成君 趙飛 屈燕 黃飛 張燦有 胡冬梅 樊海英 成詩明 何廣學(xué)

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·論著·

縣(區(qū))級結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制措施實(shí)施現(xiàn)狀抽樣調(diào)查結(jié)果分析

成君 趙飛 屈燕 黃飛 張燦有 胡冬梅 樊海英 成詩明 何廣學(xué)

目的 了解縣(區(qū))級結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)核感染控制措施的實(shí)施現(xiàn)狀。方法 通過查閱資料、關(guān)鍵知情人訪談、現(xiàn)場測量等方式，采用典型抽樣的方法，于2013年3—5月對我國東部、中部和西部共9個縣(區(qū))級結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展調(diào)查，描述其組織管理、管理措施、環(huán)境和工程措施、個人防護(hù)等感染控制措施的實(shí)施狀況。結(jié)果 9個縣(區(qū))級結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均定期開展培訓(xùn)和體檢，僅6個機(jī)構(gòu)建立了感染控制相關(guān)規(guī)章制度、將感染控制納入考核指標(biāo)并提供專項經(jīng)費(fèi)；門診和病房布局合理的機(jī)構(gòu)僅2個，主要不合理之處在于不能使可疑癥狀者和結(jié)核病患者與其他就診者和醫(yī)務(wù)人員分開；門診和病房通風(fēng)狀況良好的機(jī)構(gòu)數(shù)分別為8個和7個；門診和病房紫外線燈輻照強(qiáng)度達(dá)標(biāo)的機(jī)構(gòu)數(shù)分別為4個和0個；因可疑癥狀就診者和住院的肺結(jié)核患者佩戴外科口罩的機(jī)構(gòu)數(shù)均為4個，但僅1個機(jī)構(gòu)的結(jié)核病門診醫(yī)生佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩。結(jié)論 縣(區(qū))級結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制狀況較差，組織管理工作亟待加強(qiáng)，需制定有針對性的感染控制措施并加以落實(shí)，在高疫情地區(qū)尤為迫切。

結(jié)核, 肺/預(yù)防和控制； 醫(yī)院, 專科； 交叉感染； 感染控制； 衛(wèi)生計劃實(shí)施； 抽樣研究

隨著結(jié)核病防治工作的不斷深入，如何預(yù)防結(jié)核分枝桿菌感染、切斷傳播途徑并進(jìn)而預(yù)防發(fā)病已成為我國結(jié)核病防治工作面臨的重要任務(wù)。世界衛(wèi)生組織推薦采用管理控制、環(huán)境和工程控制、個人防護(hù)等多種結(jié)核感染控制措施來加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的結(jié)核感染控制工作[1]，盡管這些措施可顯著降低醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員的結(jié)核分枝桿菌感染風(fēng)險[2-3]，但已有研究顯示，即使在資源豐富的發(fā)達(dá)國家，多種因素使其部分結(jié)核感染控制措施的實(shí)施狀況不佳[4]，造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員結(jié)核感染率的升高[5]，醫(yī)務(wù)人員的結(jié)核病患病率與結(jié)核感染控制措施實(shí)施的情況相關(guān)[6-7]。

已有的調(diào)查和研究顯示，國內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)核感染控制狀況令人堪憂[8-9]。結(jié)核感染控制工作在我國仍處于起步階段，雖已出版發(fā)行了《中國結(jié)核感染預(yù)防控制手冊》和《中國結(jié)核感染控制標(biāo)準(zhǔn)操作指南》等技術(shù)規(guī)范，但對結(jié)核病防治相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的感染控制現(xiàn)狀和感染控制措施實(shí)施狀況尚未開展系統(tǒng)的調(diào)研，尤其是對結(jié)核病患者進(jìn)行診斷治療的縣(區(qū))級結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)護(hù)人員在日常工作中會接觸大量的結(jié)核病患者，機(jī)構(gòu)的感染控制工作情況直接影響到醫(yī)務(wù)人員和其他就診者的結(jié)核感染風(fēng)險。了解縣(區(qū))級結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)核感染控制措施實(shí)施狀況，可為改善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制狀況、降低醫(yī)護(hù)人員的結(jié)核感染風(fēng)險提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和參考。2013年3—5月，中國疾病預(yù)防控制中心在中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會-比爾和梅琳達(dá)·蓋茨基金會結(jié)核病防治項目二期部分縣(區(qū))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展了結(jié)核病防治實(shí)施現(xiàn)況調(diào)查，本研究對結(jié)核感染控制措施的實(shí)施情況進(jìn)行報告。

