李紅霞，萬國蕊，徐 靜，劉 艷，呂紅玉 指導(dǎo)：劉 召

白銀市平川區(qū)水泉中心衛(wèi)生院婦產(chǎn)科，甘肅白銀730916

三花益腎湯治療子宮內(nèi)膜異位癥臨床觀察

李紅霞，萬國蕊，徐 靜，劉 艷，呂紅玉 指導(dǎo)：劉 召

白銀市平川區(qū)水泉中心衛(wèi)生院婦產(chǎn)科，甘肅白銀730916

目的：觀察三花益腎湯治療子宮內(nèi)膜異位癥(EM)的臨床療效，探討其作用機理。方法：將EM患者60例隨機分為治療組、對照組各30例，治療組予三花益腎湯治療，1劑/d，對照組予孕三烯酮治療，2.5mg/次，2次/周，連續(xù)治療3個月后比較2組臨床總有效率、主觀癥狀改善情況、子宮體積及盆腔包塊變化情況、血清糖鏈抗原125(CA125)、雌二醇(E2)、催乳素(PRL)、孕酮(P)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細胞介素6(IL－6)等變化情況。結(jié)果：總有效率治療組為90.0%，對照組為86.7%，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；2組患者治療后CA125、E2、PRL、VEGF、TNF-α、IL－6含量較治療前明顯下降，P水平有所上升；主觀癥狀明顯改善；盆腔包塊較治療前縮小，且治療組較對照組縮小明顯(P＜0.05)，子宮體積大小治療前后無變化(P＞0.05)。結(jié)論：三花益腎湯能抑制異位內(nèi)膜播散種植而消除病灶，緩解疼痛，提高受孕率，減少復(fù)發(fā)。

子宮內(nèi)膜異位癥；孕三烯酮；性腺激素；血清炎性細胞因子；三花益腎湯

子宮內(nèi)膜異位癥(EM)是子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜(在位內(nèi)膜)以外部位的一種疾?。?-4］。該病臨床表現(xiàn)多樣，組織學(xué)上雖然診斷為良性，卻有增生、浸潤、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)等惡性表現(xiàn)，在盆腔疼痛和不孕婦女中發(fā)病率為60%～80%，是25～45歲生育年齡婦女最常見的難治病之一，嚴重影響育齡婦女的生活質(zhì)量和生育機能［5］，且發(fā)病率近年來有明顯增高趨勢［6］，EM已成為婦科領(lǐng)域的研究熱點，本研究自擬三花益腎湯治療EM療效滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 根據(jù)確診時間順序?qū)足y市平川區(qū)水泉中心衛(wèi)生院婦產(chǎn)科接受治療的EM患者60例隨機分為治療組和對照組各30例。治療組年齡24～40歲，平均31歲；病程10個月至8年；臨床診斷12例，腹腔鏡診斷18例；其中不孕癥11例(包括原發(fā)性和繼發(fā)性不孕)，痛經(jīng)28例，性交痛21例，經(jīng)量過多18例，解便肛門痛16例，經(jīng)期低熱8例，婦科檢查陰道后穹窿子宮骶骨韌帶或子宮峽部觸痛24例，B超示盆腔包塊29例。對照組年齡25～41歲，平均31歲；病程10個月至9年；臨床診斷10例，腹腔鏡診斷20例；其中不孕癥12例(包括原發(fā)性和繼發(fā)性不孕癥)，痛經(jīng)者24例，性交痛19例，經(jīng)量過多16例，解便肛門痛14例，婦科檢查觸痛24例，B超示盆腔包塊28例。2組患者年齡、病程及并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］制定：1)漸進性痛經(jīng)；2)經(jīng)期少腹、腰骶部不適，進行性加劇；3)周期性直腸刺激癥狀，進行性加??；4)后穹窿、子宮骶骨韌帶或子宮峽部觸痛性結(jié)節(jié)；5)附件粘連包塊伴包膜結(jié)節(jié)感；6)月經(jīng)前后附件上述腫塊有明顯大小變化；B超示附件有2～6 cm3包塊；實驗室檢查：CA125、TNF-α、IL-6、E2、PRL水平高于正常；P降低。凡有臨床診斷標(biāo)準1)、2)、3)項之一和4)、5)、6)項之一，并結(jié)合B超、實驗室檢查符合者即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準 納入：1)凡符合診斷標(biāo)準者均可納入治療；2)3個月內(nèi)未使用其他藥物治療；3)知情同意。

