吳麗華 ，姚 鋒 ，黃 華

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院1病理科；2婦產(chǎn)科，江蘇226001）

尿路上皮癌在惡性腫瘤中有上升趨勢，目前膀胱鏡檢查及尿液液基脫落細(xì)胞學(xué)檢測是尿路上皮癌普遍使用的兩種診斷手段。然而，有創(chuàng)性的膀胱鏡檢查與尿液液基脫落細(xì)胞學(xué)檢查特別是對尿路上皮癌癌前期和早期病變的辨認(rèn)存在著局限性。

近年來，隨著對尿路上皮癌遺傳學(xué)改變的深入研究。研究者發(fā)現(xiàn)9號染色體部分（如p16位點(diǎn)）或全部丟失是最常見遺傳學(xué)改變，且這一改變與膀胱癌的早期發(fā)生密切相關(guān)。此外，膀胱癌的發(fā)展與染色體不穩(wěn)定性也緊密相連，特別是與3號、7號及17號染色體的非整倍性密切相關(guān)，檢測以上遺傳學(xué)改變的標(biāo)準(zhǔn)方法為熒光原位雜交技術(shù)[1]。收集我院2013年9月—2014年3月采用FISH檢測的疑似尿路上皮癌的尿液標(biāo)本121例，應(yīng)用熒光標(biāo)記的3號、7號、17號染色體著絲粒探針及p16位點(diǎn)探針，采用熒光原位雜交技術(shù)（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）檢測尿液標(biāo)本中脫落細(xì)胞的染色體變異，并通過對比液基細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果，評估FISH篩選尿路上皮癌中的作用。例；診斷為高級別尿路上皮癌為6例。尿液脫落細(xì)胞學(xué)檢測結(jié)果為陽性39例（圖2），陰性82例。陽性結(jié)果中組織病理學(xué)診斷為低級別尿路上皮癌為2例；診斷為高級別尿路上皮癌為33例。陰性結(jié)果中組織病理學(xué)診斷為低級別尿路上皮癌為17例；診斷為高級別尿路上皮癌為14例。兩種方法聯(lián)合檢測均為陽性的是26例；只有一種方法結(jié)果為陽性的是40例；兩種方法檢測均為陰性的是55例（表1）。

圖1 FISH診斷檢測尿液標(biāo)本結(jié)果陽性

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本收集 疑似尿路上皮癌尿液標(biāo)本121例，年齡32～72歲，平均49.7歲，男52例，女69例。標(biāo)本尿液脫落液基細(xì)胞標(biāo)本，300mL晨尿，全部離心3500r/min，5min，部分尿液沉渣用于液基薄片制作，部分用于FISH檢測。

1.2 方法 液基薄片制作由全自動(dòng)液基制片染色儀（BD公司）完成。由病理科醫(yī)生統(tǒng)一完成液基細(xì)胞學(xué)結(jié)果判讀。FISH檢測的探針和試劑盒（北京金菩嘉公司）。實(shí)驗(yàn)應(yīng)用3號、7號、17號染色體著絲粒探針和9號染色體p16基因位點(diǎn)特異性探針。FISH操作按照公司提供的操作手冊進(jìn)行。FISH結(jié)果由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的研究人員統(tǒng)一判讀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對尿液脫落細(xì)胞學(xué)診斷及FISH尿路上皮癌的敏感性和特異性采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

121例患者均有組織病理學(xué)診斷結(jié)果：陰性標(biāo)本55例；低級別尿路上皮癌19例；高級別尿路上皮癌47例。FISH檢測結(jié)果為陽性54例（圖1），陰性67例。陽性結(jié)果中組織病理學(xué)診斷為低級別尿路上皮癌為13例；診斷為高級別尿路上皮癌為41例。陰性結(jié)果中組織病理學(xué)診斷為低級別尿路上皮癌為6

圖2 尿液脫落細(xì)胞學(xué)檢查顯示異性尿路上皮細(xì)胞

兩兩比較，F(xiàn)ISH在診斷尿路上皮癌敏感性、尤其是低級別尿路上皮癌敏感性方面優(yōu)于尿路脫落細(xì)胞學(xué)診斷（P＜0.001）。FISH診斷的陰性預(yù)測值也較尿路脫落細(xì)胞學(xué)診斷高（P＜0.001）。如果使用FISH和尿路脫落細(xì)胞學(xué)聯(lián)合診斷，當(dāng)其中一種方法結(jié)果為陽性，另一種結(jié)果方法為陰性時(shí)，以組織學(xué)診斷結(jié)果為準(zhǔn)。這樣計(jì)算出聯(lián)合診斷的各項(xiàng)指標(biāo)的敏感性和特異性也高于單一方法的檢測（表2）。

