劉志祥，王曉東，李宏斌，施俊峰，吳 波

（南通市第三人民醫(yī)院骨科，江蘇226006）

兩種不同手術(shù)方式治療Ⅱ型腘窩囊腫效果比較

劉志祥，王曉東*，李宏斌，施俊峰，吳 波

（南通市第三人民醫(yī)院骨科，江蘇226006）

目的：比較關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流術(shù)與關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合改良后路開(kāi)放手術(shù)治療Ⅱ型腘窩囊腫的臨床療效。方法：將Ⅱ型腘窩囊腫患者53例隨機(jī)分成A、B兩組，其中A組28例手術(shù)方式為關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流術(shù)；B組25例手術(shù)方式為關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合改良后路開(kāi)放切除術(shù)。根據(jù)Rauschning和Lindgren分級(jí)方法評(píng)定、比較手術(shù)效果。結(jié)果：A組平均手術(shù)時(shí)間56min，B組平均手術(shù)時(shí)間76min，兩組患者術(shù)后住院時(shí)間一致，均在1周左右。53例均獲隨訪6～36個(gè)月，平均18個(gè)月?；颊呔鶡o(wú)血管、神經(jīng)損傷，切口愈合良好。囊腫復(fù)發(fā)情況經(jīng)膝關(guān)節(jié)MRI復(fù)查明確，A組1例復(fù)發(fā)，B組2例復(fù)發(fā)，兩組復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而根據(jù)Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級(jí)法，兩組患者的術(shù)后分級(jí)結(jié)果為：A組：0級(jí)20例，1級(jí)6例，Ⅱ級(jí)2例；B組0級(jí)18例，1級(jí)4例，Ⅱ級(jí)3例。兩組分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：兩種手術(shù)方式治療Ⅱ型腘窩囊腫的臨床療效均確切且相仿，但關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流術(shù)創(chuàng)傷更小、手術(shù)更方便、用時(shí)更短，患者恢復(fù)更快，更加值得臨床推廣。

腘窩囊腫；關(guān)節(jié)鏡；內(nèi)引流術(shù)；切開(kāi)手術(shù)

腘窩囊腫也被稱(chēng)作Baker囊腫，是膝關(guān)節(jié)部最為常見(jiàn)的疾病之一，其中與關(guān)節(jié)腔相通的Ⅱ型腘窩囊腫更是多見(jiàn)。既往手術(shù)方式多采用單純后路開(kāi)放手術(shù)治療，但療效不佳，而且復(fù)發(fā)率較高，有研究表明復(fù)發(fā)率甚至達(dá)50%以上[1]。近年來(lái)隨著國(guó)內(nèi)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的成熟和普及，我科2007年10月—2014年10月采用在關(guān)節(jié)鏡下處理膝關(guān)節(jié)內(nèi)原發(fā)病的基礎(chǔ)上結(jié)合內(nèi)引流或改良后路開(kāi)放手術(shù)治療Ⅱ型腘窩囊腫53例，取得了滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 Ⅱ型腘窩囊腫53例患者隨機(jī)分成A、B兩組，A組28例采用關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流術(shù)，男12例，女16例，年齡36～73歲，平均53.6歲；B組25例采用關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合改良后路開(kāi)放切除術(shù)，男11例，女14例，年齡38～70歲，平均52.4歲。兩組間一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有病例均為單側(cè)囊腫。術(shù)前常規(guī)行膝關(guān)節(jié)X線片、MRI檢查。根據(jù)Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級(jí)法[2]（表1），兩組患者囊腫術(shù)前分級(jí)結(jié)果為：A組Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)9例；B組Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)8例。兩組分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

*[通信作者]王曉東，E-mail:lzxaha@163.com

表1 Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級(jí)法

1.2.1 手術(shù)方法：（1）A組：硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉。取仰臥位，常規(guī)作髕下前外、內(nèi)側(cè)各長(zhǎng)約5 mm切口；分別置入視鏡及操作器械，按膝關(guān)節(jié)鏡常規(guī)探查順序依次探查膝關(guān)節(jié)各腔室。根據(jù)探查的具體情況作相應(yīng)處理：如半月板成形、關(guān)節(jié)清理、取出游離體、軟骨成形等。處理完畢后，屈膝45°，將視鏡經(jīng)后交叉韌帶及股骨內(nèi)側(cè)髁間隙伸入后內(nèi)側(cè)間室。旋轉(zhuǎn)視鏡，仔細(xì)探查內(nèi)口，若通道內(nèi)口不明顯，可從膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)向腘窩囊腫內(nèi)注入美蘭，探查分辨出腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，刨削器背向腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，向中線方向刨削，若見(jiàn)有美蘭溢出即可觀察到通道內(nèi)口[3]，將其直徑擴(kuò)大至約5mm以上。然后予極度屈曲膝關(guān)節(jié)，于光影引導(dǎo)下，作后內(nèi)側(cè)5mm切口，自前外側(cè)入路將視鏡經(jīng)擴(kuò)大的內(nèi)口伸入囊內(nèi)，刨削器經(jīng)后內(nèi)側(cè)入口置入囊內(nèi)刨削囊壁。術(shù)后局部無(wú)菌敷料以彈力繃帶加壓包扎。（2）B組：硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉。取漂浮體位，先仰臥位，與A組同法經(jīng)髕下前內(nèi)、前外切口常規(guī)關(guān)節(jié)鏡下探查并處理關(guān)節(jié)內(nèi)的病變。完畢后改為俯臥

