劉永娟，廖燕桃，劉云娟

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080）

護理程序在腦出血偏癱患者肢體早期康復(fù)中的應(yīng)用

劉永娟，廖燕桃，劉云娟

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080）

目的 探討運用護理程序?qū)?8例腦出血偏癱患者的肢體進行早期康復(fù)的效果。方法 運用護理程序盡早對偏癱的肢體進行康復(fù)訓(xùn)練，并比較早期康復(fù)訓(xùn)練前后患者的肢體肌力、生活自理能力。結(jié)果 患者早期康復(fù)訓(xùn)練后的肢體肌力和生活自理能力均優(yōu)于康復(fù)訓(xùn)練前（P<0.01）。結(jié)論 運用護理程序?qū)δX出血偏癱患者肢體進行早期康復(fù)訓(xùn)練，能使患者最大限度地恢復(fù)生活自理能力，降低致殘率和復(fù)發(fā)率，提高生活質(zhì)量。

護理程序；腦出血；偏癱；康復(fù)

隨著醫(yī)療水平的提高，腦出血的死亡率逐漸下降，但仍有約70%～80%的存活者有不同程度的肢體功能障礙。在存活者中，60%～80%遺留不同程度的功能障礙，其中15%的患者日常生活不能自理，給家庭和社會帶來了沉重的負擔(dān)[1]。腦出血偏癱患者常因病情危重而忽視了患側(cè)肢體的早期功能鍛煉，致使偏癱肢體肌力恢復(fù)較慢，且容易發(fā)生廢用綜合征。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，肢體早期康復(fù)治療成為降低致殘率的有效手段，合理的肢體早期康復(fù)護理對腦出血偏癱患者肢體功能恢復(fù)有著積極的作用[2]。我科運用護理程序?qū)?8例腦出血偏癱患者的肢體實施早期康復(fù)訓(xùn)練，取得了良好的效果，現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

選擇2011年1月至2013年12月本科室收治的腦出血偏癱患者78例，其中男40例，女38例；最小年齡8歲，最大年齡68歲，平均年齡39歲；腦動靜脈畸形32例，腦動脈瘤40例，煙霧病4例，動靜脈瘺2例?；颊呔?jīng)CT或MRI確認有出血癥狀，其中43例患者行介入手術(shù)治療，26例患者行開顱手術(shù)治療，9例患者行保守治療。

2 護理方法

2.1 評估

評估是護理程序的第一步，在健康教育前評估患者的文化程度、家庭經(jīng)濟狀況、年齡、性別、生活方式、心理狀態(tài)等一般情況，特別注意收集患者對疾病康復(fù)、自我護理、危險因素等健康知識的認識和患者及其家屬對健康知識的需求情況，做出診斷、計劃，確定教育方法、內(nèi)容[3]。急性期的評估包括患者的各肢體肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動度；康復(fù)期的評估包括患者各肢體的肌力、自我翻身能力、站立行走能力、日?；顒幽芰?。

2.2 診斷

對腦出血偏癱實施肢體早期康復(fù)治療的患者，其常見的護理診斷有：軀體移動障礙；生活完全 /部分不能自理；有皮膚受損的危險；有受傷的危險。

2.3 計劃

肢體早期康復(fù)護理計劃是以肢體早期康復(fù)為目標(biāo)而設(shè)計的康復(fù)方案，是護士合理利用資源以實現(xiàn)肢體早期康復(fù)的重要手段。根據(jù)患者個體的差異，選擇合理的早期康復(fù)內(nèi)容和方法。

2.3.1 急性期肢體早期康復(fù)計劃 目標(biāo)是維持各系統(tǒng)器官生理功能，減輕肌萎縮、關(guān)節(jié)攣縮畸形、骨脫鈣等廢用性變化，使肢體保持良好的功能位和適時進行功能鍛煉。內(nèi)容：包括綜合康復(fù)訓(xùn)練、藥物對癥支持、康復(fù)教育等。鍛煉方式：根據(jù)評估結(jié)果選擇和制訂各肢體的鍛煉方式，0～Ⅰ級肌力的肢體以按摩為主；Ⅰ級肌力的肢體進行等長運動；Ⅱ～Ⅳ級肌力的肢體以增強肌力并維持為主，同時均給予關(guān)節(jié)運動。

