王小衡劉 偉(湖南省郴州市北湖城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理中心 郴州 43000；郴州市醫(yī)療保險處 郴州 43000）

意外傷害住院病人調(diào)查取證的難點及對策
——基于郴州市10000例調(diào)查分析

王小衡1劉 偉2
(1湖南省郴州市北湖城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理中心 郴州 423000；2郴州市醫(yī)療保險處 郴州 423000）

意外傷害住院病人調(diào)查取證工作一直是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作中的難題。本文對湖南省郴州市轄區(qū)近兩年10000名因意外傷害住院病人調(diào)查取證情況進(jìn)行了分析，詳細(xì)介紹了調(diào)查方法和技巧，針對問題提出可行建議：發(fā)揮法治的引領(lǐng)和規(guī)范作用；與外部職能部門密切配合，建立協(xié)同機(jī)制；條件成熟地區(qū)探討與商保合作的方式。

意外傷害;調(diào)查取證;監(jiān)管

意外傷害（下文簡稱“外傷”）住院病人的調(diào)查取證一直是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作中的一個難題。各地參保人員因意外傷害住院花費的住院補償費用約占醫(yī)?；鸬?%-10%。如何建立行之有效、規(guī)范化、專業(yè)化的調(diào)查取證機(jī)制，是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)面對和思考的問題，也是刻不容緩需要解決的問題。

統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國流動人口為2.45億，超過總?cè)丝诘?/6，其中跨省流動人口占到67%，主要為外出務(wù)工的農(nóng)民工及其子女、隨子女居住或到外地養(yǎng)老的老人。外傷住院病人主要因遭受外來、突然、劇烈的意外事故就醫(yī)，多為突發(fā)緊急情況，給異地監(jiān)管工作造成很大難度。湖南省郴州市經(jīng)過近幾年的實踐探索，在完善外傷住院病人調(diào)查取證機(jī)制、流程、監(jiān)管等方面取得一定經(jīng)驗。

1 基本情況

本文收集近兩年被調(diào)查取證案例達(dá)10000多人次，審核未通過人員達(dá)500人次。發(fā)現(xiàn)無第三責(zé)任方的5347人次，其住院醫(yī)療費用可納入基金報銷范圍，基金總支付近2000萬元；有第三方責(zé)任方者的5000人次，其治療總費用達(dá)1200余萬元，實際補償約700多萬元，最大程度上減少醫(yī)?；鸩缓侠碇С觯ㄒ姳恚?/p>

表 2012年8月-2014年7月郴州市轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保意外傷害住院情況

由表可知，96%的病人是在醫(yī)保定點醫(yī)院住院治療，其中二級醫(yī)院占57%（3059/5347），占總基金支出的70%；三級醫(yī)院占12%（653/5347），占總基金支出的17.5%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占27.5 （1466/5347），占總基金支出的8%。這說明意外傷害住院病人的病情大多很嚴(yán)重，絕大多數(shù)需到市內(nèi)二級或三級醫(yī)院解除“大傷痛”或挽救生命。醫(yī)療費用高，基金支付壓力大，因此，對意外傷害住院病人的取證工作尤為重要。

2 調(diào)查取證的實踐與技巧

三年前郴州市轄兩區(qū)（即北湖區(qū)和蘇仙區(qū)）率先開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化試點工作，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)成立了外傷調(diào)查組，實行分片調(diào)查。在省市區(qū)級醫(yī)院住院的外傷病人，治療總費用超過5000元，由調(diào)查組負(fù)責(zé)調(diào)查取證。對可疑外傷住院病例，調(diào)查組集中力量，每周定時深入現(xiàn)場調(diào)查，要求市區(qū)各級定點醫(yī)院醫(yī)?？婆浜险{(diào)查取證，掌握第一手資料。

2.1調(diào)查方法和流程

現(xiàn)場調(diào)查：外傷調(diào)查工作人員深入街道社區(qū)或進(jìn)村入戶，除詢問當(dāng)?shù)鼐用裢猓氃儐柺軅颊弑救耍ɑ蚣覍伲┦軅?、地點和目擊證人，并向相關(guān)證人了解情況進(jìn)行核實。

住院調(diào)查：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定統(tǒng)一的意外傷害住院申請表發(fā)到各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，傷者住院24小時內(nèi)，先由醫(yī)院醫(yī)?？坪藢嵣矸荩≡翰∪耍ɑ蚣覍伲┗蚓驮\醫(yī)院主管醫(yī)生填寫意申請表，交醫(yī)?？瞥鯇彶⑸w章。審核稽查人員于10日內(nèi)調(diào)查核實，到醫(yī)院對外傷住院病人或家屬進(jìn)行詢問并記錄，書面記錄須有病人或家屬的簽名，拒絕簽名的應(yīng)當(dāng)有兩名在場人員證明并簽字。對有第三方責(zé)任而責(zé)任人無賠償能力或已做部分賠償?shù)模庹{(diào)人員須面見第三方責(zé)任人了解情況進(jìn)行核實。第三方責(zé)任人應(yīng)對所述情況予以簽字確認(rèn)或出具調(diào)解協(xié)議。