1.4 排除標(biāo)準 排除：1)合并子宮肌瘤、心腦血管、肝腎及造血系統(tǒng)等嚴重疾病者；2)精神病患者；3)對該藥過敏者；4)子宮腺肌癥患者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 予三花益腎湯口服，藥物組成：白花蛇舌草16 g，天花粉14 g，紅花12 g，龍葵15 g，莪術(shù)18 g，苦參14 g，葛根15 g，丹參14 g，蒲黃12 g，海藻14 g，當(dāng)歸15 g，淫羊藿14 g。水煎服，1劑/d，經(jīng)期停服，連服3個月。

1.5.2 對照組 孕三烯酮(北京紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H19980020)2.5mg，每周2次口服，服藥期間避孕，連續(xù)用藥3個月(妊娠停藥)。

1.6 檢測指標(biāo)及方法 治療后跟蹤觀察隨訪，3個月復(fù)查1次，專人觀察患者癥狀體征，妊娠情況，B超情況，實驗室血清激素及炎性細胞因子變化，與治療前比較，并觀察用藥期間藥物副反應(yīng)。

1.7 療效標(biāo)準 參照《婦產(chǎn)科學(xué)》［8］制定。治愈：痛經(jīng)癥狀完全消失，盆腔包塊癥狀基本消失，不孕癥患者治療后至3年內(nèi)妊娠或生育；顯效：癥狀基本消失，盆腔包塊縮小，雖然局部體征輕度存在，但不孕癥患者受孕；有效：癥狀減輕，盆腔包塊無增大或略有縮小；無效：主要癥狀無變化或惡化，局部病變有加重趨勢。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理。組間比較采用t檢驗或χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療組治愈8例，顯效12例，有效7例，無效3例，總有效率90.0%；對照組治愈6例，顯效14例，有效6例，無效4例，總有效率86.7%；2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 臨床主觀癥狀 2組患者治療后臨床主觀癥狀明顯改善(P＜0.05)，見表1。

表1 2組患者治療前后主觀癥狀比較 例

2.3 子宮及盆腔包塊體積 2組治療后子宮體積無明顯變化。治療組16例盆腔包塊完全消失，4例盆腔包塊縮小50%，2例盆腔包塊大小無變化；對照組8例盆腔包塊完全消失，6例盆腔包塊縮小50%，5例盆腔包塊大小無變化，見表2。

表2 2組患者治療前后子宮及盆腔包塊體積比較(±s)cm3

表2 2組患者治療前后子宮及盆腔包塊體積比較(±s)cm3

注：*表示與本組治療前比較，P＜0.01；#表示與對照組治療后比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 子宮體積 盆腔包塊治療組 30治療前 7.24±2.84 4.46±2.82治療后 7.14±2.74 1.32±0.84*#對照組 30治療前 7.32±3.44 4.32±2.14治療后 7.21±2.84 2.84±0.74*

2.4 血清CA125、VEGF、TNF-α、IL-6比較 治療后2組患者CA125、VEGF、TNF-α、IL-6水平均顯著下降，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 2組患者治療前后血清CA125、VEGF、TNF-α、IL-6比較(±s)

表3 2組患者治療前后血清CA125、VEGF、TNF-α、IL-6比較(±s)

注：*表示與本組治療前比較，P＜0.05；#表示與對照組比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 CA125/(U·mL-1) VEGF/(mg·mL-1) TNF-α/(pg·mL-1) IL－6/(pg·mL-1)治療組 30治療前 139.0±26.0 597.3±146.7 56.11±15.98 118.27±35.74治療后 41.0±17.0*201.6±92.4*28.01±7.82*#45.92±12.48*#對照組 30治療前 142.0±31.0 582.9±138.2 55.75±14.22 114.21±36.78治療后 44.0±29.0*198.8±101.7*40.94±10.22*62.82±18.21*

2.5 血清性激素水平比較 2組患者治療后卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)無顯著變化，PRL、E2下調(diào)明顯(P＜0.05)，P明顯升高(P＜0.05)，見表4。

表4 2組患者治療前后血清性激素水平比較（±s)

