趙勝榮 陳全英

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·短篇論著·

南京市高淳社會福利院肺結(jié)核疫情防控管理與對策探討

趙勝榮 陳全英

肺結(jié)核是慢性呼吸道傳染病，主要通過近距離飛沫傳播，傳染性強。南京市高淳社會福利院2012—2014年間連續(xù)發(fā)現(xiàn)多例肺結(jié)核患者，為控制疫情，區(qū)衛(wèi)生局均及時組織相關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行了調(diào)查處置。為了解社會福利院這一特殊人群集居場所肺結(jié)核的發(fā)生與流行特點，探討相應(yīng)防控對策，現(xiàn)對該社會福利院肺結(jié)核疫情及防控管理情況分析報告如下。

資料與方法

一、資料來源

高淳社會福利院2012年2月至2014年11月發(fā)現(xiàn)的20例肺結(jié)核患者及防控管理資料；區(qū)疾病預(yù)防控制中心對該福利院結(jié)核病疫情調(diào)查處置資料；區(qū)人民醫(yī)院(結(jié)核病定點診療機構(gòu))肺結(jié)核患者診斷及治療資料。

二、疫情防控與管理措施

1．建立疫情防控管理機制：成立由衛(wèi)生、民政部門及相關(guān)單位人員組成的結(jié)核病疫情防控管理小組，請省、市疾病預(yù)防控制中心專家進(jìn)行現(xiàn)場技術(shù)指導(dǎo)，建立有效的聯(lián)防聯(lián)控機制。

2．開展密切接觸者篩查：對患者同班組密切接觸者進(jìn)行PPD試驗和胸部X線攝影檢查，PPD硬結(jié)平均直徑≥5 mm為陽性反應(yīng)，≥15 mm或局部出現(xiàn)丘疹、水泡者為強陽性反應(yīng)[1]。同時對全院其他未發(fā)病班組和管理服務(wù)人員進(jìn)行胸部X線攝影檢查，胸片顯示異?；蛴蟹谓Y(jié)核可疑癥狀者再進(jìn)行痰涂片檢查，由區(qū)結(jié)核病診斷治療小組對發(fā)現(xiàn)的疑似患者按《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS288-2008)》進(jìn)行會診，明確診斷后制定化療方案。

3．規(guī)范患者治療管理：對確診的患者進(jìn)行隔離治療，由福利院保健醫(yī)生按照化療方案發(fā)放抗結(jié)核藥物，實行DOTS管理，確保服藥質(zhì)量，同時密切觀察患者治療情況，及時發(fā)現(xiàn)和處置不良反應(yīng)。

4．實施預(yù)防性治療：對胸片表現(xiàn)正常、PPD硬結(jié)平均直徑≥15 mm且無服用藥物禁忌證的密切接觸者，無論其既往有無抗結(jié)核治療史，全部進(jìn)行預(yù)防性治療[2]。服藥方案由區(qū)人民醫(yī)院和市疾病預(yù)防控制中心共同制定，使用異煙肼300 mg，1次/d，利福噴丁600 mg，2次/周，連服3個月[3]。藥品由省疾病預(yù)防控制中心免費提供，區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)疾病預(yù)防控制中心相關(guān)專業(yè)人員和福利院保健醫(yī)生組成服藥管理小組，由培訓(xùn)后的護(hù)理人員負(fù)責(zé)督導(dǎo)服藥，每天到保健醫(yī)生處領(lǐng)取藥品后分發(fā)給服藥對象，實行DOTS管理，并填寫“服藥記錄卡”，一旦發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)立即報告服藥管理小組進(jìn)行處理。

5．開展隨訪觀察：對包括預(yù)防性治療人員在內(nèi)的所有密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，一旦出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀，立即進(jìn)行胸部X線攝影和痰涂片檢查，年齡>15歲者，在3、6、9個月時各進(jìn)行1次胸部X線攝影檢查[4-5]；對發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核病變者給予規(guī)范的治療和管理。

6．加強環(huán)境處理：對福利院全院各班組收養(yǎng)人員居住、活動場所加強通風(fēng)，開展空氣、物品和地面等環(huán)境消毒，降低傳播風(fēng)險。

7．開展主動監(jiān)測：建立晨檢制度，在全院范圍內(nèi)開展癥狀監(jiān)測；對全院其他班組和管理服務(wù)人員每年進(jìn)行1次胸部X線攝影檢查；規(guī)范新入院人員健康體檢，早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者。

8．加強健康教育宣傳：對該院護(hù)理人員和收養(yǎng)人員開展健康宣教活動，加強個人防護(hù)，提高全院人員防控意識和能力，維護(hù)正常工作秩序。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

