亓 軍（山東省社會保險事業(yè)局 濟(jì)南 250001）

推動職工與居民醫(yī)療保險協(xié)調(diào)發(fā)展

亓 軍
（山東省社會保險事業(yè)局 濟(jì)南 250001）

職工醫(yī)療保險與居民醫(yī)療保險二者相輔相成，有機(jī)統(tǒng)一?；谏綎|省城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的實踐，通過實際運行數(shù)據(jù)的對比，分析了職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的差異性，提出建立居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整機(jī)制，逐步完善職工醫(yī)療保險制度，推動職工與居民醫(yī)療保險協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展。

職工醫(yī)療保險；居民醫(yī)療保險；協(xié)調(diào)發(fā)展

黨的十八大和十八屆三中全會提出建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度，要求整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，建立健全合理兼顧各類人員的社會保障待遇確定機(jī)制和正常調(diào)整機(jī)制。山東省出臺城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險制度，初步實現(xiàn)廣大農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民公平享有基本醫(yī)療保險的目標(biāo)，居民醫(yī)療保險進(jìn)入健康有序發(fā)展的新階段。居民醫(yī)療保險與職工醫(yī)療保險共同構(gòu)成了本省基本醫(yī)療保險制度框架，當(dāng)前一個時期內(nèi)二者是相輔相成，有機(jī)統(tǒng)一的，似車之兩輪，鳥之雙翼。推進(jìn)醫(yī)療保險工作應(yīng)該統(tǒng)籌考慮職工與居民醫(yī)療保險制度，加強(qiáng)二者的協(xié)調(diào)性研究，為醫(yī)療保險事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展作長遠(yuǎn)打算，避免二者各行其道，漸行漸遠(yuǎn)。

1 基本情況

1.1基本醫(yī)療保險制度建設(shè)

在總結(jié)“兩江試點”經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，1998年，國務(wù)院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）。2003 年1月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》（國辦發(fā)[2003]3號），新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的試點工作在全國各地推行。2007年，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)[2007]20號）。自此，形成了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保三項制度構(gòu)成的基本醫(yī)療保障體系。經(jīng)過多年的改革發(fā)展，山東省三項醫(yī)療保險制度基本實現(xiàn)了對城鄉(xiāng)人口的全覆蓋，對保障人民群眾的基本醫(yī)療需求、促進(jìn)本省經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展發(fā)揮了重要的作用。隨著新型城鎮(zhèn)化的深入推進(jìn)，現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保體制分割、制度分設(shè)、管理分散的格局，也日益凸顯出待遇公平性差、基金支付風(fēng)險加大等問題，迫切需要建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平可及的居民基本醫(yī)療保險制度。按照黨的十八大和十八屆三中全會關(guān)于建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度新要求，2014年，在全省范圍內(nèi)全面實施了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合，建立了由居民醫(yī)療保險和職工醫(yī)療保險組成，由人社部門統(tǒng)一管理的基本醫(yī)療保險制度。

1.2配套實施大病保險制度

為進(jìn)一步健全醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水平，按照國家發(fā)改委等六部門指導(dǎo)意見，2012年，啟動農(nóng)村居民20類重大疾病大病保險工作。全省統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償政策，從原新農(nóng)合基金中按每人每年15元的標(biāo)準(zhǔn)劃出資金，通過公開招標(biāo)，選定兩家商業(yè)保險公司經(jīng)辦大病保險業(yè)務(wù)。2013年，有63.62萬人次享受到大病保險待遇，商業(yè)保險公司補(bǔ)償醫(yī)療費用9.69億元，參保患者實際補(bǔ)償比達(dá)到了68.45%，切實減輕了患20類重大疾病患者的個人醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)。在總結(jié)農(nóng)村居民大病保險試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，自2014年4月1日起全面啟動實施居民大病保險制度，從居民醫(yī)?；鹬邪疵咳嗣磕?2元的標(biāo)準(zhǔn)劃出資金，繼續(xù)采取商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦方式，對參保居民2014年1月1日以來發(fā)生的大病醫(yī)療費用給予補(bǔ)償。

2 職工與居民醫(yī)保差異化分析

雖然實施了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合整合，建立了統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險制度，但是居民醫(yī)保與職工醫(yī)保在籌資機(jī)制、待遇水平等方面還存在不同之處。

2.1籌資標(biāo)準(zhǔn)差距較大

職工與居民醫(yī)療保險根本差異性在于籌資機(jī)制的不同。職工醫(yī)療保險費用由單位和職工共同負(fù)擔(dān)；居民醫(yī)保實行定額繳費，采取個人繳費和政府補(bǔ)助相結(jié)合，其中以政府補(bǔ)助為主。根據(jù)2014年上半年情況統(tǒng)計，全省職工醫(yī)療保險平均月繳費工資為2846元，平均繳費比例為9%，其中單位繳費比例7%，個人繳費比例2%，人均籌資額每年3074元。居民醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)405元，其中各級政府補(bǔ)助達(dá)到323元，占應(yīng)籌資總額的80%，個人繳費占應(yīng)籌資總額的20%。二者相比，職工醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)相當(dāng)于居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)的7倍之多，籌資標(biāo)準(zhǔn)差距較大（見圖1）。

