療護(hù)理方法歸納、系統(tǒng)化，促進(jìn)不同學(xué)科間的合作，提高了醫(yī)療質(zhì)量。集束干預(yù)策略的有效落實是發(fā)揮集束化優(yōu)勢的關(guān)鍵，然而在臨床實踐中存在諸多問題和挑戰(zhàn)。從表2可見，本研究中集束干預(yù)策略執(zhí)行的依從性在三個階段均較高，并呈上升趨勢。以QI模式為理論框架，集束干預(yù)策略從形成、實施到評價均是建立在科學(xué)的基礎(chǔ)上。集束干預(yù)策略的確立一方面選擇證據(jù)充分的干預(yù)細(xì)則，另一方面結(jié)合本院的實際情況，從而有利于醫(yī)護(hù)人員對干預(yù)策略的執(zhí)行。與醫(yī)護(hù)人員探討集束干預(yù)策略實施的潛在障礙，并對反饋信息進(jìn)行歸納與總結(jié)，為制定培訓(xùn)計劃、監(jiān)督管理策略提供了依據(jù)?？赡茏钪匾氖桥c集束干預(yù)小組的建立及規(guī)范化、長期的培訓(xùn)相關(guān)。集束干預(yù)策略所包含的干預(yù)元素較多，通過QI模式中的4E循環(huán)法，不斷發(fā)現(xiàn)臨床實踐中的不足，針對實施中存在的主觀性障礙，采取干預(yù)策略，將培訓(xùn)方式的理論與實踐相結(jié)合。不僅鞏固了小組成員的專業(yè)知識和臨床實踐能力，使之形成專業(yè)化的隊伍，而且在一定程度上改變了護(hù)理觀念，使醫(yī)護(hù)人員意識到執(zhí)行集束干預(yù)策略的必要性和重要性，促進(jìn)依從性的提高。

表2 不同階段集束干預(yù)策略的依從性

3.3 集束干預(yù)策略的依從性對譫妄發(fā)生率的影響醫(yī)護(hù)人員對集束化管理方案的依從性直接影響臨床治療效果。文獻(xiàn)報道，在ICU通過提高醫(yī)護(hù)人員對集束干預(yù)策略的依從性可明顯減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率［8］。本研究結(jié)果表明，隨著集束干預(yù)策略執(zhí)行的依從性不斷提高，譫妄發(fā)生率降低。依從性提高一方面通過定期的評估可動態(tài)了解患者的鎮(zhèn)靜水平、疼痛狀態(tài)，避免出現(xiàn)深度鎮(zhèn)靜，能及時、有效地管理疼痛;另一方面鎮(zhèn)靜喚醒、早期運動的有效落實，有利于改善患者的意識狀態(tài)，提高其運動功能狀態(tài)。依從性的提高使集束干預(yù)策略能持續(xù)、有效地發(fā)揮作用，減少或消除了譫妄的危險因素，達(dá)到預(yù)防譫妄的目的。

綜上所述，QI模式對促進(jìn)證據(jù)轉(zhuǎn)變?yōu)閷嵺`具有理論指導(dǎo)作用，可以提高醫(yī)護(hù)人員的依從性，改善患者結(jié)局，效果顯著，值得在其他項目中推廣應(yīng)用。盡管本研究的依從性整體而言較好，但并未達(dá)到100%，依然面臨著挑戰(zhàn)。主觀原因與醫(yī)護(hù)人員對集束干預(yù)策略的重要性認(rèn)識不足等有關(guān)，客觀原因與護(hù)患比例不平衡、醫(yī)患關(guān)系較緊張等有關(guān)。因此，降低譫妄發(fā)生率是一項長期的工作，需要護(hù)理理念的提升、醫(yī)護(hù)人員的安全管理與團結(jié)合作意識的提高。

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