成君 趙飛 屈燕 黃飛 張燦有 胡冬梅 樊海英 成詩明 何廣學

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·論著·

縣(區(qū))級結核病定點醫(yī)療機構感染控制措施實施現狀抽樣調查結果分析

成君 趙飛 屈燕 黃飛 張燦有 胡冬梅 樊海英 成詩明 何廣學

目的 了解縣(區(qū))級結核病定點醫(yī)療機構結核感染控制措施的實施現狀。方法 通過查閱資料、關鍵知情人訪談、現場測量等方式，采用典型抽樣的方法，于2013年3—5月對我國東部、中部和西部共9個縣(區(qū))級結核病定點醫(yī)療機構開展調查，描述其組織管理、管理措施、環(huán)境和工程措施、個人防護等感染控制措施的實施狀況。結果 9個縣(區(qū))級結核病定點醫(yī)療機構均定期開展培訓和體檢，僅6個機構建立了感染控制相關規(guī)章制度、將感染控制納入考核指標并提供專項經費；門診和病房布局合理的機構僅2個，主要不合理之處在于不能使可疑癥狀者和結核病患者與其他就診者和醫(yī)務人員分開；門診和病房通風狀況良好的機構數分別為8個和7個；門診和病房紫外線燈輻照強度達標的機構數分別為4個和0個；因可疑癥狀就診者和住院的肺結核患者佩戴外科口罩的機構數均為4個，但僅1個機構的結核病門診醫(yī)生佩戴醫(yī)用防護口罩。結論 縣(區(qū))級結核病定點醫(yī)療機構感染控制狀況較差，組織管理工作亟待加強，需制定有針對性的感染控制措施并加以落實，在高疫情地區(qū)尤為迫切。

結核, 肺/預防和控制； 醫(yī)院, ?？疲?交叉感染； 感染控制； 衛(wèi)生計劃實施； 抽樣研究

隨著結核病防治工作的不斷深入，如何預防結核分枝桿菌感染、切斷傳播途徑并進而預防發(fā)病已成為我國結核病防治工作面臨的重要任務。世界衛(wèi)生組織推薦采用管理控制、環(huán)境和工程控制、個人防護等多種結核感染控制措施來加強醫(yī)療衛(wèi)生機構的結核感染控制工作[1]，盡管這些措施可顯著降低醫(yī)療衛(wèi)生機構人員的結核分枝桿菌感染風險[2-3]，但已有研究顯示，即使在資源豐富的發(fā)達國家，多種因素使其部分結核感染控制措施的實施狀況不佳[4]，造成醫(yī)療機構工作人員結核感染率的升高[5]，醫(yī)務人員的結核病患病率與結核感染控制措施實施的情況相關[6-7]。

已有的調查和研究顯示，國內的醫(yī)療衛(wèi)生機構結核感染控制狀況令人堪憂[8-9]。結核感染控制工作在我國仍處于起步階段，雖已出版發(fā)行了《中國結核感染預防控制手冊》和《中國結核感染控制標準操作指南》等技術規(guī)范，但對結核病防治相關醫(yī)療衛(wèi)生機構的感染控制現狀和感染控制措施實施狀況尚未開展系統的調研，尤其是對結核病患者進行診斷治療的縣(區(qū))級結核病定點醫(yī)療機構，醫(yī)護人員在日常工作中會接觸大量的結核病患者，機構的感染控制工作情況直接影響到醫(yī)務人員和其他就診者的結核感染風險。了解縣(區(qū))級結核病定點醫(yī)療機構的結核感染控制措施實施狀況，可為改善定點醫(yī)療機構感染控制狀況、降低醫(yī)護人員的結核感染風險提供基礎數據和參考。2013年3—5月，中國疾病預防控制中心在中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會-比爾和梅琳達·蓋茨基金會結核病防治項目二期部分縣(區(qū))定點醫(yī)療機構中開展了結核病防治實施現況調查，本研究對結核感染控制措施的實施情況進行報告。

資料和方法

一、調查現場

依托中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會-比爾和梅琳達·蓋茨基金會結核病防治項目二期已確定的綜合模式現場地市，采用典型抽樣的方法，于2013年3—5月在東部的江蘇省鎮(zhèn)江市、中部的湖北省宜昌市和西部的陜西省漢中市，分別抽取3個縣(區(qū))，以當地的1個結核病定點醫(yī)療機構(共9個)的結核病門診和病房作為調查現場。

