宋渝丹 耿夢杰 熊勇超 王吉春 楊曦 何廣學(xué)

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·論著·

22家結(jié)核病防治機構(gòu)結(jié)核感染控制現(xiàn)場調(diào)查

宋渝丹 耿夢杰 熊勇超 王吉春 楊曦 何廣學(xué)

目的 了解我國結(jié)核病防治機構(gòu)結(jié)核感染控制現(xiàn)狀，為我國開展結(jié)核病感染控制工作提供參考。 方法 2013年9月至2013年11月,采用目的抽樣，對東部A省、中部B省和西部C省22家結(jié)防機構(gòu)的門診、病房、實驗室的結(jié)核感染控制措施情況進行調(diào)查,其中東部A省有7家，中部B省有7家，西部C省有8家，實地調(diào)查結(jié)防機構(gòu)的結(jié)核感染控制規(guī)章制度、分診、宣傳教育、通風(fēng)、紫外線燈使用等情況,并填寫《結(jié)核感染控制現(xiàn)場調(diào)查表》。調(diào)查表由一名課題組成員根據(jù)實地調(diào)查結(jié)果填寫并由另一名調(diào)查員復(fù)核，收回的調(diào)查表的合格率達到100%。結(jié)果 22家結(jié)核病防治機構(gòu)中，10家機構(gòu)建立了結(jié)核感染控制的規(guī)章制度，設(shè)立獨立掛號窗口的有6家，有獨立候診區(qū)的有5家，門診通風(fēng)量≥12ACH的機構(gòu)有17家，實驗室通風(fēng)量≥12ACH的機構(gòu)有16家，病房通風(fēng)量≥12ACH的機構(gòu)有5家。門診紫外線燈照射強度≥70 μW/cm2的機構(gòu)有13家，實驗室紫外線燈照射強度≥70 μW/cm2的機構(gòu)有16家，病房紫外線燈照射強度≥70 μW/cm2的機構(gòu)有5家。有8家機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員佩戴醫(yī)用防護口罩。結(jié)論 22家結(jié)核病防治機構(gòu)在結(jié)核感染控制方面整體較薄弱，需要加強結(jié)核感染控制的監(jiān)控與評價，增加醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)感染控制的人力、物力、財力投入，建立和完善感染控制的各項規(guī)章制度。

結(jié)核/預(yù)防和控制； 醫(yī)院, ?？疲?交叉感染； 感染控制； 抽樣研究

2003年嚴重急性呼吸系統(tǒng)綜合征(SARS,又稱傳染性非典型肺炎)疫情暴發(fā)后，我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)感染控制工作得到進一步的重視，采取一系列措施加強感染控制工作[1]。結(jié)核病被列為我國法定重大傳染病之一,是各國不容忽視的重要的公共衛(wèi)生問題。世界衛(wèi)生組織于2009年發(fā)布《世界衛(wèi)生組織關(guān)于在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、人口聚集場所和家庭的結(jié)核感染控制政策》，介紹了結(jié)核感染控制的各項措施和策略，為開展結(jié)核感染控制工作提供參考[2]。我國于2010年出版了《中國結(jié)核感染預(yù)防控制手冊》，2012年出版了《中國結(jié)核感染控制標準操作程序》，為我國各級結(jié)核病防治(簡稱“結(jié)防”)機構(gòu)、結(jié)核病定點醫(yī)院(?？漆t(yī)院)及綜合性醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展結(jié)核感染控制工作提供了可操作性的措施和技術(shù)方法[3]。

醫(yī)療機構(gòu)，特別是結(jié)防機構(gòu)是結(jié)核病患者或疑似患者的聚集之處，如果感染控制措施不到位，會增大結(jié)核分枝桿菌感染傳播的風(fēng)險，不僅影響患者的健康，也可能傳染給醫(yī)務(wù)人員，增加結(jié)核分枝桿菌感染和結(jié)核病患病的風(fēng)險[4]。本研究對22家結(jié)防機構(gòu)進行調(diào)查，了解我國結(jié)防機構(gòu)結(jié)核感染控制現(xiàn)狀，為我國制定醫(yī)療機構(gòu)結(jié)核病感染控制的相關(guān)政策和措施提供參考。

