胡紅軍

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院，河南新鄉(xiāng)453000)

目前，手術(shù)切除仍是臨床治療食管癌的最佳方式，但傳統(tǒng)的開放手術(shù)創(chuàng)傷大、圍術(shù)期死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率均較高［1，2］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用發(fā)展，腔鏡在食管癌的治療中逐漸占據(jù)重要位置。近年來，我院對食管癌患者采用在胸、腹腔鏡輔助下行微創(chuàng)食管次全切除術(shù)進行治療，并與同期行常規(guī)開胸手術(shù)患者進行近期療效比較。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年1月～2013年1月本院收治的食管癌患者98例，男71例、女27例，年齡39～65(50.4±2.6)歲。其中食管上段17例，中段61例，下段20例;全部病例無胸膜粘連。病理類型:鱗狀細胞癌 88例，腺癌 10例;病理分期:T1N0M018例，T1N1M021例，T2N0M024例，T2N1M019例，T3N1M016例。將98例患者按隨機數(shù)字表法分為兩組各49例。對照組行開胸食管癌切除術(shù)，觀察組行胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù);兩組性別、年齡、病理類型、病變位置、病理分期等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者均行雙腔氣管插管復(fù)合全麻，左側(cè)肺通氣;術(shù)前輔助檢查、呼吸道及消化道準備相同。觀察組先采用左側(cè)90°臥位，略前傾，完成胸腔鏡下食管的游離及縱隔淋巴結(jié)清掃［3］;后改頭高腳低平臥位，頸部、腹部消毒鋪巾，在腹腔鏡下完成胃游離及腹部淋巴結(jié)清掃;再在左側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣作一長約5 cm切口，游離并離斷頸段食管，于劍突下作一長約4 cm左右的小切口，拉出食管及胃，切除食管及胃小彎，殘胃制作管狀胃，于管狀胃最高點縫線，經(jīng)縱隔食管床拉至左頸行胃食管手工吻合或行器械吻合［4］。對照組取左側(cè)臥位，經(jīng)右胸第5肋間做約25 cm長切口，進入胸腔，完成胸部手術(shù);后改平臥位，經(jīng)腹旁正中做約15 cm切口，由劍突至臍間進腹，完成腹部手術(shù);再于左側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣做5 cm切口游離并離斷頸段食管，拉出食管及胃，制作管狀胃，經(jīng)縱隔食管床拉至左頸行胃食管手工吻合或行器械吻合。手術(shù)具體操作及淋巴結(jié)清掃與觀察組相同。

1.2.2 觀察指標 觀察兩組總手術(shù)時間(從實施麻醉開始計算手術(shù)時間，包括體位重新擺放時間)、胸部手術(shù)時間、腹部手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時間、胸腔引流量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及肺部并發(fā)癥(肺不張、肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭)發(fā)生情況。出現(xiàn)呼吸衰竭者術(shù)后需呼吸機支持1 d。分別于術(shù)前及術(shù)后第5天在患者安靜狀態(tài)時采用肺功能檢測儀測定通氣功能［5］，包括肺活量實測值占預(yù)計值的百分比(VC%)、第1秒用力呼氣容積占肺活量的百分比(FEV1%)、最大通氣量實測值占理論預(yù)計值的百分比(MVV%)。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，兩獨立樣本的計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較 觀察組術(shù)中共2例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，其中1例損傷脾臟，1例損傷左支氣管。兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較見表1。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較(±s)

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較(±s)