定點醫(yī)院實行首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制。當(dāng)接診外傷住院參?；颊邥r，首診醫(yī)生應(yīng)將患者或家屬所陳述的外傷原因及經(jīng)過及時如實記載，在入院病歷書寫中不得出現(xiàn)“不慎摔傷”“因故致傷”“因外傷所致”等含糊用詞，不能按照患者意愿隨意篡改外傷原因，并在24小時內(nèi)通知參?；颊呋蚣覍俚奖驹横t(yī)?？苹蛐罗r(nóng)合辦公室登記備案。首診醫(yī)生故意隱瞞外傷原因，或?qū)⒎浅Ｃ黠@的車禍、工傷等描述成自已摔傷的，導(dǎo)致不應(yīng)報銷而給予報銷的，由此引發(fā)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任由其本人或該醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

異地意外傷害住院調(diào)查：以郴州市北湖區(qū)為例，共有農(nóng)業(yè)人口近15萬人，約有10%跨省外出打工或進(jìn)城務(wù)工，絕大多數(shù)是青壯年。對市轄區(qū)參保人員在省內(nèi)外工作和打工者在當(dāng)?shù)厥軅≡旱恼{(diào)查方法有：（1）委托當(dāng)?shù)蒯t(yī)保機(jī)構(gòu)協(xié)助調(diào)查取證核實是否有責(zé)任方；（2）通過電話咨當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)?？屏私饽匙≡翰∪说那闆r，讓其傳真住院病例資料；（3）派出調(diào)查組跨省調(diào)查，到受傷者所住醫(yī)院進(jìn)行事中或事后了解情況，通過醫(yī)務(wù)科和住院科室負(fù)責(zé)人、主管醫(yī)生介紹，到財務(wù)科了解誰在繳費，還需到打工者所在雇傭單位去尋找證據(jù)。

2.2取證類型

如經(jīng)公安交警部門進(jìn)行現(xiàn)場勘察或處理的外傷事故，患者或委托人可直接攜帶公安交警部門出具的《事故責(zé)任認(rèn)定書》和《調(diào)解協(xié)議書》或交警部門出具的賠償證明，到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案審批。

如屬在家務(wù)勞動和日常生活中因個人非故意原因發(fā)生的外傷，需由街道社區(qū)或村委會做出證明，并在《外傷補償調(diào)查審批表》上簽字、蓋章。

如有雇方或因打工、幫工引發(fā)的外傷自負(fù)醫(yī)療費用部分，需由雇方或合作方出具相關(guān)證明材料。

2.3取證技巧及外傷公示

“三問”和“三看”識別真假。“三問”是指在醫(yī)院調(diào)查期間，問醫(yī)生、問陪床、問病人(在病人清醒狀態(tài)下)，這是外調(diào)組人員調(diào)查時必須完成的內(nèi)容。通過與患者住院主管醫(yī)生、病人和陪床在不同地點的談話，?？砂l(fā)現(xiàn)一些問題?！叭础奔纯床v、看受傷部位、看表情。首先看患者的病歷和檢查報告單，其次看受傷部位和程度，從中可反映出受傷時的高度和體位，以此推斷出大致的受傷原因，是否與病歷書寫相符。第三在調(diào)查過程中要掌握被調(diào)查人的心理，觀察被調(diào)查人表情是否慌張，眼神、肢體等是否有慌亂表現(xiàn)。如被調(diào)查人隱瞞事實真相，調(diào)查過程中會有不安或不敢正視醫(yī)審員的眼睛說話等表現(xiàn)，說話邏輯混亂，前后矛盾而且相關(guān)調(diào)查材料有不相符或改動痕跡。

外傷公示很重要。所有外傷住院病人粘貼統(tǒng)一制定的外傷調(diào)查公示表，上面設(shè)立舉報電話，分別在縣（區(qū)）級、街道社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村進(jìn)行三級公示兩周。在外傷調(diào)查取證過程中，如發(fā)現(xiàn)有街道社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)村委會、外傷患者、外傷證明人或相關(guān)單位出具虛假證明騙取醫(yī)?；鸹蛐罗r(nóng)合基金行為的，除追回全部補償款外，視情節(jié)輕重分別給予通報批評、罰款、取消證明人當(dāng)年享受醫(yī)保待遇等處罰。情節(jié)惡劣的，移交司法部門按照法律、法規(guī)有關(guān)規(guī)定予以處理。若申請報賬人外傷是由責(zé)任方造成的，根據(jù)查處住院費用金額按比例給舉報者。對造假人員形成震懾力，以減少醫(yī)?；鸩缓侠碇С?。

3 工作體會與建議

3.1經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查行為不具備法律效力，應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)立法工作