表1 尿液標(biāo)本121例兩種檢測方法的診斷結(jié)果

表2 尿液標(biāo)本121例兩種檢測方法的臨床診斷價(jià)值比較

3 討 論

尿路上皮癌是世界第五大腫瘤，近80%的尿路上皮癌是非浸潤性癌，而約20%的尿路上皮癌是浸潤性癌。非浸潤性的尿路上皮癌容易復(fù)發(fā)并進(jìn)展為浸潤性尿路上皮癌[2]。因此非常有必要使用臨床檢測方法來監(jiān)測尿路上皮癌的復(fù)發(fā)和進(jìn)展。

病理組織學(xué)和尿路脫落細(xì)胞學(xué)是診斷和監(jiān)測尿路上皮癌的標(biāo)準(zhǔn)工具。病理組織學(xué)診斷雖然診斷的敏感性和特異性均較高，但是病理組織學(xué)是有創(chuàng)性檢測，不是所有患者都能接受。并且，病理組織學(xué)由于活檢的局限性容易漏診一些早期病變。雖然尿路脫落細(xì)胞學(xué)檢查有很高的特異性，并且是無創(chuàng)性的檢查，但是它的敏感性較低，尤其對低級別病變的腫瘤敏感性較低[3]。因此臨床研究者們急于尋找一種無創(chuàng)、高敏感性、高特異性的診斷或監(jiān)測尿路上皮癌的檢測方法。

有研究顯示：尿路上皮癌細(xì)胞常常有1號、3號、7號、9號、11號、17號染色體的非整倍體異?；蛘?號染色的部分或全部缺失[4-5]。FISH技術(shù)是用熒光標(biāo)記的DNA探針檢測腫瘤細(xì)胞基因或染色改變的方法。FISH技術(shù)在2000年得到發(fā)展，但是到了2005年才被批準(zhǔn)用于臨床。雖然很多研究結(jié)果支持這項(xiàng)技術(shù)，但是它依然不是臨床上醫(yī)生常規(guī)使用的技術(shù)。先前有報(bào)道FISH技術(shù)可以作為診斷尿路上皮癌的輔助技術(shù)[6-7]。然而，一些研究報(bào)道了FISH的敏感性和特異性均較低[8-9]。FISH技術(shù)是否可以診斷或監(jiān)測尿路上皮癌已經(jīng)成為研究的熱點(diǎn)。本研究中使用了四種探針進(jìn)行FISH檢測，它們分別針對3號、7號、17號染色體及9號染色體的P16區(qū)，并通過比較FISH技術(shù)診斷與尿路脫落細(xì)胞學(xué)診斷的敏感性、特異性、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值來評價(jià)FISH技術(shù)在臨床使用中的價(jià)值。

本組實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示FISH診斷尿路上皮癌的敏感性為（81.82%）優(yōu)于尿路脫落細(xì)胞學(xué)診斷的敏感性（53.03%）。尤其是對低級別尿路上皮癌的診斷，F(xiàn)ISH診斷的敏感性（68.42%）優(yōu)于尿路脫落細(xì)胞學(xué)診斷的敏感性（10.53%）。而對于高級別尿路上皮癌的診斷，F(xiàn)ISH診斷的敏感性為（87.23%），與尿路脫落細(xì)胞學(xué)診斷的敏感性（70.21%）無明顯差異。FISH診斷的陰性預(yù)測值（96.49%）也較尿路脫落細(xì)胞學(xué)診斷陰性預(yù)測值（62.20%）高。FISH診斷的陽性預(yù)測值（100.0%）與尿路脫落細(xì)胞學(xué)診斷陽性預(yù)測值（89.74%）無明顯差異。FISH技術(shù)檢測對于高級別尿路上皮癌的敏感性（87.23%）要高于低級別尿路上皮癌敏感性（68.42%）。FISH在敏感性方面的結(jié)果與目前已有的研究報(bào)道接近[9]。當(dāng)檢測高級別尿路上皮癌時(shí)，聯(lián)合診斷時(shí)的敏感性（100.0%）優(yōu)于單獨(dú)使用一個(gè)診斷方法（87.23%，53.03%）。

綜上，F(xiàn)ISH技術(shù)是適用于尿路上皮癌患者的輔助診斷的技術(shù)。它具有無創(chuàng)、高敏感性、高特異性的特點(diǎn)，其中該檢測對于高級別尿路上皮癌的敏感度要高于低級別尿路上皮癌，在檢測低級別尿路上皮癌方面敏感性優(yōu)于尿路脫落細(xì)胞學(xué)診斷。熒光原位雜交技術(shù)和尿路脫落細(xì)胞學(xué)聯(lián)合診斷敏感性優(yōu)于單獨(dú)使用一個(gè)診斷方法。

由于實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的原因，我們的研究依然還有很多未能如意，比如未觀察FISH技術(shù)對遠(yuǎn)期尿路上皮癌患者腫瘤復(fù)發(fā)的診斷效能；也未觀察FISH技術(shù)對尿路上皮癌分期是否有幫助。這將是我們進(jìn)一步的研究方向。

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