使用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

高淳社會福利院是一所綜合性收養(yǎng)機構(gòu)，負(fù)責(zé)本轄區(qū)及南京地區(qū)棄嬰、孤殘、精神病患者等社會流浪人員收養(yǎng)。全院共有管理服務(wù)人員99名，在院孤殘人員368名，其中95%以上為重度殘疾；共設(shè)7個班組，分布于東西兩幢大樓的6個樓層，每班組配4～6名護(hù)工照看收養(yǎng)人員日常生活與起居。其中發(fā)現(xiàn)患者的護(hù)一班為精神疾病女班，位于西樓一層，收養(yǎng)人員大部分有精神病史；護(hù)三班為輪椅班，位于東樓三層，收養(yǎng)人員為腦癱或下肢活動障礙病員；護(hù)四班為智殘男班，位于東樓一層，收養(yǎng)人員有不同程度智力障礙。除護(hù)四班與短暫收住的民政救助人員(一般居住3～5 d后轉(zhuǎn)往外院)共同進(jìn)餐和進(jìn)行集體活動外，其余各班組活動范圍局限，相互間不接觸。

二、患者情況

該福利院2012年2月至2014年11月共發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者20例，其中2012年10例，2013年1例，2014年9例，各年份間發(fā)病率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.58，P<0.05)。20例患者中，1例為外院轉(zhuǎn)入體檢時發(fā)現(xiàn)，19例為本院發(fā)現(xiàn)；收養(yǎng)人員18例，護(hù)工2例；新患者17例，有既往病史者3例；涂陰17例，涂陽3例；7例為因癥就診發(fā)現(xiàn)，13例為體檢篩查時發(fā)現(xiàn)(表1)。

19例本院患者中男6例，女13例；年齡最大60歲，最小17歲；分布于3個班組并出現(xiàn)聚集現(xiàn)象，其中護(hù)一班8例，護(hù)三班4例，護(hù)四班7例，3個班組各有1例涂陽患者，發(fā)病班組累積發(fā)病率為10.50%，各班組間發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.87，P>0.05)。2例護(hù)工患者(其中1例涂陽)一直為護(hù)四班看護(hù)人員，在該班收養(yǎng)人員發(fā)病后體檢篩查中發(fā)現(xiàn)；除同班組人員外，基本不接觸其他班組人員。各班組連續(xù)發(fā)現(xiàn)患者的間隔時間最短為3個月，最長為6個月(表2)。經(jīng)調(diào)查，2010年5月和10月護(hù)一、護(hù)三班各發(fā)現(xiàn)1例涂陽患者，經(jīng)全程抗結(jié)核藥物治療后已于2010年11月和2011年2月治愈。

三、密切接觸者篩查情況

在發(fā)病班組174名密切接觸者中，對154名收養(yǎng)人員和護(hù)工進(jìn)行了PPD試驗，陽性率為84.42%(130/154)，其中強陽性率為68.18%(105/154)，共檢出患者10例，3個班組陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.52，P>0.05)。174例中23例胸部X線攝影檢查顯示異常，其中12例被診斷為活動性肺結(jié)核患者(表3)。

四、預(yù)防性治療情況

為減少續(xù)發(fā)患者發(fā)生，在知情、自愿原則下，經(jīng)與院方監(jiān)護(hù)人簽訂服藥協(xié)議，除護(hù)一班42名收養(yǎng)人員因精神疾病史屬異煙肼服用禁忌證之外，于2012年9月和2014年11月分別對護(hù)三、護(hù)四班共105名胸片正常、PPD硬結(jié)平均直徑≥15 mm且無服用藥物禁忌證的密切接觸者進(jìn)行了預(yù)防性治療，服藥前和服藥期間定期檢查肝、腎功能和血常規(guī)，105名全部完成療程。

表1 2012—2014年高淳社會福利院肺結(jié)核患者情況

注 年份間發(fā)病率相比較，χ2=7.58，P<0.05

表2 3個班組肺結(jié)核發(fā)病率與發(fā)現(xiàn)時間

注 班組間發(fā)病率相比較，χ2=3.87，P>0.05

表3 3個班組肺結(jié)核患者密切接觸者PPD與胸部X線攝影檢查結(jié)果

注 班組間PPD陽性率相比較，χ2=1.52，P>0.05

服藥過程中36例患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，占34.29%，其中8例轉(zhuǎn)氨酶升高，經(jīng)保肝治療后肝功能恢復(fù)正常，28例因血糖值升高延長服藥時間1個月。

五、隨訪觀察與監(jiān)測情況

在密切接觸者隨訪觀察中，初次篩查后，護(hù)一班2名收養(yǎng)人員初篩后在4個月、9個月時出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀，護(hù)三班1名收養(yǎng)人員在初篩后6個月時出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀，3名出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀者均被診斷為活動性肺結(jié)核，其中護(hù)三班患者為涂陽患者；另有2名護(hù)一班收養(yǎng)人員在24個月后的胸部X線攝影檢查后被診斷為活動性肺結(jié)核。其余密切接觸者和105名預(yù)防性服藥人員觀察期內(nèi)未出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀，胸片檢查也未發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核病變。全院其他班組與管理服務(wù)人員中均未發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核。