2.3.2 康復(fù)期肢體康復(fù)計劃 目標(biāo)是經(jīng)過功能訓(xùn)練進一步恢復(fù)功能，達到步行和生活自理的目的。內(nèi)容：包括心理護理、康復(fù)教育、氣墊床使用、針灸療法、生活自理訓(xùn)練等。鍛煉方式：翻身訓(xùn)練，上肢主動訓(xùn)練，握力器訓(xùn)練、拉力器訓(xùn)練等輔助鍛煉，床上體操訓(xùn)練，下肢鍛煉（以被動活動為主），腹部肌肉鍛煉，起坐訓(xùn)練等，起坐自由后，練習(xí)上下輪椅，并進行站立訓(xùn)練、行走鍛煉。

2.4 實施

2.4.1 心理護理 腦出血發(fā)病急，患者對突如其來的生理功能障礙引起的日常生活困難常難以接受，易產(chǎn)生恐懼、消極悲觀、煩躁的心理反應(yīng)，心理護理是康復(fù)成功的基礎(chǔ)和保證，應(yīng)貫穿于整個治療過程的始終。告訴患者早期康復(fù)訓(xùn)練可以促進和影響大腦功能的重組，實現(xiàn)中樞神經(jīng)功能重塑[4]。感覺功能的再訓(xùn)練是一個需要恒心和毅力的漫長過程，效果是漸進的，需要長期反復(fù)訓(xùn)練。因此，護理人員應(yīng)熱情接待入院患者，耐心做好解釋工作，或請同病室恢復(fù)期的患者現(xiàn)身說法，消除新入院患者的恐懼心理，使其主動配合治療[5]。

2.4.2 急性期肢體早期康復(fù)措施 根據(jù)制訂的計劃，采取以下措施：（1）早期康復(fù)護理：主要強調(diào)患者抗痙攣姿勢的擺放、肢體的被動訓(xùn)練、健肢主動活動的指導(dǎo)訓(xùn)練。疾病初期，患者大部分時間在床上，早期注意并保持患者在床上的正確體位，使肢體保持良好的功能位，適時進行功能鍛煉，平臥時應(yīng)將患肢維持于功能位且經(jīng)常更換體位，患者需要每2小時翻身一次，經(jīng)常變換體位可以預(yù)防壓瘡及肺部感染。（2）患肢按摩：給予患側(cè)上、下肢體按摩，選擇從近至遠、有節(jié)律的輕柔按摩方式，每次5～10分鐘，每天3～4次。（3）各關(guān)節(jié)的被動運動：幅度由小到大，由健側(cè)到患側(cè)，由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，循序進行[6]，動作應(yīng)緩慢，要多做與痙攣傾向相反的運動，每日訓(xùn)練2～3次，每個關(guān)節(jié)至少活動4～5次。上肢訓(xùn)練如伸腕、旋后、伸肘關(guān)節(jié)、把手放在胸前、屈肘關(guān)節(jié)、收肩關(guān)節(jié)等；下肢訓(xùn)練包括屈膝、屈踝、伸膝、伸髖等訓(xùn)練。（4）在訓(xùn)練中觀察患者耐受情況，以不引起患者疼痛加重為宜，循序漸進，逐漸增加活動量，直至達到最大限度。

