文/倪陽國

“職轉(zhuǎn)居”其實并不劃算

文/倪陽國

觀點 鳴爭

編者按：

隨著城鄉(xiāng)居民大病保險的啟動和實施，居民待遇水平進一步提高，尤其是一些大額醫(yī)療費用的報銷比例接近甚至超過了城鎮(zhèn)職工。在不少參保人看來，居民醫(yī)保相對職工醫(yī)保來說，補助多、繳費少，即“性價比”高，這導(dǎo)致有些地區(qū)出現(xiàn)靈活就業(yè)人員放棄職工醫(yī)保，轉(zhuǎn)而參加居民醫(yī)保的現(xiàn)象，成為繼部分居民“無病不參保、有病才參?！敝蟮挠忠荒嫦蜻x擇?！奥氜D(zhuǎn)居”釋放了哪些政策信號？是否真的如參保人所言“劃算、實惠”？這種現(xiàn)象對制度運行有何影響？如何協(xié)調(diào)二者關(guān)系以確保制度內(nèi)公平和制度間公平？本期特邀社保領(lǐng)域?qū)＜壹搬t(yī)保一線經(jīng)辦人員就此現(xiàn)象及其背后的深層問題進行多角度探討。

倪陽國

江蘇省淮安市清浦區(qū)社會醫(yī)療保險管理處醫(yī)療審核科副科長

就制度而言，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保同為我國基本醫(yī)療保障體系的重要組成部分，僅僅是面向群體不同，無所謂高低之分；就參保人個人而言，選擇何種制度應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)卣?、自身從業(yè)情況、經(jīng)濟條件、健康狀況和長遠規(guī)劃綜合考量，“適合自己的才是最好的”，而不是僅僅局限于哪種制度更加“劃算、實惠”。

不容否認的是，從參保費效比來看，對于靈活就業(yè)人員來說，居民醫(yī)保具有較大的吸引力。以淮安市清浦區(qū)為例，居民醫(yī)保個人繳費少、政府補貼多，門診有統(tǒng)籌基金報銷，住院由于起付線和報銷比例都向基層醫(yī)院傾斜，住院報銷比例有時比職工醫(yī)保還要高。再加上居民大病保險制度的實施，這種報銷比例逼近甚至反超職工的問題更加突出，一度引發(fā)熱議。這就造成自由職業(yè)者參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的積極性下降，有的部分農(nóng)民工甚至以自己在社區(qū)、村鎮(zhèn)已經(jīng)參加居民醫(yī)保為由，要求企業(yè)單位不要為其繳納職工醫(yī)保，把參保費用以現(xiàn)金形式返還個人的亂象。

對個體工商戶、靈活就業(yè)人員等群體來說，“職轉(zhuǎn)居”并非真正“劃算、實惠”，反而需要格外理性、慎重。如果盲目跟風(fēng)轉(zhuǎn)參居民醫(yī)保，還是存在較大風(fēng)險的。雖然目前兩者之間轉(zhuǎn)換已無制度障礙，但是不少地方還存在類似延付期、啟動期和限額期等限制性政策，一旦在空檔期內(nèi)生病住院就可能無法及時、充分享受醫(yī)保待遇，反而“不劃算”。在報銷比例方面，居民醫(yī)保在一級基層醫(yī)院才可能達到職工的報銷標(biāo)準(zhǔn)，在市直三級醫(yī)院只能達到55%左右，而職工卻能報銷80%左右。此外，職工醫(yī)保繳費滿一定年限后，退休后不再繳費，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇，并設(shè)立個人賬戶以減輕個人醫(yī)療費用負擔(dān)，而居民醫(yī)保則終身繳費，現(xiàn)繳費現(xiàn)享受，如果將來沒有足夠的用于醫(yī)療支出的積累，可能存在醫(yī)療負擔(dān)較重的風(fēng)險。

對此，作為醫(yī)保從業(yè)人員，不能簡單地苛責(zé)參保人員投機心理，僅僅依靠宣傳和引導(dǎo)也效果有限，更重要的應(yīng)該是從頂層設(shè)計、制度調(diào)整上考慮。首先，政策制定要兼顧制度間公平。不難看出，由于繳費額度不同，兩者政策待遇存在差別是正常的，但是只要控制在合理的范圍內(nèi)，就不會挫傷參保人積極性導(dǎo)致逆向參保、引發(fā)社會矛盾和群體性問題，就可避免加重政府財政補貼負擔(dān)。其次，制定相應(yīng)的制約與激勵政策。要制約與激勵并重，進而形成穩(wěn)定持續(xù)的參保機制。比如，對連續(xù)參保繳費達到一定年限的人員，在起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例、最高支付限額上給予優(yōu)惠。

當(dāng)然，要從根本上解決逆向選擇問題，還需要全社會的共同努力，增強風(fēng)險意識，樹立正確的參保觀念。