2.2待遇水平差距逐步縮小

相對于籌資標(biāo)準(zhǔn)存在的較大差距，居民與職工的醫(yī)保待遇水平逐步拉近，一段時期內(nèi)居民醫(yī)保待遇水平增長相對較快。山東省要求，居民醫(yī)保各市政策范圍內(nèi)住院費用基金最高支付限額要達(dá)到城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的8倍以上，政策范圍內(nèi)住院費用基金平均支付比例不低于70%。根據(jù)2014年上半年運行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院支付比例約為85%，居民醫(yī)保政策范圍住院支付比例約為63%，再將居民大病保險支付情況納入統(tǒng)計口徑，居民政策范圍內(nèi)住院支付比例將達(dá)到70%以上。二者相比，住院待遇水平相差僅10余個百分點，總體待遇水平差距不大。職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)相當(dāng)于7∶1，而所享受醫(yī)療待遇政策范圍內(nèi)住院支付比例僅相當(dāng)于1.2∶1（見圖2）。

圖1籌資標(biāo)準(zhǔn)對比（單位：元）

圖2政策范圍內(nèi)住院支付比例對比

在此需要說明，職工與居民住院就醫(yī)結(jié)構(gòu)有所不同，職工選擇在三級和二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的約各占50%，居民選擇在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的比例不足30%，選擇在二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的比例在70%以上，職工次均住院費用高于居民。

2.3居民醫(yī)保基金壓力加大

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合整合之前，一方面農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民實行不同的制度模式和補(bǔ)償政策，不能享有同等的機(jī)會和無差別的待遇。另一方面農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民實行不同的報銷目錄，農(nóng)村居民使用的藥品目錄、診療項目目錄、高值醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍相對較窄。整合后的居民基本醫(yī)療保險制度實現(xiàn)“五個統(tǒng)一”：一是統(tǒng)一籌資辦法。按照個人繳費和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式，籌集居民醫(yī)保基金，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，各市統(tǒng)一確定個人繳費檔次，打破城鄉(xiāng)居民身份限制，可自愿選擇繳費檔次。二是統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)。按照整合后居民醫(yī)?？傮w待遇不降低原則，農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民實行統(tǒng)一的醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，公平享有門診和住院醫(yī)療待遇。三是統(tǒng)一目錄范圍。居民醫(yī)保參照職工醫(yī)保報銷目錄執(zhí)行,實行全省統(tǒng)一的藥品目錄、診療項目目錄、高值醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄。四是統(tǒng)一信息系統(tǒng)。按照標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務(wù)延伸的要求，建立覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。五是統(tǒng)一基金管理。居民醫(yī)?；饘嵭惺屑壗y(tǒng)籌，原則上統(tǒng)收統(tǒng)支。整合之后，允許城鄉(xiāng)居民自愿選擇繳費檔次并享受相應(yīng)醫(yī)療待遇，醫(yī)療保障水平普遍提高，保證了城鄉(xiāng)居民享有同等、無差別的待遇，體現(xiàn)了制度的公平性。隨著全民醫(yī)保深入推進(jìn)，參保居民醫(yī)療需求不斷增強(qiáng)，醫(yī)療費用持續(xù)高位增長，醫(yī)保基金面臨較大壓力。實施大病保險制度后，參保居民不單獨繳費，大病保險資金從居民醫(yī)?；鹬袆潛埽M(jìn)一步加劇了基金支付壓力。

3 建立職工與居民醫(yī)保協(xié)調(diào)發(fā)展機(jī)制

理順居民醫(yī)保管理體制，居民醫(yī)保和職工醫(yī)保同屬一個部門管理，有利于兼顧兩者統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展。居民醫(yī)保主要依托政府補(bǔ)助籌集資金，個人繳費標(biāo)準(zhǔn)相對較低，這一方面激發(fā)了廣大居民參保積極性，獲得了較高的參保率，減輕了擴(kuò)面壓力，基本實現(xiàn)了人員全覆蓋。另一方面，籌資標(biāo)準(zhǔn)較低，待遇水平差距不大，從長遠(yuǎn)發(fā)展考慮，不利于醫(yī)保制度健康協(xié)調(diào)發(fā)展。

3.1以收定支，確保醫(yī)保基金收支平衡

實現(xiàn)醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展，必須堅持“以收定支、收支平衡”基本原則，量入為出，略有結(jié)余。籌資水平?jīng)Q定待遇水平，從政策漸進(jìn)性和協(xié)調(diào)性角度出發(fā)，循序漸進(jìn)調(diào)整醫(yī)保報銷政策，適當(dāng)提高醫(yī)療待遇水平，防止待遇水平短時期內(nèi)過快增長。結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民收入狀況、醫(yī)療消費需求等情況，適時調(diào)整居民醫(yī)保個人繳費和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)分析測算，深入研究論證，充分考慮基金承受能力，結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療資源分布狀況、醫(yī)療消費水平、籌資標(biāo)準(zhǔn)、物價指數(shù)等因素，合理確定醫(yī)保基金不同繳費檔次的門診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和支付比例。