資料和方法

一、研究現(xiàn)場及對象

研究現(xiàn)場的選擇基于全球基金中國結(jié)核病控制項目的要求、經(jīng)費、交通及合作意愿等綜合考慮，采用目的抽樣，選擇東部A省、中部B省和西部C省的省級、地市級、區(qū)縣級三級結(jié)防機構(gòu)、結(jié)核病醫(yī)院、有結(jié)核病科的?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院作為調(diào)查點，其中東部A省有7家，中部B省有7家，西部C省有8家。研究于2013年9月至2013年11月開展，對選擇的22家結(jié)防機構(gòu)的門診、病房、實驗室的結(jié)核感染控制措施情況進行調(diào)查。

二、被調(diào)查的22家機構(gòu)的具體情況

本研究共有22家結(jié)防機構(gòu)參與本次調(diào)查，專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)(包括疾病預(yù)防控制中心和結(jié)核病防治所)15家，醫(yī)院(綜合醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、結(jié)核病?？漆t(yī)院)7家；省級結(jié)防機構(gòu)有4家，市級結(jié)防機構(gòu)有7家，縣級結(jié)防機構(gòu)有11家(表1，2)。

10家疾病預(yù)防控制中心均為縣級；5家結(jié)核病防治所中，2家結(jié)核病防治所是省級，2家結(jié)核病防治所是市級，1家結(jié)核病防治所是縣級；調(diào)查的2家綜合醫(yī)院均是市級，1家結(jié)核病?？漆t(yī)院為省級，2家結(jié)核病專科醫(yī)院為市級(表2)。

三、調(diào)查內(nèi)容

課題組成員來自中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心的工作人員,由課題組成員實地調(diào)查和評價所選醫(yī)療機構(gòu)的病房、門診和實驗室布局設(shè)計等情況，并測量門診、病房、實驗室的每小時換氣次數(shù)和紫外線燈強度，填寫《結(jié)核感染控制現(xiàn)場調(diào)查表》。調(diào)查表的設(shè)計依據(jù)《中國結(jié)核感染控制標準操作程序》[5]一書“監(jiān)控與評價”部分，包括調(diào)查結(jié)防機構(gòu)的結(jié)核感染控制規(guī)章制度、分診、宣傳教育、布局設(shè)計、通風(fēng)、紫外線燈使用情況。調(diào)查表由一名課題組成員根據(jù)實地調(diào)查結(jié)果填寫并由另一名調(diào)查員復(fù)核，收回的調(diào)查表的合格率達到100%。

表1 三省被調(diào)查結(jié)核病防治機構(gòu)的基本情況

表2 三省不同分級結(jié)核病防治機構(gòu)的各個類型

四、調(diào)查方法

本研究使用的測量工具有：紅外線測距儀、發(fā)煙筆、風(fēng)速計、紫外輻射照度計等。通過“紅外線測距儀”可以測量窗戶和門的長和寬以及屋子長、寬、高，從而計算門窗的面積和房間的室內(nèi)容積；點燃“發(fā)煙筆”并吹滅火焰后，通過觀察煙流的方向，從而判斷風(fēng)向；使用“風(fēng)速計”測量門口、窗口的氣流速度，即風(fēng)速[5-6]。

通風(fēng)以“每小時換氣次數(shù)(ACH，air changes per hour)”表示，當每小時流入房間的空氣量與室內(nèi)容積相同時，即1個單位ACH。國際上一般認為至少需要12個單位ACH才能降低結(jié)核分枝桿菌空氣傳播的危險，ACH≥12次/h為通風(fēng)良好[5]。

