王忠東 張華強(qiáng) 任志盛 孫海燕 吳潔 薛白 陳曉光

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·論著·

2012年青島市結(jié)核病耐藥性監(jiān)測分析

王忠東 張華強(qiáng) 任志盛 孫海燕 吳潔 薛白 陳曉光

目的 全面了解青島市耐藥結(jié)核病流行現(xiàn)狀和特點, 為制定和完善防控措施提供依據(jù)。方法 2012年1月1日至2012年12月31日，依據(jù)WHO和 國際防癆和肺部疾病聯(lián)合會(IUATLD)結(jié)核病耐藥監(jiān)測指南，收集青島市2012年連續(xù)新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者938例和同期新登記的復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者42例，對成功分離的980例結(jié)核分枝桿菌菌株，采用比例法對利福平(R)、異煙肼(H)、鏈霉素(S)、乙胺丁醇(E) 等4種藥物進(jìn)行藥物敏感性試驗。采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，率的比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)果 2012年青島市新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者與復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者的總耐藥率為22.45%(220/980)，初治患者耐藥率為21.75%(204/938), 復(fù)治患者耐藥率為38.10%(16/42)；總耐多藥率為4.69%(46/980)，初治患者耐多藥率為4.05%(38/938)，復(fù)治患者耐多藥率為19.05%(8/42)，復(fù)治患者耐多藥率明顯高于初治患者耐多藥率(χ2=20.21，P<0.01)。結(jié)論 青島市耐藥疫情仍然較重, 面臨耐多藥結(jié)核病的挑戰(zhàn)， 結(jié)核病耐藥譜呈多態(tài)性和復(fù)雜性, 需采取更全面、更積極的干預(yù)措施遏制耐藥結(jié)核病疫情。

結(jié)核, 肺； 結(jié)核分枝桿菌； 抗藥性, 細(xì)菌； 青島市

近幾年，由于結(jié)核分枝桿菌耐藥菌株的增多，使結(jié)核病再次成為一個威脅全球的傳染病；耐藥結(jié)核病的流行已經(jīng)成為當(dāng)前我國結(jié)核病控制工作面臨的一個嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[1-2]。青島市自1992年成立結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)以來，未進(jìn)行過系統(tǒng)全面的結(jié)核病耐藥情況監(jiān)測，加強(qiáng)耐藥監(jiān)測及制定緊急預(yù)防措施已刻不容緩。為了全面了解青島市結(jié)核病耐藥性流行現(xiàn)狀，指導(dǎo)制定合理有效的防控對策，現(xiàn)將青島市結(jié)核病耐藥性監(jiān)測結(jié)果分析如下。

資料和方法

一、研究對象的來源

1.患者的選取和納入：參照WHO和國際防癆和肺部疾病聯(lián)合會(The International Union Against Tuberculosis and Lung Disease，IUATLD)結(jié)核病耐藥監(jiān)測指南[3]將青島市所轄7區(qū)5市所有6個結(jié)核病診療點全部作為監(jiān)測點，6個診療點分布在青島市7區(qū)和所轄平度市、萊西市、膠南市、膠州市、即墨市。2012年1月1日至2012年12月31日，青島市一年連續(xù)新登記的全部涂陽肺結(jié)核患者共計1024例，收集所有患者的痰標(biāo)本、培養(yǎng)分離菌株，痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性1006例，培養(yǎng)陽性率為98.24%(1006/1024)，實驗室的污染率為0.00%，涂陽培養(yǎng)陰性18例(占1.76%)，均低于國家標(biāo)準(zhǔn)實驗室的污染率(<5%)和涂陽培養(yǎng)陰性率(<10%)的標(biāo)準(zhǔn)[4]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：初治涂陽肺結(jié)核患者指既往未用過或試用過抗結(jié)核藥物治療的患者；應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療<1 個月的涂陽肺結(jié)核患者。復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者指使用抗結(jié)核藥物治療≥1 個月的患者。根據(jù)知情同意的原則，連續(xù)納入調(diào)查，不跳選、不漏選。