注：*表示與本組治療前比較，P＜0.05；#表示與對照組治療后比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 E2/(pmol·L-1) FSH/(μg·L-1) LH/(U·L-1)PRL/(ng·mL-1) P/(ng·mL-1)治療組 30治療前 201.92±48.12 7.33±1.80 6.65±2.08 18.32±7.50 13.90±4.50治療后 78.61±21.35*#5.24±1.83*5.55±2.19*8.20±6.60*#18.40±4.20*#對照組 30治療前 207.67±33.21 7.34±1.30 7.05±1.53 16.70±5.30 14.60±4.40治療后 110.88±15.61*6.78±1.20*6.32±1.75 15.20±5.20 17.20±4.80*

2.6 不良反應(yīng) 治療組初服藥時2例輕度腹瀉，3例腹脹，數(shù)天后恢復(fù)正常；2例經(jīng)量增多，調(diào)整后恢復(fù)正常。對照組3例出現(xiàn)外陰脹痛，3周后消失，2例突破性出血，調(diào)整劑量后恢復(fù)正常，其余未見異常。

3 討論

3.1 改善垂體性腺分泌功能，抑制雌激素增值，阻止異位灶的惡性行為 EM的生長除依賴卵巢產(chǎn)生的雌激素外，還依賴異位灶自分泌雌激素［9-10］，是雌激素依賴性疾病。EM時異位灶組織中類固醇生成急性蛋白和芳香化酶P450，通過cAMP誘導(dǎo)內(nèi)膜基質(zhì)細胞環(huán)氧化酶表達，不斷合成雌激素，在異位灶內(nèi)形成正反饋環(huán)，刺激異位內(nèi)膜不斷生長，是EM惡性行為的根本。因此，改善垂體性腺分泌功能，抑制雌激素增值是治療EM的基礎(chǔ)。方中天花粉所含天花粉蛋白能直接作用于子宮內(nèi)膜，使絨毛膜促性腺激素下降，使之變性、壞死［11］。白花蛇舌草含槲皮素羥基黃酮，能阻止卵巢分泌雌激素，又能抑制TNF-α、IL-6等炎性細胞因子趨化；其黃酮苷、白花蛇草素能顯著抑制類固醇活性，降低芳香化酶P450的表達，下調(diào)異位灶自分泌雌激素能力。葛根主含葛根素，實驗證明［10］葛根素能顯著抑制EM大鼠異位灶生長，其機制為葛根素能競爭性與雌激素受體結(jié)合，有效減弱靶細胞對雌激素的應(yīng)答，從而抑制異位膜生長。其次，葛根素抑制異位灶P450表達，減少雌激素自分泌。龍葵含多種龍葵堿，有清熱解毒、利水消腫功效，相關(guān)文獻報告［11］“龍葵有抗激素作用，可影響泌乳機能，促使孕鼠流產(chǎn)……治療多種腫瘤?！鄙鲜鲋T藥聯(lián)合應(yīng)用，抑制雌激素增值，阻止異位灶惡化，為君藥。

3.2 調(diào)節(jié)免疫，抗炎止痛，阻止內(nèi)膜異位種植 EM患者處于免疫功能低下狀態(tài)，隨著血液逆流入盆腔的內(nèi)膜碎片不能正常清除，并在雌激素、細胞因子的作用下形成異位病灶。此時，前列腺素(PGE2)、神經(jīng)激素(β-內(nèi)啡肽、血壓加壓素)、甾體激素等紊亂，造成痛經(jīng)。所以，調(diào)節(jié)免疫，抑制炎性細胞因子活性，抗炎止痛是治療EM的中心環(huán)節(jié)。方中苦參含生物堿和黃酮類，有抗炎鎮(zhèn)痛、清熱燥濕的功效，能抑制炎性細胞浸潤，是婦科陰道、宮頸、附件、宮腔常用藥，其抗腫瘤、抗各種病原微生物、抗變態(tài)反應(yīng)作用可降低EM在位內(nèi)膜細胞分泌E2水平，與白花蛇舌草聯(lián)合使用能降低TNF-α、IL-6含量，抑制正常T細胞表達、抑制細胞因子產(chǎn)生，降低內(nèi)膜炎性免疫反應(yīng)，稱為“源頭治療”。相關(guān)研究報道［12］白花蛇舌草聯(lián)合金剛藤治療慢性盆腔炎性包塊30例，有效率為97%。EM時CA125抗原異常增生，同時與異位程度呈正關(guān)相。蒲黃含黃酮類，有植物性雌激素性狀，當(dāng)婦女雌激素處于高水平形成內(nèi)膜異位子宮出血時，用之有顯著止血止痛作用，其機制為植物雌激素作為弱活性的雌激素分子占據(jù)了受體結(jié)合部位，有效減弱靶細胞對雌激素的應(yīng)答，起抗雌激素作用［10］。蒲黃、葛根、苦參、白花蛇舌草有免疫雙向調(diào)節(jié)作用，能下調(diào)CA125水平，促進其轉(zhuǎn)陰，阻止內(nèi)膜向外種植。