位，踝關(guān)節(jié)墊高，屈膝20°～30°位，于腘窩處以囊腫為中心做“S”形切口，逐層暴露，沿囊腫向基底作鈍性剝離，盡量保持囊壁的完整性，并注意保護(hù)腘窩部的血管和神經(jīng)，暴露至基底部后，切除囊壁，僅保留基底部少許囊壁，將殘余的囊壁翻轉(zhuǎn)縫于周?chē)M織，使其開(kāi)口呈敞開(kāi)狀，松止血帶、查無(wú)活動(dòng)性出血后，其內(nèi)置1根引流管，深筋膜不予縫合，縫合皮下組織及皮膚[4]。術(shù)后局部無(wú)菌敷料以彈力繃帶加壓包扎。

1.2.2 術(shù)后處理：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)拔除引流管，膝部彈力繃帶包扎1周，術(shù)后1周內(nèi)主要行股四頭肌等長(zhǎng)收縮及直腿抬高功能練習(xí)。術(shù)后1周后開(kāi)始膝關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸活動(dòng)功能鍛煉并可適當(dāng)下地行走，將膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍逐漸練習(xí)至正常。

1.3 療效評(píng)價(jià) 門(mén)診定期隨訪、復(fù)查，并指導(dǎo)功能鍛煉，按照Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級(jí)法（表1）對(duì)術(shù)后兩組患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，并統(tǒng)計(jì)手術(shù)并發(fā)癥。所有患者術(shù)后半年給予復(fù)查膝關(guān)節(jié)MRI，了解囊腫有無(wú)復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 18．0軟件包進(jìn)行分析，A、B兩組間手術(shù)前、后Rauschning和Lindgren分級(jí)比較采用秩和檢驗(yàn)，兩組間復(fù)發(fā)率比較采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

A組平均手術(shù)時(shí)間56min，B組平均手術(shù)時(shí)間76min，兩組患者術(shù)后住院時(shí)間一致，均在1周左右。53例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，平均18個(gè)月?；颊呔鶡o(wú)血管、神經(jīng)損傷，切口愈合良好。囊腫復(fù)發(fā)情況經(jīng)膝關(guān)節(jié)MRI復(fù)查判斷，A組1例復(fù)發(fā)，B組2例復(fù)發(fā)，兩組復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而根據(jù)Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級(jí)法，兩組患者的術(shù)后分級(jí)結(jié)果為：A組：0級(jí)20例，1級(jí)6例，Ⅱ級(jí)2例；B組0級(jí)18例，1級(jí)4例，Ⅱ級(jí)3例。兩組分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

腘窩囊腫為腘窩內(nèi)滑液囊腫的總稱(chēng)，分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N類(lèi)型。原發(fā)性多見(jiàn)兒童及青少年，繼發(fā)性多見(jiàn)于成人。前者多可自愈[5]，而后者常繼發(fā)于半月板撕裂、骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)內(nèi)病變，常常需要處理原發(fā)病后才能解決問(wèn)題[6-8]。

而根據(jù)囊腫與膝關(guān)節(jié)腔的關(guān)系，腘窩囊腫又可被分為2型。I型：?jiǎn)渭冃曰夷夷[型，其獨(dú)立存在于腘窩軟組織內(nèi)，與膝關(guān)節(jié)腔無(wú)關(guān)聯(lián)；II型：膝關(guān)節(jié)后疝型，其基底部與膝關(guān)節(jié)腔之間有一管道結(jié)構(gòu)相連通，該結(jié)構(gòu)寬窄不同，形態(tài)多數(shù)呈不規(guī)則狀，加壓形態(tài)會(huì)發(fā)生改變[9]。盡管腘窩囊腫的具體發(fā)生機(jī)制至今尚無(wú)定論，但Ⅱ型腘窩囊腫與關(guān)節(jié)腔相通已被大多數(shù)人所認(rèn)同。紀(jì)永利[10]用超聲檢查了19例腘窩囊腫患者，發(fā)現(xiàn)Ⅱ型腘窩囊腫基底部均有一蒂狀管道結(jié)構(gòu)與關(guān)節(jié)腔相通。Ⅱ型腘窩囊腫在臨床工作中占多數(shù)，Johnson等[2]報(bào)道約51%的腘窩囊腫與關(guān)節(jié)腔相通。因此我們重點(diǎn)研究了Ⅱ型腘窩囊腫的手術(shù)治療。