3.2完善政策，建立居民醫(yī)?；I資增長機(jī)制

根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民收入狀況，適時適當(dāng)提高個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，完善政府對基本醫(yī)療保障的投入機(jī)制。拓寬大病保險資金籌集渠道，在基本醫(yī)?；鹬文芰^弱的情況下，大病保險資金單純從基金劃撥難以為繼，可以考慮采取基金劃撥一部分、個人適當(dāng)繳納一部分等辦法，確?；踞t(yī)保和大病保險制度的可持續(xù)發(fā)展。本省已經(jīng)明確，2015年，居民醫(yī)保最低籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于450元，其中政府補(bǔ)助不低于360元，個人繳費標(biāo)準(zhǔn)原則上不低于100元。假如今后政府補(bǔ)助每年增加40元，按個人繳費占總籌資的三分之一左右規(guī)劃，“十三五”末，個人人均繳費應(yīng)達(dá)200元以上。

3.3準(zhǔn)確定位，基本醫(yī)療保險堅持“?；尽?/p>

居民醫(yī)保堅持廣覆蓋、保基本的原則，堅持從低水平起步，是普惠式基本醫(yī)療保險制度。為進(jìn)一步提高醫(yī)療保障水平，緩解居民“因病致貧、因病返貧”的問題，啟動實施了大病保險制度。對經(jīng)過基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后，超出最高支付限額以上、個人負(fù)擔(dān)較重、家庭特別貧困的群體，應(yīng)通過醫(yī)療救助、重特大疾病應(yīng)急救助制度以及商業(yè)保險等多層次的醫(yī)療保障體系解決。居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)較低，相比職工醫(yī)保待遇水平差距不大，可能會影響靈活就業(yè)人員的參保意愿，出現(xiàn)部分職工醫(yī)保改參居民醫(yī)保的現(xiàn)象，造成醫(yī)療保險參保人員結(jié)構(gòu)失衡，需要進(jìn)一步完善職工與居民醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法。

3.4多措并舉，不斷強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理

增強(qiáng)基本醫(yī)療保險對醫(yī)療費用增長的約束作用，深入推進(jìn)付費方式改革，提高總額控制科學(xué)化水平，加強(qiáng)醫(yī)療費用支出的實時監(jiān)控，嚴(yán)格控制醫(yī)療費用不合理增長。完善個人賬戶制度，強(qiáng)化統(tǒng)籌基金對住院就醫(yī)和大病救治的保障功能，適當(dāng)控制個人賬戶劃入規(guī)模，減少對統(tǒng)籌基金的擠占，防止政策碎片化，有效應(yīng)對個人賬戶監(jiān)管難的問題。推進(jìn)分級診療制度的建立，對未執(zhí)行首診就醫(yī)管理規(guī)定的參保人員，應(yīng)適當(dāng)提高個人支付比例，引導(dǎo)參保人員到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，真正實現(xiàn)小病就醫(yī)在基層、大病就醫(yī)不出縣。有關(guān)部門應(yīng)切實加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，提高醫(yī)療技術(shù)水平，充實全科醫(yī)生技術(shù)力量，激發(fā)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)活力，充分發(fā)揮基層衛(wèi)生組織作用。適當(dāng)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)支付比例，盡可能多地按照規(guī)定將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村級衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心納入醫(yī)保定點范圍，最大限度利用好基層醫(yī)療資源，推動基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展。

[1]山東省人力資源和社會保障廳.關(guān)于印發(fā)2014年山東省居民大病保險工作實施方案的通知（魯人社字[2014]172號）[Z].2014.

[2]山東省人民政府.關(guān)于建立居民基本醫(yī)療保險制度的意見（魯政發(fā)[2013]31號）[Z].2013.

Promote the Coordinated Development of Employee and Resident Basic Medical Insurance

Qi Jun (Shandong Social Insurance Bureau,Jinan,250001)

Employee Basic Medical Insurance (EBMI) and Residents' Basic Medical Insurance (RBMI) are complementary, and should be integrated. According to the current situation of medical insurance in Shandong province, we analyzed the difference between EBMI and RBMI. On this basis, we propose the establishment of adjustment mechanism of fi nancing standard for RBMI, and the gradual improvement of the EBMI system, therefore to promote the harmonious and sustainable development of both kinds of insurance.

Employee Basic Medical Insurance(EBMI), Residents' Basic Medical Insurance (RBMI), balanced growth

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）1-28-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.1.7

2014-12-10

亓軍，山東省社會保險事業(yè)局局長，主要從事社會保險政策研究和經(jīng)辦管理工作。