3.3 活血化瘀，抗黏附，阻止血管生成，消除包塊 EM“經(jīng)血逆流學(xué)說”病因被廣泛接受，研究表明內(nèi)膜要成功異位種植，黏附、侵襲和血管生成是3個不可缺少的環(huán)節(jié)，因此活血化瘀、抗黏附、抗侵襲、抑制血管生成是治療EM的重要手段。方中莪術(shù)含莪術(shù)酮、莪術(shù)醇，有破血散結(jié)、行血止痛的功效。研究證明［13］用莪術(shù)油做瘤內(nèi)注射治療宮頸癌，治療后可見瘤組織壞死脫落，局部淋巴細胞浸潤，部分腫瘤消失，宮頸光滑，獲得臨床治愈，抑瘤率達50%以上。莪術(shù)混懸液相當(dāng)于原生藥15 g/kg給小鼠灌胃4天后，解剖實驗動物可見卵巢及黃體萎縮，子宮內(nèi)膜無蛻膜化反應(yīng)，分泌期被抑制，胚胎發(fā)生退化，以至剝脫。臨床報告［14-16］莪術(shù)聯(lián)合紅花、丹參、天花粉等活血化瘀、軟堅散結(jié)，治療EM附件包塊能取得滿意療效。莪術(shù)能調(diào)節(jié)免疫，增強瘤細胞免疫原性，從而誘發(fā)或促進機體對腫瘤的免疫排斥反應(yīng)，這種反應(yīng)保護作用有一定的穩(wěn)定性，一旦建立后，維持時間為10～13月［13］。上述諸藥，行氣破血逐瘀，治療血瘀痛經(jīng)，腹中包塊可促進局部粘連及結(jié)締組織松懈、脫落，加速包塊的萎縮、壞死、吸收等過程。海藻含藻膠酸，有化痰軟堅的功效，周映花等［16］重用海藻組方消內(nèi)異顆粒治療EM盆腔包塊(內(nèi)膜囊腫3 cm)31例，總有效率為93.5%。三花益腎與孕三烯酮平行對照發(fā)現(xiàn)二者改善臨床癥狀、療效作用相當(dāng)，而活血化瘀、軟堅散結(jié)、消除盆腔包塊作用顯著，是治療EM的有效良方。

3.4 促進異位內(nèi)膜的凋亡，縮小異位范圍，恢復(fù)女性生理功能 育齡期婦女子宮內(nèi)膜經(jīng)歷增值期、分泌期和月經(jīng)期3個周期性變化，內(nèi)膜細胞的增值和凋亡率也是周期性變化，內(nèi)膜組織通過細胞凋亡清除功能層衰老細胞，增值和凋亡率保持生理平衡水平。EM時，在雌激素作用下，增值大于凋亡，快速增值的內(nèi)膜不但形成附件囊腫，還加大了浸潤、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)的惡性行為，提高了異位性。因此，促進異位內(nèi)膜細胞凋亡，是治療EM不可缺少的方法。方中莪術(shù)所含欖香烯可誘導(dǎo)多種腫瘤細胞發(fā)生凋亡，主要環(huán)節(jié)是將腫瘤細胞阻滯在S期，減少其有絲分裂，阻止瘤細胞周期運轉(zhuǎn)，誘導(dǎo)凋亡。白花蛇舌草所含31烷較活潑，容易與腫瘤細胞主要成分DNA發(fā)生烷化作用，作用點在DNA鏈的鳥嘌呤7位氮原子上，使嘌呤環(huán)電子移位，連接在9位氮原子使其糖苷鍵斷裂，發(fā)生脫嘌呤作用，鳥嘌呤缺失，脫氧核糖磷酸酯水解，DNA鏈切斷，進而抑制細胞分裂致使細胞凋亡，烷化劑對M期和G1期細胞殺傷作用最強，二藥與龍葵、苦參聯(lián)合使用能顯著抑制癌基因bc1-2表達，bc1-2是重要的抗凋亡因子，它的表達減少可提高瘤細胞凋亡。該方能促進抑癌基因bax、P53表達增加，bax、P53是重要的細胞凋亡因子，其表達可促進瘤細胞凋亡。上述諸藥能顯著促進異位膜的凋亡，是治療EM的藥理學(xué)基礎(chǔ)。