每小時空氣進入量或排出量(m3/h)=3600×風(fēng)速(m/s)×門或窗面積(m2)

評價紫外線燈消毒效果常采用紫外線照射強度這一指標，測量時將紫外輻射照度計置于所測紫外線燈管的正中垂直1 m處，打開紫外線燈照射5 min后判讀結(jié)果：普通30 W新燈輻照強度≥90 μW/cm2為合格，使用中紫外線燈管輻照強度≥70 μW/cm2為合格[4]。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

使用EpiData 3.1數(shù)據(jù)庫軟件錄入數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)分析使用SPSS 18.0軟件，描述被調(diào)查的結(jié)核病防治機構(gòu)的管理措施、通風(fēng)情況、紫外線燈使用、個人防護等感染控制現(xiàn)況。

結(jié) 果

本研究按照是否建立結(jié)核感染控制規(guī)章制度、分診、宣傳教育、布局設(shè)計、通風(fēng)、紫外線燈使用這幾個方面來評價結(jié)核病防治機構(gòu)的感染控制措施現(xiàn)況。10家建立結(jié)核感染控制規(guī)章制度的醫(yī)療機構(gòu)中，6家是醫(yī)院，4家是公共衛(wèi)生機構(gòu)。22家被調(diào)查的結(jié)防機構(gòu)中，11家有病房，其中傳染病醫(yī)院2家，結(jié)防所4家，結(jié)核病?？漆t(yī)院3家，綜合醫(yī)院2家；設(shè)立獨立掛號窗口的有6家，包括1家疾病預(yù)防控制中心，1家綜合醫(yī)院，1家傳染病醫(yī)院和3家結(jié)核病防治所；有獨立候診區(qū)的有5家，包括1家疾病預(yù)防控制中心，2家傳染病醫(yī)院，1家綜合醫(yī)院和1家結(jié)核病防治所；16家機構(gòu)在遠離工作區(qū)的指定區(qū)域收集痰。提醒就診者在門診注意咳嗽禮儀的機構(gòu)有7家，門診為就診者提供外科口罩的機構(gòu)有8家，10家機構(gòu)的門診有結(jié)核感染控制宣傳資料。8家機構(gòu)的門診布局設(shè)計合理，9家機構(gòu)的實驗室布局設(shè)計合理，3家機構(gòu)的病房布局設(shè)計合理。門診通風(fēng)量≥12 ACH的機構(gòu)有17家，實驗室通風(fēng)量≥12 ACH的機構(gòu)有16家，病房通風(fēng)量≥12 ACH的機構(gòu)有5家。門診紫外線燈照射強度≥70 μW/cm2的機構(gòu)有13家，實驗室紫外線燈照射強度≥70 μW/cm2的機構(gòu)有16家，病房紫外線燈照射強度≥70 μW/cm2的機構(gòu)有5家。有8家機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員佩戴醫(yī)用防護口罩(表3)。

討 論

一、22家結(jié)防機構(gòu)結(jié)核感染控制評價

結(jié)核感染控制措施包括組織管理和3種控制措施，其中3種控制措施分別是管理措施、環(huán)境和工程控制及個人防護。

(一)組織與管理措施

感染預(yù)防控制的第一步是管理措施，即在診斷治療傳染性肺結(jié)核患者過程中，通過采取一系列控制措施防止產(chǎn)生飛沫核，從而降低感染結(jié)核分枝桿菌的風(fēng)險[5]。建立結(jié)核感染控制的規(guī)章制度是管理措施的重要手段，包括就診者的預(yù)檢分診制度、醫(yī)務(wù)人員感染控制考核和培訓(xùn)等[7]。本研究建立結(jié)核感染控制規(guī)章制度的醫(yī)療機構(gòu)共有10家，省級4家，市級6家。11家縣級醫(yī)療機構(gòu)均未建立結(jié)核感染控制規(guī)章制度，結(jié)核感染控制措施不健全。