討 論

一、福利院結(jié)核病防控工作需引起重視

2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國15歲以上人口活動性肺結(jié)核患病率為459/10萬，無癥狀的隱匿性肺結(jié)核患者占43.1%[6]。高淳社會福利院收養(yǎng)對象主要為體殘智弱的社會流浪人員，身體狀況一般較差，且被收養(yǎng)人員居住集中，活動范圍局限，容易發(fā)生結(jié)核病并造成一定范圍的傳播。該福利院2012—2014年肺結(jié)核年均發(fā)病率為1.81%，發(fā)病班組累積發(fā)病率為10.50%，密切接觸者PPD陽性率為84.42%，強陽性率為68.18%，且各班組間的發(fā)病率和PPD陽性率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明結(jié)核分枝桿菌感染與發(fā)病水平明顯高于全國流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果，已處于高風(fēng)險狀態(tài)，需引起高度重視，應(yīng)將其作為區(qū)域結(jié)核病防控工作的重點。

二、引起福利院結(jié)核病流行的原因

該社會福利院結(jié)核病患者集中分布于3個班組，前后患者發(fā)現(xiàn)間隔時間為3～6個月，多為多名患者同時被發(fā)現(xiàn)，且每班組均有涂陽患者存在，密切接觸者PPD強反應(yīng)率高達(dá)60%以上，提示該福利院存在結(jié)核病集團(tuán)感染[7]。其感染與傳播主要原因有：(1)各班組有傳染源存在；(2)收養(yǎng)人員為大房間集居，接觸密切，生活場所光照與通風(fēng)條件較差；(3)收養(yǎng)人員有較強的攻擊性和破壞性，隨地吐痰現(xiàn)象常見，衛(wèi)生習(xí)慣和地面環(huán)境衛(wèi)生差，出現(xiàn)傳染源后易發(fā)生集團(tuán)感染；(4)患者體型消瘦，體質(zhì)普遍較差，密切接觸者PPD陽性率、強反應(yīng)率高；(5)收養(yǎng)的收養(yǎng)人員為精神疾病、智障和腦癱患者，自主意識差，不能主動反映自身健康狀況，發(fā)病后難以得到及時診治。特別是精神分裂癥患者肺結(jié)核患病率是普通人群的3.6～6.4倍，感染結(jié)核病后的癥狀、體征不典型，更容易產(chǎn)生發(fā)現(xiàn)延遲[8]。

三、疫情防控管理措施效果

高淳社會福利院出現(xiàn)肺結(jié)核疫情后，通過建立衛(wèi)生和民政部門及其相關(guān)單位協(xié)作機制、開展密切接觸者篩查和預(yù)防性治療、有效實施患者治療管理、加強監(jiān)測與健教宣傳、嚴(yán)格環(huán)境通風(fēng)消毒等綜合防控管理措施，該院除護(hù)一班因禁忌證未進(jìn)行抗結(jié)核預(yù)防性治療而發(fā)生后續(xù)患者外，其余發(fā)病班組和全院其他收養(yǎng)人員、工作人員均未再發(fā)現(xiàn)新的肺結(jié)核患者，表明所采取的防控措施已取得初步效果。

四、對福利院結(jié)核病防控工作的建議

肺結(jié)核潛伏期長，福利院收養(yǎng)人員有其自身情況的特殊性，感染結(jié)核分枝桿菌后不易被發(fā)現(xiàn)，極易引起傳播，導(dǎo)致集團(tuán)感染和暴發(fā)流行。發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者后要及時采取綜合防控與管理措施，從嚴(yán)、從實處置，將疫情控制在最小范圍，防止集團(tuán)感染和暴發(fā)疫情發(fā)生。

1．建立防控協(xié)作機制。加強衛(wèi)生與民政部門之間的協(xié)調(diào)與合作，建立結(jié)核病防治機構(gòu)、定點診療醫(yī)院、屬地醫(yī)院和福利院間相互合作的結(jié)核病防控體系與管理機制，明確各自職責(zé)，及時互通信息，認(rèn)真落實各項防控措施，共同做好福利院結(jié)核病日常防控和疫情發(fā)生后的處置工作。