資料和方法

一、調(diào)查現(xiàn)場

依托中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會-比爾和梅琳達(dá)·蓋茨基金會結(jié)核病防治項目二期已確定的綜合模式現(xiàn)場地市，采用典型抽樣的方法，于2013年3—5月在東部的江蘇省鎮(zhèn)江市、中部的湖北省宜昌市和西部的陜西省漢中市，分別抽取3個縣(區(qū))，以當(dāng)?shù)氐?個結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(共9個)的結(jié)核病門診和病房作為調(diào)查現(xiàn)場。

二、調(diào)查內(nèi)容與方法

1. 基本信息的回顧性收集：采用統(tǒng)一的調(diào)查問卷，收集前一年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況、確診和住院的肺結(jié)核患者數(shù)、醫(yī)務(wù)人員中的結(jié)核病患病情況等信息。通過結(jié)核病患者管理信息系統(tǒng)，獲得全國和現(xiàn)場縣(區(qū))2012年的活動性肺結(jié)核患者登記率。

2. 感染控制措施實(shí)施現(xiàn)況現(xiàn)場調(diào)查：采用查閱機(jī)構(gòu)的相關(guān)文件資料、個人訪談、現(xiàn)場觀察和測量等方式，收集定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織管理、管理控制、環(huán)境和工程控制、個人防護(hù)等感染控制措施的落實(shí)和實(shí)施信息。其中，現(xiàn)場測量包括每小時換氣次數(shù)(air change per hour, ACH)和紫外線殺菌燈輻照強(qiáng)度的測量。在結(jié)核病門診和病區(qū)隨機(jī)抽取1間病房，測量并計算ACH[10]；在這一房間各隨機(jī)抽取1盞正在使用中的紫外線殺菌燈，采用數(shù)字式紫外輻射照度計測量其輻照強(qiáng)度[10]。

三、質(zhì)量控制

所有現(xiàn)場調(diào)查工作均采用統(tǒng)一的調(diào)查方案和測量工具，由中國疾病預(yù)防控制中心培訓(xùn)合格的專家現(xiàn)場進(jìn)行。

四、數(shù)據(jù)整理與分析

將不同來源的數(shù)據(jù)錄入統(tǒng)一設(shè)計的Excel 2007數(shù)據(jù)表中，采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析，統(tǒng)計實(shí)施各種感染控制措施或措施達(dá)標(biāo)的機(jī)構(gòu)數(shù)量。

結(jié) 果

一、縣(區(qū))級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況

9個縣(區(qū))中，7個縣(區(qū))已設(shè)立定點(diǎn)醫(yī)院，設(shè)立最早在2002年，最晚在2012年，均為綜合醫(yī)院；2個縣(區(qū))的結(jié)核病門診設(shè)在疾病預(yù)防控制中心，需住院治療的患者均在指定的縣(區(qū))級綜合醫(yī)院入院治療。按照2012年全國活動性肺結(jié)核患者登記率66.37/10萬為準(zhǔn)進(jìn)行比對，4個縣(區(qū))的活動性肺結(jié)核患者登記率高于當(dāng)年全國水平。

各縣(區(qū))級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況如表1。

二、組織管理狀況

9個定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，建立了結(jié)核感染控制相關(guān)規(guī)章制度、將結(jié)核感染控制納入年度考核指標(biāo)之中、有結(jié)核感染控制專項經(jīng)費(fèi)的機(jī)構(gòu)總數(shù)為6個。但設(shè)置專項經(jīng)費(fèi)情況在不同地區(qū)存在差異，中部地區(qū)3個機(jī)構(gòu)均有專項經(jīng)費(fèi)，而在東部和西部地區(qū)有專項經(jīng)費(fèi)的機(jī)構(gòu)數(shù)分別為2個和1個；在活動性肺結(jié)核登記率高于全國水平的4個縣(區(qū))中，2個機(jī)構(gòu)將結(jié)核感染控制納入本單位年度考核指標(biāo)中，3個機(jī)構(gòu)有感染控制專項經(jīng)費(fèi)，而在活動性肺結(jié)核登記率低于全國水平的5個縣(區(qū))中，將結(jié)核感染控制納入本單位年度考核指標(biāo)的機(jī)構(gòu)數(shù)為4個。