二、調查內容與方法

1. 基本信息的回顧性收集：采用統一的調查問卷，收集前一年定點醫(yī)療機構基本情況、確診和住院的肺結核患者數、醫(yī)務人員中的結核病患病情況等信息。通過結核病患者管理信息系統，獲得全國和現場縣(區(qū))2012年的活動性肺結核患者登記率。

2. 感染控制措施實施現況現場調查：采用查閱機構的相關文件資料、個人訪談、現場觀察和測量等方式，收集定點醫(yī)療機構組織管理、管理控制、環(huán)境和工程控制、個人防護等感染控制措施的落實和實施信息。其中，現場測量包括每小時換氣次數(air change per hour, ACH)和紫外線殺菌燈輻照強度的測量。在結核病門診和病區(qū)隨機抽取1間病房，測量并計算ACH[10]；在這一房間各隨機抽取1盞正在使用中的紫外線殺菌燈，采用數字式紫外輻射照度計測量其輻照強度[10]。

三、質量控制

所有現場調查工作均采用統一的調查方案和測量工具，由中國疾病預防控制中心培訓合格的專家現場進行。

四、數據整理與分析

將不同來源的數據錄入統一設計的Excel 2007數據表中，采用SPSS 17.0統計分析軟件進行描述性統計分析，統計實施各種感染控制措施或措施達標的機構數量。

結 果

一、縣(區(qū))級定點醫(yī)療機構基本情況

9個縣(區(qū))中，7個縣(區(qū))已設立定點醫(yī)院，設立最早在2002年，最晚在2012年，均為綜合醫(yī)院；2個縣(區(qū))的結核病門診設在疾病預防控制中心，需住院治療的患者均在指定的縣(區(qū))級綜合醫(yī)院入院治療。按照2012年全國活動性肺結核患者登記率66.37/10萬為準進行比對，4個縣(區(qū))的活動性肺結核患者登記率高于當年全國水平。

各縣(區(qū))級定點醫(yī)療機構基本情況如表1。

二、組織管理狀況

9個定點醫(yī)療機構中，建立了結核感染控制相關規(guī)章制度、將結核感染控制納入年度考核指標之中、有結核感染控制專項經費的機構總數為6個。但設置專項經費情況在不同地區(qū)存在差異，中部地區(qū)3個機構均有專項經費，而在東部和西部地區(qū)有專項經費的機構數分別為2個和1個；在活動性肺結核登記率高于全國水平的4個縣(區(qū))中，2個機構將結核感染控制納入本單位年度考核指標中，3個機構有感染控制專項經費，而在活動性肺結核登記率低于全國水平的5個縣(區(qū))中，將結核感染控制納入本單位年度考核指標的機構數為4個。

表1 9個縣(區(qū))級定點醫(yī)療機構基本情況(2012年)

注a： 無定點醫(yī)院，結核病門診設在疾病預防控制中心，病房設在指定的縣級綜合醫(yī)院；b：無獨立的結核病門診；c： 2012年無數據，以2011年床位數和住院患者數替代，或按照2012年專報系統數據估算門診人次數(門診人次數=登記的活動性患者數×3)；“-”表示無數據

所有機構均每年開展次數不等的結核感染控制崗前培訓和定期在崗培訓，并為醫(yī)務人員進行定期的結核病檢查、提供醫(yī)用防護口罩，2012年各機構醫(yī)務人員中均未發(fā)現結核病患者。

實施結核感染控制相關管理措施的定點醫(yī)療機構數量見表2。

三、管理措施實施情況

9個機構中，門診和病房布局合理的機構僅2個，西部地區(qū)3個縣(區(qū))的門診和病房布局均不合理。結核病門診不合理之處主要在于候診區(qū)和診室與其他疾病未分開，病房布局不合理之處在于加床擁擠、醫(yī)護人員和患者共用通道且無緩沖區(qū)。7個機構在門診為肺結核可疑癥狀者提供外科口罩或紙巾，但僅東部1個活動性肺結核患者登記率低于全國水平的縣(區(qū))，可疑者在指定的、遠離人群的通風處留痰(表3)。

表2 實施結核感染控制相關管理措施的定點醫(yī)療機構數量(個)

表3 結核病門診和病房實施管理措施的機構數量(個)