目前單向流通的“閥門(mén)機(jī)制”[1]是腘窩囊腫的主要發(fā)病機(jī)制的觀點(diǎn)仍然被多數(shù)人所認(rèn)同。半膜肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭滑液囊（gastrocnemius-semimembranosusbursa，GSB）為Ⅱ型腘窩囊腫的多發(fā)部位，其與膝關(guān)節(jié)腔相通，且存在“瓣膜”，當(dāng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)的原發(fā)疾病引起膝關(guān)節(jié)內(nèi)積液，且關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力逐漸增高，積液會(huì)通過(guò)一橫向裂隙樣結(jié)構(gòu)進(jìn)入GSB，由于“瓣膜”的存在，積液不能反向流入關(guān)節(jié)腔，從而導(dǎo)致了Ⅱ型腘窩囊腫的形成[11]。因此，手術(shù)治療成功的關(guān)鍵在于正確處理關(guān)節(jié)內(nèi)原發(fā)病損，以及在切除囊腫的同時(shí)重建關(guān)節(jié)滑液在關(guān)節(jié)囊內(nèi)的正常雙向流通。

以往單純的腘窩囊腫切除術(shù)，切除囊腫后，基底部常用簡(jiǎn)單貫穿縫合或利用腓腸肌或半膜肌的腱組織修補(bǔ)通道等方法封閉關(guān)節(jié)囊通道，但事實(shí)證明這些方法并不能?chē)?yán)密封閉關(guān)節(jié)囊通道，且不能持續(xù)對(duì)抗關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力[1]。因此這種單純的后路切除縫合法既沒(méi)能解決關(guān)節(jié)內(nèi)的原發(fā)病，又徹底阻斷了關(guān)節(jié)液在關(guān)節(jié)囊內(nèi)正常的雙向流通，帶來(lái)的后果是術(shù)后復(fù)發(fā)率高。

本研究中雖然兩組患者所采取的手術(shù)方式有所不同，但均既處理了關(guān)節(jié)內(nèi)的疾患，又?jǐn)U大了囊腫與關(guān)節(jié)腔交通口，同時(shí)解決了腘窩囊腫形成的兩個(gè)主要原因：關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高和關(guān)節(jié)液?jiǎn)蜗蛄鲃?dòng)問(wèn)題。均從根本上解決了問(wèn)題，所以治療效果都較滿(mǎn)意、且復(fù)發(fā)率低。

因此，關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流術(shù)及關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合后路開(kāi)放手術(shù)均為理想的治療Ⅱ型腘窩囊腫的手術(shù)方式，且效果相當(dāng)。但是后者的缺點(diǎn)是術(shù)中需變換體位，較為麻煩，且后路切口創(chuàng)傷相對(duì)較大；與其相比，關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流術(shù)具有創(chuàng)傷更小、手術(shù)更方便、用時(shí)更短，患者恢復(fù)更快的諸多優(yōu)點(diǎn)。在已熟練掌握關(guān)節(jié)鏡各種入路操作的情況下，關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流術(shù)已成為治療Ⅱ型腘窩囊腫的第一選擇。

[1]Ko S，Ahn J.Popliteal cystoscopic excisional debridement and removal of capsular fold of valvular mechanism of large recurrent popliteal cyst［J］.Arthroscopy，2004，20（1）：37-44.

[2]Johnson LL，Van Dyk GE，Johnson CA，et al.The popliteal bursa（Baker's cyst):an arthroscopic perspective and the epidemiology［J］.Arthroscopy，1997，13（1）：66-72.

[3]Hughston JC，Baker CL，Mello W.Popliteal cyst:a surgical approach［J］.Orthopedics，1991，14（2）：147-150.

[4]徐其南.翻縫法治療腱鞘囊腫50例療效觀察［J］.蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2002，22（6）：752-774.

[5]De Maeseneer M，Debaere C，Desprechins B，et al.Popliteal cysts in children:prevalence，appearance and associated findings at Mr imaging［J］.Pediatr Radiol，1999，29（8）：605-609.

[6]王文良，張華亮，劉英杰，等.關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)關(guān)節(jié)腔入路治療成人腘窩囊腫［J］.中華骨科雜志，2008，28（8）：651-654.

[7]Spina M，Sabbioni G，Tigani D.Medial meniscal cyst:a case report［J］.Chir Organi Mov，2008，92（3）：175-178.

[8]Yoo JH，Kim EH，Min KD，et al.Arthroscopic excision of the ganglion in the posterior septum by trans septal portal:report of two cases［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2009，129（8）：1047-1051.

[9]康利克.高頻超聲對(duì)腘窩囊腫的診斷［J］.中國(guó)超聲診斷雜志，2003，4（11）：894-896.

[10]紀(jì)永利.國(guó)窩囊腫的超聲診斷與分型［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)雜志，2001，17（11）：1120-1121.

[11]朱敏，丁晶，徐永清，等.胭窩囊腫發(fā)病的解剖學(xué)基礎(chǔ)探討［J］.實(shí)用骨科雜志，2011，17（9）：812-813.

R684

B

2015-08-21

1006-2440（2015）05-0519-03