組別 n 總手術(shù)時間(min)胸部手術(shù)時間(min)腹部手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)淋巴結(jié)清掃總數(shù)(枚)胸部淋巴結(jié)清掃數(shù)目(枚)腹部淋巴結(jié)清掃數(shù)目(枚)術(shù)后拔管時間(d)胸腔引流量(mL)術(shù)后住院時間(d)觀察組 49 172.8±44.2 82.1±27.3 55.4±18.2 95.7±30.7 26.7±4.2 17.5±3.6 9.8±2.9 4.7±1.3 580±30.5 11.8±2.2對照組 49 160.6±40.4 79.5±30.5 49.6±15.3 230.4±60.7 22.5±4.8 15.7±4.0 8.2±3.4 8.2±1.8 1210±50.8 19.1±3.8 t 1.402 1.335 1.357 19.821 1.643 1.516 1.485 6.796 45.603 9.038 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 對照組發(fā)生心律失常1例、肺部并發(fā)癥8例、吻合口瘺3例、膿胸和(或)乳糜胸1例、聲帶麻痹2例、胃排空障礙3例，并發(fā)癥發(fā)生率為36.73%;觀察組則分別為0、3、3、3、1、1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為 23.40%;兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.3 兩組術(shù)后肺功能比較 對照組有2例患者出現(xiàn)呼吸衰竭，觀察組未出現(xiàn)呼吸衰竭者。兩組術(shù)后肺功能比較見表2。

表2 兩組術(shù)后肺功能比較(%，±s)

表2 兩組術(shù)后肺功能比較(%，±s)

組別 n VC% FEV1%MVV%觀察組49 82.23±9.58 81.24±9.52 76.30±13.84對照組 49 40.16±6.25 42.61±6.06 45.41± 9.02 t 20.319 37.037 14.801 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

食管癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，發(fā)病率及致死率均較高。食管次全切除、淋巴結(jié)清掃及消化道重建仍是食管癌治療的有效方式，但常規(guī)的開胸手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，術(shù)后患者生存質(zhì)量較差。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用，腔鏡下食管切除術(shù)的使用相繼增多，但多采用胸腔鏡下食管游離，而腹部依然采用開放手術(shù)［6～8］。自 Luketich在2000年首次發(fā)表了應(yīng)用胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)進行治療的報道以后，胸、腹腔鏡輔助聯(lián)合手術(shù)治療食管癌的方式才逐漸被應(yīng)用于臨床，但在手術(shù)的安全性和根治性等方面目前仍存在爭議［9］，依然缺乏有說服力的臨床大樣本隨機對照研究［10］;且胸、腹腔鏡食管癌切除術(shù)需具備胸腔鏡及腹腔鏡手術(shù)技術(shù)，因此手術(shù)難度高，對操作者技術(shù)水平的要求更高。

相較于常規(guī)的開胸手術(shù)，胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)具有解剖結(jié)構(gòu)層次清晰、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)中出血量少、術(shù)后對肺功能影響小等優(yōu)勢［11］。腔鏡食管癌手術(shù)能減少術(shù)后并發(fā)癥，尤其是降低食管癌手術(shù)發(fā)生肺部并發(fā)癥和呼吸衰竭的風險。常規(guī)的開胸手術(shù)心肺并發(fā)癥發(fā)生率較高，除手術(shù)創(chuàng)傷較大外，還因為為了更好地暴露后縱隔區(qū)，對肺組織牽拉擠壓易造成肺損傷，常壓迫下腔靜脈造成回心血量降低引起血液動力學不穩(wěn)定，從而既影響胸式呼吸又影響腹式呼吸［12，13］。胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)利用微創(chuàng)優(yōu)勢，減少了對呼吸肌的損傷，且借助30°腔鏡技術(shù)能較好地觀察后縱隔食管床，減少對肺的牽拉，緩解對肺組織的擠壓及下腔靜脈的壓迫;同時遵循食管癌外科原則，既能較全面清掃腹部、縱隔區(qū)、左頸引流區(qū)域淋巴結(jié)，又能降低創(chuàng)傷程度、縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量、減輕對肺功能的影響，逐漸為外科臨床接受并應(yīng)用。

本研究中，應(yīng)用胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌，可顯著減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后胸腔引流管拔管時間及術(shù)后住院時間，減少胸腔引流量，同時淋巴結(jié)清掃更為徹底，術(shù)后并發(fā)癥少，對術(shù)后肺功能的影響較小;總手術(shù)時間、胸部手術(shù)時間、腹部手術(shù)時間雖略長于常規(guī)的開胸手術(shù)，卻并未影響手術(shù)治療效果。表明應(yīng)用胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌近期療效確切，安全性高。

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