姜鳳全 楊冬 萬麗平 胡鳳麗 仲林

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·病例報告·

誤診為克羅恩病的腸結(jié)核一例

姜鳳全 楊冬 萬麗平 胡鳳麗 仲林

腸結(jié)核(intestinal tuberculosis)是結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染疾病，是最常見的肺外結(jié)核之一；克羅恩病(Crohn disease，CD)是一種原因不明的腸道炎癥性疾病，好發(fā)于回腸末端和右半結(jié)腸。由于兩種疾病臨床、內(nèi)鏡及病理表現(xiàn)的相似性，臨床很難鑒別診斷。2014年大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院診治了1例腸結(jié)核誤診為克羅恩病的患者，現(xiàn)將臨床診治情況報道如下。

臨床資料

患者，男，27歲，工人。因“間斷柏油樣便3年，加重15 d”于2014年1月7日入住大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院?；颊?年前開始出現(xiàn)勞累后排柏油樣便，休息后可自行緩解，15 d前癥狀加重，排柏油樣便每日2～4次，右下腹隱痛，伴發(fā)熱，午后及夜間明顯，體溫最高39.0 ℃，活動后心悸、頭暈、乏力。否認(rèn)結(jié)核病病史，否認(rèn)結(jié)核病接觸史，有飲用自家牛牛奶史，自述未經(jīng)嚴(yán)格消毒。

2014年1月7日入院查體：體溫38.2 ℃，心率85次/min，血壓100/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。貧血容貌，面色蒼白，瞼結(jié)膜蒼白，口唇可見褐色色素沉著；心肺未見異常，腹部平坦、軟，臍周及右下腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/min。入院輔助檢查：白細(xì)胞計數(shù)7.21×109/L，中性粒細(xì)胞比例0.715，紅細(xì)胞計數(shù)3.1×1012/L，血紅蛋白58.2 g/L，紅細(xì)胞平均體積69.82 fl，血小板計數(shù)89.4×109/L；尿液分析尿潛血(+++)，紅細(xì)胞鏡檢20～25個/高倍視野；便潛血陽性；肝、腎功能未見異常，C反應(yīng)蛋白23.9 mg/L，血紅細(xì)胞沉降率45 mm/1 h，血清鐵1.93 μmol/L，鐵飽和度0.04；PPD試驗(yàn)結(jié)果為陽性。2014年1月7日入院診斷：下消化道出血;克羅恩??？重度貧血發(fā)熱待查。

2014年1月7日入院后予以營養(yǎng)支持治療，補(bǔ)充鐵劑，采用氟喹諾酮類藥物左氧氟沙星抗炎治療。我院胸片檢查結(jié)果未見異常。行結(jié)腸氣鋇雙對比造影檢查：發(fā)現(xiàn)回盲部約6 cm的一段腸壁毛糙，未見痙攣刺激征象，局部黏膜紊亂，不規(guī)整，無破壞，病變上下界不清晰，無固定狹窄，回腸末端長約3.5 cm范圍見同樣病變。行結(jié)腸鏡檢查：發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸潰瘍性病變，局部潰瘍形成，邊界不清晰，質(zhì)地脆，碰觸易出血，管腔狹窄，結(jié)構(gòu)變形；內(nèi)鏡不能通過，橫、降、乙狀結(jié)腸及直腸黏膜光滑，無充血、糜爛及潰瘍(圖1，2)。病理檢查：鏡下見大量組織細(xì)胞，部分為多核巨細(xì)胞且核偏向胞質(zhì)一側(cè)，另外見大量散在淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞，個別呈朗罕細(xì)胞改變。病理診斷：升結(jié)腸黏膜慢性炎癥伴肉芽腫形成(圖3，4)。骨髓象提示缺鐵性貧血伴血小板減少。2014年1月15日診斷克羅恩病，予以美沙拉嗪緩釋顆粒(1.5 g/次，4次/d)及多糖鐵復(fù)合物(0.15 g/次，1次/d)口服，同時予以輸血以糾正貧血。治療1個月后，患者仍有發(fā)熱、乏力，周身不適。鑒于克羅恩病需要糖皮質(zhì)激素治療，而患者腸結(jié)核診斷不能排除，遂于我院行胸部CT檢查，結(jié)果未見異常。復(fù)查腸鏡，取病變組織行抗酸染色檢測及結(jié)核分枝桿菌PCR檢測，結(jié)果查到抗酸桿菌(圖5)，PCR結(jié)果為陽性；遂修改治療方案，進(jìn)行抗結(jié)核治療。予以異煙肼0.3 g/d，利福平0.45 g/d，乙胺丁醇0.75 g/d口服(均1次/d)；同時給予預(yù)防性保肝用藥，水飛薊賓0.07 g/次，3次/d，口服。經(jīng)過治療，患者體溫2 d后恢復(fù)至正常。本例患者雖無腸外結(jié)核病史，但有飲用消毒不嚴(yán)牛奶史，有結(jié)核中毒癥狀，腹痛，排便異常，病理結(jié)果可見肉芽腫形成，抗酸染色查到抗酸桿菌，結(jié)核分枝桿菌PCR檢測陽性，予抗結(jié)核治療有效，遂2014年2月20日修正診斷為腸結(jié)核，繼續(xù)進(jìn)行規(guī)范抗結(jié)核治療，1個月后腹部不適消失，并在2014年8月15日于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院進(jìn)行結(jié)腸鏡復(fù)查，顯示腸黏膜修復(fù)良好。