表1 9個縣(區(qū))級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況(2012年)

注a： 無定點(diǎn)醫(yī)院，結(jié)核病門診設(shè)在疾病預(yù)防控制中心，病房設(shè)在指定的縣級綜合醫(yī)院；b：無獨(dú)立的結(jié)核病門診；c： 2012年無數(shù)據(jù)，以2011年床位數(shù)和住院患者數(shù)替代，或按照2012年專報系統(tǒng)數(shù)據(jù)估算門診人次數(shù)(門診人次數(shù)=登記的活動性患者數(shù)×3)；“-”表示無數(shù)據(jù)

所有機(jī)構(gòu)均每年開展次數(shù)不等的結(jié)核感染控制崗前培訓(xùn)和定期在崗培訓(xùn)，并為醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行定期的結(jié)核病檢查、提供醫(yī)用防護(hù)口罩，2012年各機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員中均未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者。

實(shí)施結(jié)核感染控制相關(guān)管理措施的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量見表2。

三、管理措施實(shí)施情況

9個機(jī)構(gòu)中，門診和病房布局合理的機(jī)構(gòu)僅2個，西部地區(qū)3個縣(區(qū))的門診和病房布局均不合理。結(jié)核病門診不合理之處主要在于候診區(qū)和診室與其他疾病未分開，病房布局不合理之處在于加床擁擠、醫(yī)護(hù)人員和患者共用通道且無緩沖區(qū)。7個機(jī)構(gòu)在門診為肺結(jié)核可疑癥狀者提供外科口罩或紙巾，但僅東部1個活動性肺結(jié)核患者登記率低于全國水平的縣(區(qū))，可疑者在指定的、遠(yuǎn)離人群的通風(fēng)處留痰(表3)。

表2 實(shí)施結(jié)核感染控制相關(guān)管理措施的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量(個)

表3 結(jié)核病門診和病房實(shí)施管理措施的機(jī)構(gòu)數(shù)量(個)

四、環(huán)境和工程控制措施實(shí)施情況

按照ACH≥12次/h 為通風(fēng)良好[1]、使用中的紫外線殺菌燈輻照強(qiáng)度≥70 μW/cm2為合格[10]的標(biāo)準(zhǔn)，各地區(qū)結(jié)核病門診和病房通風(fēng)良好和紫外線燈輻照強(qiáng)度達(dá)標(biāo)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量見表4。

五、個人防護(hù)措施實(shí)施情況

總體上看，4個機(jī)構(gòu)就診的可疑癥狀者和住院的肺結(jié)核患者佩戴外科口罩，但僅1個機(jī)構(gòu)的結(jié)核病門診醫(yī)生在診治患者時佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩。在西部3個縣(區(qū))，均未觀察到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診者和患者佩戴外科口罩，門診醫(yī)護(hù)人員也未佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩(表5)。

討 論

在感染控制領(lǐng)域，研究者往往更多地關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的結(jié)核分枝桿菌感染和結(jié)核病患病狀況[11-12]，對結(jié)核感染控制措施的實(shí)施狀況和實(shí)施效果方面的研究很少，在國內(nèi)開展的相關(guān)研究大多是針對醫(yī)務(wù)人員的結(jié)核感染控制知曉情況的調(diào)查[13-14]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)核感染風(fēng)險與傳染性結(jié)核病患者數(shù)量、患者停留時間、機(jī)構(gòu)所采取的感染控制措施實(shí)施狀況密切相關(guān)[10]。在活動性肺結(jié)核患者登記率高的地區(qū)，傳染性結(jié)核病患者數(shù)量多，如果定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的感染控制措施不到位或?qū)嵤顩r不佳，則會加大醫(yī)務(wù)人員和其他就診者的感染風(fēng)險。本次調(diào)查現(xiàn)場的絕大多數(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為定點(diǎn)醫(yī)院，少數(shù)結(jié)核病門診在縣(區(qū))級疾病預(yù)防控制中心，需住院的患者在指定的縣(區(qū))級綜合醫(yī)院住院治療，這一模式代表了我國目前的結(jié)核病防治服務(wù)體系設(shè)置狀況。因此，調(diào)查結(jié)果可在一定程度上反映我國縣(區(qū))級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)核感染控制現(xiàn)況。