(二)環(huán)境和工程控制

環(huán)境工程控制措施是對建筑布局進行合理設(shè)計，對受到或可能受到結(jié)核分枝桿菌污染的環(huán)境進行處理，從而降低空氣中可吸入感染性微滴核的濃度，通風(fēng)和紫外線燈殺菌是目前應(yīng)用較多的環(huán)境工程措施[6]?，F(xiàn)場調(diào)查顯示，在機構(gòu)布局設(shè)計方面，一些機構(gòu)診室醫(yī)務(wù)人員和患者就診時就坐方位不合理，使得氣流方向從患者流向醫(yī)務(wù)人員，這可能增加醫(yī)務(wù)人員結(jié)核感染的風(fēng)險。通風(fēng)方面，17家門診、16家實驗室、5家病房、每小時通風(fēng)換氣次數(shù)超過12 ACH，通風(fēng)良好。紫外線燈使用方面，16家機構(gòu)使用下照式紫外線燈，懸掛于室內(nèi)屋頂，見紫外線燈的照射強度大于70 μW/cm2，同時有紫外線燈使用和維護登記記錄，但是有些紫外線燈的安裝不正確，未達到足夠的滅菌消毒效果，也有少數(shù)機構(gòu)同時配備有上照式紫外線燈或者移動式紫外線燈。

表3 22家結(jié)防機構(gòu)結(jié)核感染控制措施實施情況的現(xiàn)場調(diào)查結(jié)果(家)

(三)個人防護

個人防護措施包括佩戴醫(yī)用防護口罩和個人防護用品[6]。本研究調(diào)查顯示，14家機構(gòu)不能為醫(yī)務(wù)人員提供充足的醫(yī)用防護口罩，醫(yī)務(wù)人員醫(yī)用防護口罩的佩戴率較低，現(xiàn)場調(diào)查發(fā)現(xiàn)有些機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員仍然佩戴紗布口罩。11家有病房的機構(gòu)中，只有1家省級醫(yī)院在病房放有結(jié)核感染控制宣傳材料。結(jié)防機構(gòu)個人防護用品的配備和健康教育宣傳有待加強。

二、小結(jié)

目前我國結(jié)核病控制有三種常見的醫(yī)防合作形式：(1)疾病預(yù)防控制中心形式，即由結(jié)防機構(gòu)負責(zé)診斷治療，綜合醫(yī)院將發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病患者轉(zhuǎn)診。(2)定點醫(yī)院形式：指將某家綜合醫(yī)院作為結(jié)核病診治單位即定點醫(yī)院，由結(jié)防機構(gòu)提供公共衛(wèi)生服務(wù)，如開展健康促進、督導(dǎo)、培訓(xùn)等。該形式主要適合疾控中心人力資源不足的地區(qū)。(3)?？漆t(yī)院形式：指結(jié)防機構(gòu)與結(jié)核病專科醫(yī)院合作，建立結(jié)核病患者診斷和治療信息交流的機制?？h區(qū)內(nèi)結(jié)核病?？漆t(yī)院參與轉(zhuǎn)診工作，結(jié)防機構(gòu)提供診治和公衛(wèi)服務(wù)[8-9]。本研究納入調(diào)查的22家結(jié)防機構(gòu)涵蓋上述不同類型的醫(yī)療機構(gòu)，不同類型的結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)都不可避免要與結(jié)核病患者或疑似患者接觸，如果定點醫(yī)療機構(gòu)缺乏有效的感染控制措施，排菌的結(jié)核病患者可能會將結(jié)核分枝桿菌傳播給醫(yī)務(wù)人員，增加結(jié)核分枝桿菌感染的風(fēng)險[10-11]。