四、環(huán)境和工程控制措施實施情況

按照ACH≥12次/h 為通風良好[1]、使用中的紫外線殺菌燈輻照強度≥70 μW/cm2為合格[10]的標準，各地區(qū)結核病門診和病房通風良好和紫外線燈輻照強度達標的定點醫(yī)療機構數量見表4。

五、個人防護措施實施情況

總體上看，4個機構就診的可疑癥狀者和住院的肺結核患者佩戴外科口罩，但僅1個機構的結核病門診醫(yī)生在診治患者時佩戴醫(yī)用防護口罩。在西部3個縣(區(qū))，均未觀察到定點醫(yī)療機構的就診者和患者佩戴外科口罩，門診醫(yī)護人員也未佩戴醫(yī)用防護口罩(表5)。

討 論

在感染控制領域，研究者往往更多地關注醫(yī)療機構工作人員的結核分枝桿菌感染和結核病患病狀況[11-12]，對結核感染控制措施的實施狀況和實施效果方面的研究很少，在國內開展的相關研究大多是針對醫(yī)務人員的結核感染控制知曉情況的調查[13-14]。醫(yī)療機構的結核感染風險與傳染性結核病患者數量、患者停留時間、機構所采取的感染控制措施實施狀況密切相關[10]。在活動性肺結核患者登記率高的地區(qū)，傳染性結核病患者數量多，如果定點醫(yī)療機構的感染控制措施不到位或實施狀況不佳，則會加大醫(yī)務人員和其他就診者的感染風險。本次調查現場的絕大多數定點醫(yī)療機構為定點醫(yī)院，少數結核病門診在縣(區(qū))級疾病預防控制中心，需住院的患者在指定的縣(區(qū))級綜合醫(yī)院住院治療，這一模式代表了我國目前的結核病防治服務體系設置狀況。因此，調查結果可在一定程度上反映我國縣(區(qū))級定點醫(yī)療機構的結核感染控制現況。

本調查結果顯示，縣(區(qū))定點醫(yī)療機構在結核感染控制的組織管理方面開展了部分活動，但是，更值得注意的是，1/3的縣(區(qū))沒有制定專門針對結核感染控制的規(guī)章制度，也沒有將結核感染控制納入單位的年度考核指標之中，對結核感染控制工作缺乏行政和制度上的支持，這將在一定程度上削弱對結核感染控制工作的監(jiān)督和管理；同時，感染控制經費沒有落實或經費明顯不足，即使在經濟更為發(fā)達的東部地區(qū)也是如此。經費不足將導致購買紫外線滅菌燈、醫(yī)用防護口罩等結核感染控制必需的專用設備和設施出現困難，這將限制感染控制措施實施的效果[15]。

調查現場縣(區(qū))級定點醫(yī)療機構門診和病房整體布局合理的比例很低，這一狀況在西部地區(qū)更為明顯。本調查現場的定點醫(yī)院均是當地的綜合醫(yī)院，

表4 通風良好和紫外線燈輻照強度達標的定點醫(yī)療機構數量(個)

注 “-”表示不必評價

表5 醫(yī)務人員、患者和就診者佩戴口罩的定點醫(yī)療機構數量(個)

門診就診者眾多，結核病患病風險極高的可疑癥狀者在掛號、候診、繳費、檢查和取藥的過程中如果不能與其他就診者在空間或時間上分開，將加大其他就診者的結核感染風險；而病房如不能優(yōu)先收治傳染性結核病患者，可能使其治療工作啟動延遲，造成更大的傳播風險。另外，一個值得注意之處是，可疑癥狀者在遠離人群的通風處留痰的機構比例極低，留痰時產生大量高濃度的氣溶膠，如在人員較多、相對密閉的空間進行，存在極高的傳播風險。

為了降低環(huán)境中的結核分枝桿菌濃度，世界衛(wèi)生組織推薦房間通風量應達到12個ACH[1]；紫外線殺菌燈可作為補充，殺滅空氣中的結核分枝桿菌，但需保證空間中紫外線燈安裝數量、高度和輻照強度達到要求[10]。本調查結果顯示，縣(區(qū))級定點醫(yī)療機構通風狀況較好，但紫外線燈輻照強度達標的比例很低。本次調查工作的開展正值春夏之交，各地均開窗通風，在利用自然通風使通風量達標的情況下，感染風險相對較低。但在進入秋冬季等疾病高發(fā)季節(jié)、且不能充分利用自然通風時，紫外線殺菌燈在結核感染控制中的作用將增大，輻照強度未達標的紫外線殺菌燈對醫(yī)務人員不能起到保護作用。國外已有研究顯示，即使安裝機械通風裝置、但通風量不足的情況下，醫(yī)務人員感染率上升[4]。