2.研究對象的一般情況：對1006例培養(yǎng)陽性的分枝桿菌進(jìn)行菌群鑒定實驗，其中結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群(MTBC)986例，占98.01%；非結(jié)核分枝桿菌(NTM)20例，占1.99%，未發(fā)現(xiàn)牛結(jié)核分枝桿菌等其他類型的分枝桿菌。對986例MTBC進(jìn)行藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)，除各種資料缺失、培養(yǎng)未能生長或丟失等6例外，最終獲得完整資料的患者980例。其中初治938 例，復(fù)治42例；男748例，女232例，男∶女=3.2∶1；年齡范圍為6～85歲，平均年齡(47.9±18.5)歲。56.5%(554/980例)的患者為農(nóng)業(yè)人口。

二、實驗方法

1.涂片、培養(yǎng)和菌種鑒定：按照中國防癆協(xié)會 《結(jié)核菌診斷實驗室檢驗規(guī)程》 進(jìn)行[5]。

2.藥敏試驗：采用 WHO和IUATLD 《結(jié)核病耐藥檢測指南》推薦的比例法對 4 種抗結(jié)核藥物異煙肼(H)、鏈霉素(S)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)進(jìn)行藥敏試驗檢測。

三、質(zhì)量控制

經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，各點負(fù)責(zé)采集納入患者的基本資料和痰標(biāo)本；痰涂片鏡檢和分枝桿菌分離培養(yǎng)檢查中涉及的實驗耗材、試劑由山東省結(jié)核參比實驗室統(tǒng)一提供；培養(yǎng)陽性的菌株送山東出入境檢驗檢疫局結(jié)核病區(qū)域?qū)嶒炇易鏊幟粼囼灪途N鑒定。青島市疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)調(diào)查期間的工作協(xié)調(diào)和質(zhì)量控制。每批藥敏試驗均用結(jié)核分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)株(H37Rv 敏感株)作為質(zhì)量控制對照。

四、數(shù)據(jù)分析

使用EpiData 3.2建立調(diào)查數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。率的比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者結(jié)核分枝桿菌臨床分離株對不同藥物的耐藥情況

本次納入監(jiān)測的結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群980例臨床分離菌株中，對異煙肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E) 和鏈霉素(S)4種藥物均敏感的菌株有760例，占77.55%(760/980)；耐藥菌株220例，總耐藥率22.45%(220/980)，其中初治患者耐藥率21.75%(204/938)，復(fù)治患者耐藥率38.10%(16/42)。938例初治患者菌株中，耐藥菌株204例，初治患者耐藥率為21.75%；耐藥順位：H 12.37%、S 8.10%、R 7.46%、E 3.41%。在42例復(fù)治患者菌株中，耐藥菌株16例，復(fù)治患者耐藥率為38.10%；耐藥順位：H 33.33%、S 23.81%、R 19.05%、E 4.76%。見表1。

二、兩組患者結(jié)核分枝桿菌菌株的耐多藥情況

980例結(jié)核分枝桿菌菌株中耐多藥菌株有46例，總耐多藥率為4.69%。其中初治患者耐多藥菌株38例，初治患者耐多藥率為4.05%(38/938)；復(fù)治患者耐多藥菌株8例，復(fù)治患者耐多藥率為19.05%(8/42)，復(fù)治患者耐多藥率明顯高于初治患者耐多藥率，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=20.21，P<0.01)。

三、兩組患者結(jié)核分枝桿菌對不同抗結(jié)核藥物的耐藥譜

通過整理得到調(diào)查菌株對4種藥物的耐藥譜。

表1 初、復(fù)治患者結(jié)核分枝桿菌臨床分離株對不同藥物的耐藥率

表2 不同耐藥類型在兩組患者中的分布情況

共計有11種耐藥譜型, 包括: 單耐藥4種、多耐藥3種、耐多藥4種。單耐藥中以H(5.51%)和S(4.29%)耐藥為主; 多耐藥中以同時對H和S耐藥最常見, 達(dá)到2.86%; H+R在耐多藥耐藥譜中出現(xiàn)頻率最高, 達(dá)到2.24%。(表2)