2．制定防控工作規(guī)范。有研究報道，監(jiān)獄結(jié)核病的聚集性感染往往并非同源傳播，而以呈現(xiàn)內(nèi)源性復(fù)燃、外源性感染等多種傳播方式并存[9]。福利院的集居性特點與學(xué)校、監(jiān)獄有一定相似之處，目前國家對學(xué)校和勞教場所均制定了相應(yīng)的結(jié)核病防控工作規(guī)范或?qū)嵤┺k法，該福利院疫情一直參照學(xué)校結(jié)核病防控規(guī)范進(jìn)行處置，但福利院及其收養(yǎng)人員均有其特殊性，因此需要制定符合福利院特點的結(jié)核病防控工作規(guī)范及技術(shù)方案，明確出現(xiàn)散發(fā)患者和暴發(fā)疫情后的防控管理及應(yīng)急處置措施，特別對于拒絕接受篩查、預(yù)防性治療及有服藥禁忌證的密切接觸者，應(yīng)提出明確規(guī)定。

3．?dāng)U大預(yù)防性治療范圍。預(yù)防性治療是降低PPD強反應(yīng)者發(fā)病風(fēng)險的惟一可靠手段，保護(hù)率可達(dá)77.6%，對于減少傳染情況下的續(xù)發(fā)患者發(fā)生具有重大意義。如果不對PPD強陽性者進(jìn)行干預(yù)很可能會在短期內(nèi)出現(xiàn)續(xù)發(fā)患者，對疫情處置效果造成不利影響[1]。由于PPD試驗的限度，在確定預(yù)防性治療范圍時，不能機械地使用PPD試驗來設(shè)定集團(tuán)潛伏感染者范圍，要結(jié)合與傳染源的暴露等級和接觸暴露時間等流行病學(xué)要素進(jìn)行分析。研究證實，密切接觸者無論PPD試驗結(jié)果是否陽性，都需要進(jìn)行藥物預(yù)防性治療[7]。該福利院2010年護(hù)一、護(hù)三班發(fā)現(xiàn)涂陽患者后，由于收養(yǎng)人員為精神疾病或腦癱患者，屬異煙肼用藥的禁忌證，故未實施預(yù)防性治療，兩班組后續(xù)患者的發(fā)生可能與此相關(guān)。此外，需要解決因疫情防控而采取的預(yù)防性服藥措施和知情同意原則之間的矛盾，以及醫(yī)學(xué)倫理等實際問題。

4．實施有效的治療管理。結(jié)核病患者治療與密切接觸者服藥干預(yù)都需要嚴(yán)格的督導(dǎo)管理措施，以保證治療的規(guī)律性和完整性。福利院集中收養(yǎng)的特點一定程度上有利于患者的治療管理，但精神病患者抗結(jié)核藥物治療依從性差、療效差[8]，因此，保證精神病患者和智障者的服藥質(zhì)量非常關(guān)鍵。預(yù)防性治療過程中，該福利院收養(yǎng)人員出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)比例較高，提示要密切觀察并及時處理服藥后的藥物不良反應(yīng)。

5．積極發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者。結(jié)核病控制是通過及早發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者并將其徹底治愈，最大限度地減少傳染源的傳播作用[10]。該福利院的13例肺結(jié)核患者(其中2例有既往病史)為密切接觸者篩查和入院體檢時發(fā)現(xiàn)，說明開展密切接觸者篩查與收養(yǎng)人員入院體檢能及時發(fā)現(xiàn)結(jié)核病傳染源和新感染者，防止再感染、再發(fā)病和傳染源輸入，對福利院結(jié)核病疫情防控極為重要。應(yīng)在密切接觸者初次篩查后進(jìn)行隨訪觀察和醫(yī)學(xué)檢查，并對所有在院人員定時進(jìn)行體檢，同時規(guī)范開展新入院人員結(jié)核病篩查，建立班組晨檢制度，加強結(jié)核病可疑癥狀監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者。

6．加強健康教育與宣傳。認(rèn)真開展收養(yǎng)人員和護(hù)理人員健康教育宣傳，提高他們對結(jié)核病防治知識的知曉率，增強結(jié)核病防控意識、可疑癥狀識別與個人防護(hù)能力，同時消除恐慌心理，維護(hù)正常工作秩序。

7．嚴(yán)格環(huán)境通風(fēng)消毒。聚居生活與密切接觸易造成結(jié)核病相互傳染，迅速播散，致使人群結(jié)核病感染和暴發(fā)風(fēng)險增高，應(yīng)注意控制福利院收養(yǎng)人員集居密度，改善其居住和活動場所衛(wèi)生條件，定期開窗通風(fēng)，保持房間空氣流通，并加強有效空氣消毒，特別要嚴(yán)格做好患者與其他收養(yǎng)人員呼吸道分泌物及疫情發(fā)生后的空氣、地面和物品消毒，有效預(yù)防和控制傳播，減少肺結(jié)核病例發(fā)生。

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(本文編輯：范永德)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.12.013

211300 江蘇省南京市高淳區(qū)疾病預(yù)防控制中心疾病控制科

趙勝榮，Email:rong7101@126.com

2015-09-14)