討 論

腸結(jié)核及克羅恩病的發(fā)病無明顯性別、年齡差異，臨床表現(xiàn)均有腹痛、發(fā)熱、消瘦、排便異常[1]，影像學(xué)檢查及病理結(jié)果極其相似，有研究應(yīng)用回歸分析和ROC曲線分析明確了多個對兩種疾病鑒別有意義的指標(biāo)[2]，但臨床指導(dǎo)意義不大，兩種疾病診斷鑒別困難。由于治療方法明顯不同，誤診

會導(dǎo)致病情加重，甚至出現(xiàn)腸穿孔等嚴(yán)重的并發(fā)癥[3]，危及患者生命。兩者鑒別點(diǎn)主要在于：(1)腸結(jié)核潰瘍多呈環(huán)形或環(huán)周分布，多見息肉樣病變，病理可見干酪樣壞死；克羅恩病黏膜基層常出現(xiàn)裂隙和破裂，往往可達(dá)漿膜層，潰瘍多呈縱形或不規(guī)則形，常表現(xiàn)為卵石征和腸腔狹窄，而無干酪樣壞死。(2)肺部、腹腔、盆腔結(jié)核病篩查，及結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)、結(jié)核分枝桿菌聚合酶鏈反應(yīng)有助于腸結(jié)核的診斷。腸結(jié)核可分為原發(fā)和繼發(fā)兩種類型[4]，后者更為多見，本例患者未發(fā)現(xiàn)腸外結(jié)核病灶，考慮為原發(fā)型。其曾經(jīng)有飲用未嚴(yán)格消毒牛奶史，提示可能存在結(jié)核分枝桿菌感染的可能，故相關(guān)病史詢問對診斷有重要的提示作用。本例首次病理結(jié)果僅提示肉芽腫形成，而不是典型的干酪樣壞死，未行抗酸染色，故而給診斷帶來很大的困難?；颊吲R床、實(shí)驗(yàn)室檢查，以及內(nèi)鏡和病理檢查結(jié)果均不能明確診斷腸結(jié)核，最終行抗酸染色檢查而查到抗酸桿菌，給予抗結(jié)核治療很快緩解臨床癥狀，取得了很好的治療效果。克羅恩病與腸結(jié)核的鑒別診斷需要多學(xué)科、多專業(yè)醫(yī)務(wù)人員共同配合，尤其是臨床醫(yī)生和病理醫(yī)生的認(rèn)真思考、綜合分析，此外還需提高對結(jié)核病的警惕性，合理選擇輔助檢查，尤其是病理科在診斷肉芽腫疾病時應(yīng)常規(guī)加做抗酸染色找抗酸桿菌，以降低腸結(jié)核的誤診率[5]。

[1] 周中銀,羅和生,丁一娟．克羅恩病與腸結(jié)核鑒別診斷方法的評價.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2005， 25(5):247-248．

[2] 劉小偉，李學(xué)鋒， 鄒益友，等.Logistic回歸分析對克羅恩病和腸結(jié)核鑒別指標(biāo)的篩選.世界華人消化雜志，2010，18(6):621-627.

[3] 楊薇，黃雄，何山.腸結(jié)核致小腸5處穿孔一例. 中國防癆雜志，2012，34(10):687-688.

[4] 謝惠安，陽國太，林善梓，等.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:366-368.

[5] 楊丹球. Crohn病與腸結(jié)核的臨床及病理鑒別診斷要點(diǎn).臨床誤診誤治，2010，23(6):527-528.

(本文編輯：王然 郭萌)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.06.022

116011 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科(姜鳳全、萬麗平)，消化內(nèi)科(楊冬)，病理科(仲林)；哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院消化內(nèi)科(胡鳳麗)

萬麗平，Email：wlplab@163.com

2015-02-05)