討 論

本研究以涂陽肺結(jié)核患者總耐藥率、初治患者耐藥率、復(fù)治患者耐藥率、總耐多藥率、初治患者耐多藥率、復(fù)治患者耐多藥率為耐藥結(jié)核病疫情的指標(biāo)，對青島市耐藥基線調(diào)查結(jié)果與山東省和全國的耐藥調(diào)查結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，青島市結(jié)核分枝桿菌總耐藥率為22.45%．耐多藥率為4.69%，顯著低于全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報告(2007—2008年)的結(jié)果[6]，也低于山東省部分地市曾經(jīng)的報告[7]，初治患者耐藥率和耐多藥率在國內(nèi)處于較低水平。復(fù)治患者耐藥率和耐多藥率處于中低水平，青島市總耐藥率、總耐多藥率與山東省總耐藥率(23.40%)和總耐多藥率(5.90%)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為1.46、0.91，P值均>0.05)。青島市總耐藥率(22.45%)與全國總耐藥率(37.80%)比較，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=28.80，P<0.01)。青島市總耐多藥率(4.69%)與全國總耐多藥率(8.32%)比較，二者差異同樣有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.91，P<0.01)。由此可見，通過現(xiàn)代結(jié)核病控制策略的實施和不斷發(fā)展，青島市近幾年結(jié)核病防控工作取得了一定的成效，但是仍面臨著耐藥及耐多藥的巨大挑戰(zhàn)。

復(fù)治患者耐藥率的高低間接反映一個地區(qū)結(jié)核病控制規(guī)劃的實施情況[8]。本次監(jiān)測中復(fù)治患者的總耐藥率、耐多藥率、每種藥物的耐藥率方面均明顯高于初治患者，說明青島市在耐藥結(jié)核病的預(yù)防和控制方面仍然存在不足。因此，應(yīng)加強(qiáng)涂陽肺結(jié)核治療管理，規(guī)范治療、提高治愈率，以減少獲得性耐藥慢性排菌者的發(fā)生、預(yù)防耐藥的產(chǎn)生。應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行DOTS，在治療過程中有條件的地區(qū)應(yīng)對高危人群進(jìn)行藥敏試驗，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整治療方案，從而降低耐藥率。采用個體化療方案積極治愈多耐藥結(jié)核病。

本次監(jiān)測中，總的耐藥順位基本上為H>S>R>E，這一結(jié)果與2007年全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報告一致，也與山東省報道的一致。本研究初治患者耐藥和復(fù)治患者耐藥頻率最高的藥物均是H，H耐藥率明顯高于其他藥，H是抗結(jié)核治療中非常重要的一線藥物，一旦產(chǎn)生耐藥，常常給治療帶來很大困難。鏈霉素耐藥率低于全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報告結(jié)果，乙胺丁醇耐藥率高于全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報告結(jié)果，產(chǎn)生這種結(jié)果可能原因：異煙肼高耐藥水平可能與近些年來結(jié)核病的治療以異煙肼為主的短程化療廣泛應(yīng)用有關(guān)。乙胺丁醇耐藥率高和鏈霉素耐藥率的降低與肺結(jié)核診斷和治療指南推薦方案乙胺丁醇可以代替鏈霉素有關(guān)。因此，本調(diào)查結(jié)果提示：我市目前有必要對結(jié)核病患者治療前進(jìn)行藥敏試驗，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果制訂合理的化療方案，將有利于提高結(jié)核病治療效果、減少耐藥結(jié)核病的發(fā)生。在制訂耐藥結(jié)核病治療方案選擇鏈霉素、異煙肼時，應(yīng)遵循國際防癆和肺部疾病聯(lián)合會對耐藥結(jié)核病的治療指南[7]，根據(jù)耐藥結(jié)核病患者的耐藥情況、治療史等進(jìn)行綜合考慮，采用綜合性治療策略及個體化治療方案。同時亦有必要對復(fù)治患者的治療方案重新評估，選用敏感的藥物組成新的化療方案。