本調(diào)查結(jié)果顯示，縣(區(qū))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)核感染控制的組織管理方面開展了部分活動，但是，更值得注意的是，1/3的縣(區(qū))沒有制定專門針對結(jié)核感染控制的規(guī)章制度，也沒有將結(jié)核感染控制納入單位的年度考核指標(biāo)之中，對結(jié)核感染控制工作缺乏行政和制度上的支持，這將在一定程度上削弱對結(jié)核感染控制工作的監(jiān)督和管理；同時，感染控制經(jīng)費(fèi)沒有落實(shí)或經(jīng)費(fèi)明顯不足，即使在經(jīng)濟(jì)更為發(fā)達(dá)的東部地區(qū)也是如此。經(jīng)費(fèi)不足將導(dǎo)致購買紫外線滅菌燈、醫(yī)用防護(hù)口罩等結(jié)核感染控制必需的專用設(shè)備和設(shè)施出現(xiàn)困難，這將限制感染控制措施實(shí)施的效果[15]。

調(diào)查現(xiàn)場縣(區(qū))級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和病房整體布局合理的比例很低，這一狀況在西部地區(qū)更為明顯。本調(diào)查現(xiàn)場的定點(diǎn)醫(yī)院均是當(dāng)?shù)氐木C合醫(yī)院，

表4 通風(fēng)良好和紫外線燈輻照強(qiáng)度達(dá)標(biāo)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量(個)

注 “-”表示不必評價

表5 醫(yī)務(wù)人員、患者和就診者佩戴口罩的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量(個)

門診就診者眾多，結(jié)核病患病風(fēng)險極高的可疑癥狀者在掛號、候診、繳費(fèi)、檢查和取藥的過程中如果不能與其他就診者在空間或時間上分開，將加大其他就診者的結(jié)核感染風(fēng)險；而病房如不能優(yōu)先收治傳染性結(jié)核病患者，可能使其治療工作啟動延遲，造成更大的傳播風(fēng)險。另外，一個值得注意之處是，可疑癥狀者在遠(yuǎn)離人群的通風(fēng)處留痰的機(jī)構(gòu)比例極低，留痰時產(chǎn)生大量高濃度的氣溶膠，如在人員較多、相對密閉的空間進(jìn)行，存在極高的傳播風(fēng)險。

為了降低環(huán)境中的結(jié)核分枝桿菌濃度，世界衛(wèi)生組織推薦房間通風(fēng)量應(yīng)達(dá)到12個ACH[1]；紫外線殺菌燈可作為補(bǔ)充，殺滅空氣中的結(jié)核分枝桿菌，但需保證空間中紫外線燈安裝數(shù)量、高度和輻照強(qiáng)度達(dá)到要求[10]。本調(diào)查結(jié)果顯示，縣(區(qū))級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通風(fēng)狀況較好，但紫外線燈輻照強(qiáng)度達(dá)標(biāo)的比例很低。本次調(diào)查工作的開展正值春夏之交，各地均開窗通風(fēng)，在利用自然通風(fēng)使通風(fēng)量達(dá)標(biāo)的情況下，感染風(fēng)險相對較低。但在進(jìn)入秋冬季等疾病高發(fā)季節(jié)、且不能充分利用自然通風(fēng)時，紫外線殺菌燈在結(jié)核感染控制中的作用將增大，輻照強(qiáng)度未達(dá)標(biāo)的紫外線殺菌燈對醫(yī)務(wù)人員不能起到保護(hù)作用。國外已有研究顯示，即使安裝機(jī)械通風(fēng)裝置、但通風(fēng)量不足的情況下，醫(yī)務(wù)人員感染率上升[4]。

盡管調(diào)查現(xiàn)場絕大多數(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為就診者提供外科口罩或紙巾、所有的機(jī)構(gòu)均為醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)用防護(hù)口罩，但就診者的口罩佩戴率不足50%，醫(yī)務(wù)人員的口罩佩戴比例極低，即使在高疫情地區(qū)也是如此，在西部地區(qū)更為明顯。這一狀況可能與機(jī)構(gòu)的感染控制經(jīng)費(fèi)不足、不能購買足夠數(shù)量的醫(yī)用防護(hù)口罩有關(guān)，同時，也與醫(yī)務(wù)人員的結(jié)核感染控制意識不足有關(guān)[13-14]。