盡管調查現場絕大多數定點醫(yī)療機構為就診者提供外科口罩或紙巾、所有的機構均為醫(yī)務人員提供醫(yī)用防護口罩，但就診者的口罩佩戴率不足50%，醫(yī)務人員的口罩佩戴比例極低，即使在高疫情地區(qū)也是如此，在西部地區(qū)更為明顯。這一狀況可能與機構的感染控制經費不足、不能購買足夠數量的醫(yī)用防護口罩有關，同時，也與醫(yī)務人員的結核感染控制意識不足有關[13-14]。

本研究存在一定局限性。首先，調查現場數量較少，各縣(區(qū))人口數和結核病門診量、登記率等差別較大，調查結果的代表性不足；其次，缺乏所調查機構醫(yī)務人員結核分枝桿菌感染狀況的資料，不能評價感染控制措施實施的效果；另外，僅為橫斷面調查，缺乏近年感染控制措施實施狀況及醫(yī)務人員結核病患病情況的變化趨勢信息，不能評價技術規(guī)范出臺前后結核感染控制措施實施狀況及其效果的變化。未來還需要擴大樣本量進行調查，以掌握全面的結核感染控制實施狀況；同時，還需前瞻性觀察醫(yī)務人員的結核分枝桿菌感染和結核病發(fā)病狀況，以反映感染控制措施實施的效果。

本研究初步了解了局部地區(qū)縣(區(qū))級定點醫(yī)療機構的感染控制現狀，為改善我國縣(區(qū))級結核病定點醫(yī)療機構的結核感染控制提供了參考數據。結果提示縣(區(qū))級定點醫(yī)療機構的結核感染控制措施實施狀況不佳，加大了醫(yī)務人員的感染風險，亟需各地制定適合本地的、有針對性的感染控制計劃和措施，并將各項措施落實到位，在結核病高疫情地區(qū)這一需求尤為迫切。

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(本文編輯：薛愛華)

Analysis on current status of tuberculosis infection control in designated medical institutes at county level

CHENG Jun, ZHAO Fei, QU Yan, HUANG Fei, ZHANG Can-you, HU Dong-mei, FAN Hai-ying, CHENG Shi-ming，HE Guang-xue.

National Center for Tuberculosis Control and Prevention, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 102206, China

s: CHENG Shi-ming, Email: smcheng@chinatb.org；HE Guang-xue, Eamil: hegx@chinacdc.cn

Objective To explore the current status of tuberculosis (TB) infection control in designated medical institutes at county level. Methods From March to May in 2013, the information of facility-level managerial activities, administrative controls, environmental controls and personal protective equipments of the designated TB medical institutes in 9 counties located in eastern, middle and western China by using typical sampling were collected by reviewing documents, key person interview and on site measuring, and described. Results Training on TB infection control and medical examination for all healthcare workers were conducted in 9 designated medical institutes. However, only 6 institutes had regulations on TB infection control took TB infection control into annual assessment, and provided fund for TB infection control. The layout of TB outpatient and wards were reasonable in only 2 institutes, and the main unreasonable layout was that the healthcare workers and other patients could not be separated from TB patients and the person with suspected symptom. The numbers of TB outpatient and ward with well-ventilation were 8 and 7, but only in 4 outpatients the intensity of ultraviolet irradiation met requirement, and no ward met this requirement. Patients with suspected TB symptoms and hospitalized TB patients wore surgical masks in 4 institutes, and doctors working in TB outpatient used particulate respirators only in 1 institute. Conclusion The implementation of TB infection control is not satisfying in TB designated medical institutes at county level. The managerial activities should be strengthened, and targeted infection control measurement should be developed and implemented, especially in high TB epidemic areas.

Tuberculosis, pulmonary/prevention and control； Hospitals, special； Cross infection； Infection control； Health plan implementation； Sampling studies

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.12.003

中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會-比爾和梅琳達·蓋茨基金會結核病防治項目(51914)

102206 北京,中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心(成君、趙飛、屈燕、黃飛、張燦有、胡冬梅)；中國防癆協會秘書處(樊海英、成詩明)；中國疾病預防控制中心科教處(何廣學)

成詩明，Email：smcheng@chinatb.org；何廣學，Email：hegx@chinacdc.cn

2015-03-30)