復(fù)治患者耐多藥率的高低間接反映一個地區(qū)結(jié)核病控制規(guī)劃的實施情況[9]。本次監(jiān)測耐多藥率4.69%，其中初治患者耐多藥率4.05%，復(fù)治患者耐多藥率19.05%，顯示青島市獲得性耐多藥率低于全國和山東省平均水平。初治及復(fù)治耐多藥均以耐H+R、H+R+E組合所占比例最高，耐H+R+S+E組合最低，提示以H+R、H+R+E為主的化療方案應(yīng)用過度。這一結(jié)果說明，部分耐多藥結(jié)核病患者病情未得到及時有效控制及徹底治療，長期排菌，正成為耐藥結(jié)核病重要傳染源；因此，應(yīng)該在全市范圍內(nèi)加強(qiáng)結(jié)核病的規(guī)范治療，特別是在一些基層醫(yī)院，亟需提高臨床醫(yī)師對抗結(jié)核治療的技術(shù)水平，減少因不規(guī)則用藥而導(dǎo)致的耐多藥結(jié)核病的產(chǎn)生。同時應(yīng)提高各級結(jié)核病實驗室的監(jiān)測能力，全面開展耐多藥結(jié)核病的免費篩查工作，早期發(fā)現(xiàn)耐多藥結(jié)核病患者；爭取優(yōu)惠政策，開展耐多藥結(jié)核病的免費治療，降低耐多藥結(jié)核病的流行。

[1] 王勝芬， 趙冰， 宋媛媛，等. 我國耐藥結(jié)核病的危險因素——2007年全國結(jié)核病耐藥基線調(diào)查資料分析. 中國防癆雜志, 2013,35(4): 221-226.

[2] 鐘球,尹建軍,錢明,等.廣東省結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查研究.中國防癆雜志，2011，33(7):393-399.

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[4] 王黎霞.分枝桿菌分離培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化操作程序及質(zhì)量保證手冊. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:30-35.

[5] 中國防癆協(xié)會基礎(chǔ)專業(yè)委員會.結(jié)核病診斷技術(shù)培訓(xùn)教程．北京:中國教育文化出版社， 2014:24-54.

[6] Zhao Y, Xu S,Wang L, et al. National survey of drug-resis-tant tuberculosis in China. N Engl J Med, 2012, 366(23):2161-2170.

[7] 王海英，王燕，于春寶,等.2004—2007年山東省部分結(jié)核分枝桿菌耐藥情況檢測分析 ．預(yù)防醫(yī)學(xué)論壇，2008，14(12)：1075-1076．

[8] Wang L，Liu J, Chin DP．Progress in tuberculosis control and the evolving public—health system in China．Lancet，2007，369(9562)：691-696．

[9] World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Geneva: World Health Organization, 2013:361.

(本文編輯：王然 薛愛華)

Analysis of tuberculosis drug resistance in Qingdao

WANGZhong-dong,ZHANGHua-qiang,RENZhi-sheng,SUNHai-yan,WUJie,XUEBai,CHENXiao-guang.

TuberculosisControlDepartmentofQingdaoMunicipalCenterforDiseaseControlandPrevention,Qingdao266033,China

WANGZhong-dong,Email:stdyq@163.com

Objective To understand the epidemic situation and characteristic of drug resistant tuberculosis (DR-TB) in Qingdao and to provide scientific evidence for the development and improvement of TB control strategies. Methods According to the anti-TB drug resistance guidelines issued by WHO/IUALD, 938 new smear positive cases and 42 new registered retreatment smear positive cases in 2012 were included in the surveillance. A total of 980 strains ofMycobacteriumtuberculosiswere isolated and proportion method were applied in drug susceptibility test (DST) for rifampicin (R), isoniazid (H), streptomycin (S) and ethambutol (E)., chi-square was used for frequencies comparison. Statistical analyses were performed using SPSS (Statistical Package for Social Sciences, USA), version 18.0.P<0.05 was considered statistically significant. Results The overall drug resistance rate was 22.45% (220/980), 21.75% (204/938) and 38.10% (16/42)for initial and acquired drug resistance respectively. The total multidrug resistance (MDR) rate was 4.69% (46/980), 4.05% (38/938) and 19.05% (8/42) respectively for initial and acquired multidrug resistance．The rate of acquired multidrug resistance was significantly higher than initial multidrug resistance (χ2=20.21,P<0.01). Conclusion The TB burden especially MDR-TB is still very serious in Qingdao. TB drug resistance spectrum is diversity and complexity, we need to adopt more comprehensive, more active intervention measures to curb the epidemic of drug-resistant tuberculosis.

Tuberculosis, pulmonary；Mycobacteriumtuberculosis； Drug resistance, bacterial； Qingdao city

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.06.013

青島市民生科技計劃項目[11-2-3-3-(7)-nsh]

266033 青島市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治科

王忠東，Email：stdyq@163.com

2015-05-03)