本研究存在一定局限性。首先，調(diào)查現(xiàn)場數(shù)量較少，各縣(區(qū))人口數(shù)和結(jié)核病門診量、登記率等差別較大，調(diào)查結(jié)果的代表性不足；其次，缺乏所調(diào)查機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員結(jié)核分枝桿菌感染狀況的資料，不能評價感染控制措施實(shí)施的效果；另外，僅為橫斷面調(diào)查，缺乏近年感染控制措施實(shí)施狀況及醫(yī)務(wù)人員結(jié)核病患病情況的變化趨勢信息，不能評價技術(shù)規(guī)范出臺前后結(jié)核感染控制措施實(shí)施狀況及其效果的變化。未來還需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行調(diào)查，以掌握全面的結(jié)核感染控制實(shí)施狀況；同時，還需前瞻性觀察醫(yī)務(wù)人員的結(jié)核分枝桿菌感染和結(jié)核病發(fā)病狀況，以反映感染控制措施實(shí)施的效果。

本研究初步了解了局部地區(qū)縣(區(qū))級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的感染控制現(xiàn)狀，為改善我國縣(區(qū))級結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)核感染控制提供了參考數(shù)據(jù)。結(jié)果提示縣(區(qū))級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)核感染控制措施實(shí)施狀況不佳，加大了醫(yī)務(wù)人員的感染風(fēng)險，亟需各地制定適合本地的、有針對性的感染控制計劃和措施，并將各項措施落實(shí)到位，在結(jié)核病高疫情地區(qū)這一需求尤為迫切。

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(本文編輯：薛愛華)

Analysis on current status of tuberculosis infection control in designated medical institutes at county level

CHENG Jun, ZHAO Fei, QU Yan, HUANG Fei, ZHANG Can-you, HU Dong-mei, FAN Hai-ying, CHENG Shi-ming，HE Guang-xue.

National Center for Tuberculosis Control and Prevention, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 102206, China

s: CHENG Shi-ming, Email: smcheng@chinatb.org；HE Guang-xue, Eamil: hegx@chinacdc.cn

Objective To explore the current status of tuberculosis (TB) infection control in designated medical institutes at county level. Methods From March to May in 2013, the information of facility-level managerial activities, administrative controls, environmental controls and personal protective equipments of the designated TB medical institutes in 9 counties located in eastern, middle and western China by using typical sampling were collected by reviewing documents, key person interview and on site measuring, and described. Results Training on TB infection control and medical examination for all healthcare workers were conducted in 9 designated medical institutes. However, only 6 institutes had regulations on TB infection control took TB infection control into annual assessment, and provided fund for TB infection control. The layout of TB outpatient and wards were reasonable in only 2 institutes, and the main unreasonable layout was that the healthcare workers and other patients could not be separated from TB patients and the person with suspected symptom. The numbers of TB outpatient and ward with well-ventilation were 8 and 7, but only in 4 outpatients the intensity of ultraviolet irradiation met requirement, and no ward met this requirement. Patients with suspected TB symptoms and hospitalized TB patients wore surgical masks in 4 institutes, and doctors working in TB outpatient used particulate respirators only in 1 institute. Conclusion The implementation of TB infection control is not satisfying in TB designated medical institutes at county level. The managerial activities should be strengthened, and targeted infection control measurement should be developed and implemented, especially in high TB epidemic areas.

Tuberculosis, pulmonary/prevention and control； Hospitals, special； Cross infection； Infection control； Health plan implementation； Sampling studies

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.12.003

中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會-比爾和梅琳達(dá)·蓋茨基金會結(jié)核病防治項目(51914)

102206 北京,中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心(成君、趙飛、屈燕、黃飛、張燦有、胡冬梅)；中國防癆協(xié)會秘書處(樊海英、成詩明)；中國疾病預(yù)防控制中心科教處(何廣學(xué))

成詩明，Email：smcheng@chinatb.org；何廣學(xué)，Email：hegx@chinacdc.cn

2015-03-30)