因此，應(yīng)加強結(jié)核感染控制工作，增加醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)感染控制的人力、物力、財力投入，特別是加大對縣級醫(yī)療機構(gòu)感染控制的投入。公共衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)加強醫(yī)療機構(gòu)的管理控制措施，建立和完善感染控制的各項規(guī)章制度，如制定感染控制的人力資源發(fā)展計劃，并定期做好感染控制的監(jiān)控和評價工作；加強醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境和工程控制措施，合理布局門診、病房、實驗室等，加強通風(fēng)和紫外燈線消毒措施等，做好紫外線燈的定期維護和監(jiān)測紫外線燈的效能；加強醫(yī)務(wù)人員的個人防護，佩戴適合的醫(yī)用防護口罩，開展醫(yī)用防護口罩的佩戴適合性實驗，并要求患者佩戴外科口罩；開展結(jié)核感染預(yù)防控制的健康教育和健康促進，開展結(jié)核感染控制的相關(guān)培訓(xùn)。

本研究結(jié)果只代表被調(diào)查的機構(gòu)的結(jié)核感染控制現(xiàn)況，由于樣本量較小，筆者未對“東中西三個省的結(jié)防機構(gòu)”和“不同類型的結(jié)防機構(gòu)”結(jié)核感染控制現(xiàn)況進行比較，在今后的研究中，可在此基礎(chǔ)上增加樣本量，采用分層抽樣或系統(tǒng)抽樣等抽樣方法，納入有代表性的醫(yī)療機構(gòu)，比較我國不同經(jīng)濟水平下的結(jié)防機構(gòu)結(jié)核感染控制措施的實施情況。

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(本文編輯：王然 薛愛華)

Field survey on tuberculosis infection control of 22 TB prevention and control agencies

SONG Yu-dan, GENG Meng-jie, XIONG Yong-chao, WANG Ji-Chun, YANG Xi, HE Guang-xue.

Division of Science and Technology, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 102206, China

HE Guang-xue, hegx@chinacdc.cn

Objective To investigate the status of tuberculosis (TB) infection control of TB prevention and control agencies, and to provide policy references for infection control in our country. Methods From September 2013 to November 2013, 22 agencies from A province of the Eastern (7 agencies), B province of the Central (7 agencies) and C province of the Western (8 agencies) were investigated. Infection control status of outpatient clinic, ward and laboratory in the TB prevention and control agencies were evaluated，including TB infection control regulations, triage, education, ventilation, the use of ultraviolet light. TB infection control questionnaires were filled in by one member of.research group and rechecked by the other. The qualification rate of the returned questionnaire was 100%. Results Twenty-two agencies participated in this survey, 10 agencies developed TB infection control regulations, 6 agencies set up independent registration windows, and 5 agencies established separate waiting area, 17 agencies’ ventilation of outpatient surpassed 12ACH, 16 agencies’ ventilation of laboratories surpassed 12ACH, and 5 agencies’ ventilation of wards was more than 12ACH. Thirteen agencies’ outpatient illuminate intensity of ultraviolet light was ≥70 μW/cm2, 16 agencies’ laboratories illuminate intensity of ultraviolet light was ≥70 μW/cm2, and 5 agencies’ wards illuminate intensity of ultraviolet light was ≥70 μW/cm2. Medical workers in 8 agencies wore respirator. Conclusion TB infection control in 22 TB prevention and control agencies is weak overall. We should strengthen the monitoring and evaluation of TB infection control, increase the manpower, material resources and financial resources on TB infection control in medical institutes, develop and improve the infection control rules and regulations.

Tuberculosis/prevention and control； Hospitals, special； Cross infection； Infection control； Sampling studies

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.12.006

全球基金中國結(jié)核病控制項目

102206 北京，中國疾病預(yù)防控制中心科技處(宋渝丹、王吉春、楊曦、何廣學(xué))；中國疾病預(yù)防控制中心傳染病預(yù)防控制處(耿夢杰)；中國疾病預(yù)防控制中心政策研究與健康傳播中心(熊勇超)

何廣學(xué)，Email: hegx@chinacdc.cn

2015-04-10)