相關(guān)單位可以接受調(diào)查，也可以不接受調(diào)查，可能人為增大調(diào)查難度。從嚴(yán)格法律意義上講，調(diào)查取證帶有一定片面性，存在合法性不足的嫌疑，并不能完全代替或達(dá)到公檢法辦案所能達(dá)到的客觀公正權(quán)威的效果，難免出現(xiàn)錯、漏情況。這項工作比較費時費力，所用的工作經(jīng)費支出較多。有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)村委會不負(fù)責(zé)任，隨意開出外傷證明。有些參保人員發(fā)生意外傷害后，自己主動和責(zé)任方私了，拿了對方的生活費、護(hù)理費、營養(yǎng)費及部分住院費賠償款后, 剩余部分的住院費就想通過醫(yī)保中心報銷，這樣受傷方住院不需要花費一分錢，而責(zé)任方也少了費用支出，和病人共同隱瞞真相，甚至責(zé)任方成了證人，這已構(gòu)成不當(dāng)?shù)美袨椋瑓s游離于法律制裁外，導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失。

3.2與各職能部門、各級定點醫(yī)院聯(lián)動

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)職能部門如衛(wèi)生局、人社局、交警支隊等對口接洽，參考《醫(yī)療事故處理條例》《勞動合同法》《交通事故處理條例》《刑法、治安管理條例》等。依靠集體力量，開展協(xié)同工作，互相配合，對有第三責(zé)任人負(fù)責(zé)賠償?shù)模渥≡嘿M用不予報銷。

此外，收治意外傷害病人的定點醫(yī)院是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的長期業(yè)務(wù)合作伙伴，定點醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、經(jīng)治醫(yī)生和財務(wù)科是提供依據(jù)的見證人。主動配合并高規(guī)格的接洽是調(diào)查取證成功的重要保證。以收治醫(yī)院為切入點，遴選出事故所屬范疇，進(jìn)而根據(jù)法規(guī)判斷事故責(zé)任方或責(zé)任人。

3.3探討與商業(yè)保險公司合作

根據(jù)國務(wù)院近期醫(yī)改方案，允許有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦相關(guān)事務(wù)。目前國內(nèi)多省市已開展此項工作，即將意外傷害住院病人調(diào)查取證工作轉(zhuǎn)交給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，并取得成功經(jīng)驗。郴州市宜章縣于2014年進(jìn)行了試點，將意外傷害住院人群通過招標(biāo)方式，移交給一家有實力的商業(yè)保險公司。經(jīng)對2013年意外傷害住院病人統(tǒng)計并嚴(yán)格測算，從新農(nóng)合基金中列支1000萬元，其中個人征繳部分（60元/年）中拿出三分之一（即20元）交給中標(biāo)公司，進(jìn)行二次保險。該公司對原有意外傷害住院調(diào)查報賬政策不變，專項基金節(jié)約5%給商業(yè)保險公司，節(jié)約大于5%返回新農(nóng)合基金。從目前運行結(jié)果來看，基金略有節(jié)余，能否可持續(xù)有待進(jìn)一步觀察。

事實上，將意外傷害住院病人的調(diào)查取證工作轉(zhuǎn)交給商業(yè)保險公司，結(jié)合商業(yè)保險多年事故理賠經(jīng)驗，以購買服務(wù)定協(xié)議形式，以少量服務(wù)經(jīng)費換取高質(zhì)量可靠的外傷調(diào)查結(jié)果，明顯減輕醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和新農(nóng)合辦的工作壓力和工作經(jīng)費支出。需注意的是，與商業(yè)保險公司合作雖然有上述優(yōu)勢，但前提是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要提高監(jiān)管水平，改進(jìn)監(jiān)管方式，避免不合理費用支出，如何進(jìn)一步完善合作機(jī)制，提高合作績效，明晰雙方職責(zé)，仍需邊實踐邊探索。

[1]意外傷害的風(fēng)險選擇[M].最新醫(yī)療保險管理體系與制度構(gòu)建及醫(yī)療保險業(yè)務(wù)操作要點解讀手冊，1067-1085.

[2]張苗.醫(yī)保詐騙的立體打擊[J]. 中國社會保障，2014（7）：70-72.

The Difficulties and Countermeasures in the Evidence Investigation of Accidental Injury——Based on the Analysis of 10000 Cases of Inpatients in Chenzhou

Wang Xiaoheng1, Liu Wei2(1Beihu Urban and Rural Residents Medical Insurance Management Center of Chenzhou, Hunan Province, Chenzhou, 423000,2Medical insurance Department of Chenzhou, Chenzhou, 423000)

The evidence investigation of inpatients with accidental injury is always a challenge for medical insurance agency. In this paper, we analyzed the procedure of evidence investigation in 10000 inpatients with accidental injury in the city of Chenzhou, Hunan province in recent two years, and introduced particularly the method and process of investigation, and the achievements. Based on the problems in evidence collection, the author put forward practical suggestions for future investigation.

accidental injury, investigation, supervision

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）1-49-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.1.14

2014-10-23

王小衡，湖南省郴州市北湖城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理中心主任，主要研究方向：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理工作。