2.4.3 康復(fù)期肢體康復(fù)措施 根據(jù)制訂的計劃，采取以下措施：向患者及其家屬講解早期肢體功能鍛煉對康復(fù)的重要性，有步驟、循序漸進地進行床上、床邊、下床活動[7]：（1）進行翻身訓(xùn)練，開始階段先實施輔助翻身法，如下肢交叉式翻身，患者取仰臥位，雙上肢能上舉并向不同方向伸展，交叉的雙手上舉并左右用力擺動2～3次，利用慣性完成翻身動作。后期可實施主動翻身法。（2）肌力增強方面，給予對抗阻力訓(xùn)練，根據(jù)患者情況，逐漸增加阻力，每天2～3次，每次以15～20分鐘為宜。（3）患者坐位練習(xí)，因為在病床上的時間比較久，經(jīng)過坐立以后有可能出現(xiàn)血壓低的現(xiàn)象，所以第一次訓(xùn)練時間不宜過長，保持姿勢在45°就可以了，以后根據(jù)患者身體承受情況逐漸搖高床頭進行起坐訓(xùn)練：靠坐—扶坐—自坐—床邊垂足坐訓(xùn)練，訓(xùn)練時避免長時間保持一個坐姿，注意體位變換，防止壓瘡發(fā)生。（4）站立訓(xùn)練，在患者能自行坐穩(wěn)后就可以進行站立和平衡訓(xùn)練：扶床站立—依扶站立—自己站立。（5）具有一定耐力后，選擇獨立坐起方式，也可選擇從床上向椅子、輪椅等過渡，指導(dǎo)患者進行輪椅與床之間的轉(zhuǎn)換[8]。（6）步行訓(xùn)練，在站立穩(wěn)定后在專人陪同下進行步行訓(xùn)練。（7）在進行以上訓(xùn)練的同時，也要訓(xùn)練上肢精細活動和雙手的協(xié)調(diào)應(yīng)用，讓患者練習(xí)對掌、對指、轉(zhuǎn)球、抓握、捻動、用匙筷、翻報紙等動作，鼓勵患者進行洗手、洗臉、穿衣、握筆寫字、洗澡等訓(xùn)練，循序漸進，先從簡單動作做起，逐步訓(xùn)練精細動作，提高日常生活能力。

2.5 評價

在患者肢體早期康復(fù)訓(xùn)練結(jié)束后，對患者肢體肌力和生活自理能力進行評價。肌力分為6級：0級：完全癱瘓；Ⅰ級：可見肌肉收縮，但無肢體運動；Ⅱ級：在去除地心引力的影響后，肢體可做主動運動；Ⅲ級：可克服地心引力做有限的主動運動；Ⅳ級：能做抵抗阻力的運動，但力量不足；Ⅴ級：正常肌力。肌力判斷的方法：囑患者主動運動，若不能主動運動時，可以給予外界刺激使其被動運動，以此來判斷肌力的情況。判斷患者的生活自理能力：采用日常生活能力Barthel指數(shù)評分，包括自理能力：進食、洗澡、修飾、穿衣、大小便控制、如廁；轉(zhuǎn)移：床椅轉(zhuǎn)移；運動：平地行走45米、上下樓梯。

3 結(jié)果

3.1 早期康復(fù)訓(xùn)練前后患者肢體不同肌力情況（見表1）

表1 早期康復(fù)訓(xùn)練前后患者肢體不同肌力情況（人）

從表1可見，患者早期康復(fù)訓(xùn)練后的肢體肌力情況優(yōu)于康復(fù)訓(xùn)練前（P<0.01）。

3.2 早期康復(fù)訓(xùn)練前后患者生活自理能力比較（見表2）

表2 早期康復(fù)訓(xùn)練前后患者生活自理能力比較[n（%），人]

從表2可見，患者早期康復(fù)訓(xùn)練后的生活自理能力優(yōu)于康復(fù)訓(xùn)練前（P<0.01）。

4 討論

早期康復(fù)最佳時間為患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)學(xué)癥狀不再發(fā)展后48小時，GCS（格拉斯哥昏迷評分）>8分[9]。如果早期的醫(yī)療方案缺乏康復(fù)措施，容易引起肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮變形，造成一些不可逆的繼發(fā)性殘疾改變。早期對患者進行運動治療等有利的干預(yù)措施有助于激活早期部分基因，減少并發(fā)癥的發(fā)生。護理程序是系統(tǒng)性幫助患者解決健康問題的科學(xué)方法。在對78例腦出血偏癱肢體早期康復(fù)患者實施健康教育的實踐過程中，護士運用護理程序，按照評估、診斷、計劃、實施、評價5個步驟進行健康教育，通過健康教育使患者對疾病的早期康復(fù)有了進一步的認識，增強了康復(fù)治療的信心，調(diào)動了患者及其家屬的積極性，使患者在良好的精神狀態(tài)下積極、主動地接受治療，并指導(dǎo)患者將康復(fù)鍛煉貫穿在生活中，使替代護理轉(zhuǎn)為自我護理，使患者的運動功能、日常生活能力都有顯著提高，最大限度地恢復(fù)生活自理能力，降低致殘率和復(fù)發(fā)率，提高生活質(zhì)量。

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1671-1246（2015）12-0141-02