3.5 養(yǎng)血補腎，改善垂體卵巢功能，提高受孕率 EM是雌激素依賴性育齡婦女常見疾病，其癥狀包括盆腔包塊疼痛和不孕癥。補腎活血能改善垂體及卵巢反應(yīng)，調(diào)節(jié)性腺和腎上腺功能，提高受孕率。方中當(dāng)歸活血補血、調(diào)經(jīng)止痛、潤腸通便，是治療婦女月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)閉痛經(jīng)的君藥。當(dāng)歸對痙攣性收縮子宮平滑肌有明顯抑制作用，是其治療痛經(jīng)的藥理學(xué)基礎(chǔ)；崩中漏下等伴子宮收縮不全的病理狀態(tài)，當(dāng)歸可因其興奮子宮的作用而使之改善。當(dāng)歸對動物子宮平滑肌呈興奮和抑制兩種作用，對垂體后葉素、腎上腺素受體子宮和卵巢有調(diào)節(jié)作用。EM時當(dāng)歸能拮抗卵巢產(chǎn)生雌激素，也能抑制異位灶自分泌雌激素，故治療EM療效顯著。當(dāng)子宮發(fā)育不全時當(dāng)歸補血活血作用能刺激子宮發(fā)育，提高雌激素、孕激素水平，從而治療不孕癥。淫羊藿有壯腎陽強筋骨功效，有雄性激素樣作用，能提高孕激素水平。相關(guān)研究［16］用淫羊藿配合當(dāng)歸治療EM有效率為93.5%(受孕率33.3%)。

綜上所述，三花益腎湯能調(diào)節(jié)雌激素功能，抑制炎性細胞因子活化，消除附件包塊，促進異位內(nèi)膜凋亡，提高受孕率，且無副反應(yīng)，是治療EM的有效良方。

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ClinicalObservation on Treating 30Casesof Endometriosisby SanHua YiShen Tang

LIHongxia,WAN Guorui,XU Jing,LIU Yan,LYU Hongyu Director:LIU Zhao
Departmentof Gynecology and Obstetrics of Shuiquan Central Hospital in Pinchuan District,Baiyin 730916,China

Objective:To observe clinical effect of SanHua YiShen Tang in the treatment for endometriosis (EM)and investigate itsmechanism.Methods:Sixty endometriosis patients were randomized into the treatment group and the controlgorup.The casesof the treatmentgroup were treated w ith SanHua YiShen decoction,one dose a day,the patients in the controlgroup were administered with gestrinone,2.5mg each time,tw ice each week,after treating for three consecutivemonths,totaleffective rate,the improvementsof subjective symptoms,uterine volume and pelvicmass,the changesof serum carbohydrate antigen 125(CA125),estrogen(E2),prolactin(PRL),progesterone (P),vascular endothelial grow th factor(VEGF),tumor necrosis factor(TNF-α)and interleukin6(IL-6)were compared in both groups.Results:Totaleffective rate of the treatmentgroup was 90%,higher than 86.7%of the control group,but the difference had no statisticalmeaning (P＞0.05);the contents of CA125,E2,PRL,VEGF,TNF-αand IL-6 of both groups after treating were decreased compared w ith before treating significantly,P levelwas raised; subjective symptomswere improved notably;pelvicmasswas reduced compared with before treating,the decrease of the treatmentgroup wasmore notable compared w ith the controlgroup(P＜0.05),therewasno change in uterine volumebetween beforeand after treating(P＞0.05).Conclusion:SanHua YiShen Tang iseffective in eliminating the lesions,relieving the pain,increasing conception rate and reducing the recidivism by inhibiting the dissem ination of ectopic endometrium.

endometriosis;gestrinone;gonadalhormone;serum inflammatory cytokines;SanHua YiShen Tang

R711.71

A

1004-6852(2015)01-0007-04

2013-12-27

李紅霞(1977—)，女，主治醫(yī)師。研究方向：女性內(nèi)分泌疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治。