蔡莉莉 李敬會 李德梅 徐劍剛

老年患者冠心病發(fā)病率非常高，合并各種類型的心律失常也較為多見［1］，2012年1月至2013年4月我們將穩(wěn)心顆粒與比索洛爾聯合應用于老年冠心病合并快速性心律失常的治療，取得了良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2013年4月在我院住院及門診就診的156例老年冠心病并快速性心律失?；颊?，按就診時間分為觀察組和對照組，其中觀察組78例，男42例，女36例，年齡68～81歲，平均(74.0±4.8)歲，病程(7.8±2.4)年。對照組78例，男43例，女35例，年齡69～80歲，平均(73.0±5.2)歲，病程(8.0±2.8)年。2組在性別、年齡、冠心病病程等方面差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 (1)年齡≥60歲;(2)經冠脈造影或冠脈血管造影(CTA)等檢查確診為冠心病者;(3)24 h動態(tài)心電圖檢查存在快速性心律失常(包括各種期前收縮、心動過速、陣發(fā)性房顫等)者;(4)自愿加入本研究并簽署知情同意書者。

1.3 排除標準 (1)其他病因引起心律失常者;(2)病態(tài)竇房結綜合征者;(3)合并持續(xù)性室性心動過速者;(4)持續(xù)性房顫患者;(5)合并嚴重心力衰竭患者;(6)由于各種原因不能堅持完成治療者。

1.4 治療方法 所有患者均給予擴冠脈、調脂、抗血小板聚集等冠心病基礎治療，停用其他抗心律失常藥物2周后進入試驗，觀察組給予穩(wěn)心顆粒9 g，3次/d，溫開水沖服，比索洛爾1.25 mg/d起始口服，根據心率情況酌情調整給藥劑量;對照組給予比索洛爾1.25 mg/d起始口服，根據心率情況酌情調整給藥劑量;2組均連續(xù)用藥4周。

1.5 觀察指標 治療開始前及治療完成后所有患者均行24 h動態(tài)心電圖檢查，并檢測血、尿常規(guī)、電解質、肝腎功能等，治療過程中監(jiān)測臨床癥狀、體征、心律、心率、血壓變化及藥物不良反應情況等。

1.6 24 h動態(tài)心電圖療效評價 參照中西醫(yī)結合防治冠心病心絞痛心律失常研究座談會修訂的心律失常嚴重程度及療效參考標準(1979年)制訂以下標準:(1)早搏嚴重度:輕度:早搏平均＜5次/min;中度:平均＞5次/min，或呈二、三聯律;重度:有多源性或連續(xù)≥3個早搏，或R波在T波峰上而Q-T延長。(2)心電圖療效標準:顯效:治療后24 h動態(tài)心電圖早搏次數減少≥90%，陣發(fā)性心動過速或房顫基本控制，或頻發(fā)轉為偶發(fā);有效:24 h動態(tài)心電圖早搏次數減少50%～90%或早搏嚴重程度減輕一度，陣發(fā)性心動過速或房顫發(fā)作頻率較原有者減少＞50%，或頻發(fā)變?yōu)槎喟l(fā)，或多發(fā)變?yōu)榕及l(fā);無效:24 h動態(tài)心電圖各種心律失常發(fā)作次數減少＜50%或發(fā)作次數較前增加。有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.7 臨床療效評價標準 顯效:頭暈、乏力、心悸、氣短、胸悶等癥狀消失;有效:頭暈、乏力、心悸、氣短、胸悶等癥狀部分消失;無效:頭暈、乏力、心悸、氣短、胸悶等癥狀無明顯變化或加重。

1.8 統計學方法 采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據處理，計量資料比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療前后24 h動態(tài)心電圖的變化 2組治療后各種心律失常均有不同程度改善，觀察組較對照組改善更明顯(P＜0.05或P＜0.01)見表1。

表1 2組24 h動態(tài)心電圖療效比較(n)

2.2 2組治療前后心率變化情況 2組治療后心率均較治療前明顯下降(P＜0.05)，2組治療后平均心率比較無統計學差異(P＞0.05)，見表2。

2.3 2組治療前后臨床療效比較 2組治療后頭暈、乏力、心悸、氣短、胸悶等癥狀均有不同程度改善，但觀察組改善更明顯，2組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表2 2組治療前后平均心率變化情況(±s，次/min，n=78)

表2 2組治療前后平均心率變化情況(±s，次/min，n=78)

注:與治療前比較，*P＜0.01

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表3 2組臨床療效比較(n，n=78)

2.4 不良反應 治療前后經檢測2組患者血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質、血壓水平等均無顯著變化。觀察組中有1例出現竇性心動過緩，經減少比索洛爾用量后恢復正常，1例出現輕度口干、上腹不適癥狀，給予對癥處理后緩解;對照組中有2例出現竇性心動過緩，1例出現Ⅱ度房室傳導阻滯，經調整比索洛爾用量后均消失，2組不良反應發(fā)生情況比較差異無統計學意義(P ＞0.05)。

3 討論

冠心病是引起老年患者各種快速性心律失常的重要原因之一，其發(fā)生機制主要是由于冠狀動脈粥樣硬化導致供血局部心肌缺血缺氧，使局部心肌細胞膜電位降低，快通道失活，慢反應細胞和慢反應電位興奮灶增強，出現異位興奮灶，形成快速性異位心律;缺血還可使局部心肌后除極電位增高，達到閾電位而發(fā)生擴步性激動，激動連續(xù)發(fā)作便形成心動過速。同時由于長期供血不足引起心肌纖維化、膠原纖維增多，使竇房結P細胞減少，傳導組織纖維化，進一步促進心律失常的發(fā)生。因快速性心律失常顯著影響左心室舒張功能，使左心室充盈量明顯減少，故對心臟泵血功能有嚴重影響，在老年患者中，因快速性心律失常引起猝死的情況并不少見，因此控制老年冠心病患者快速性心律失常對改善其預后有著重大意義。目前抗心律失常藥物仍是治療冠心病心律失常的主要手段，但藥物本身多存在較多不良反應，其致心律失常作用的發(fā)生率為5% ～10%［2-3］，老年患者抗心律失常藥物不良反應的發(fā)生率比成人高2～3倍［4］，因此，為老年冠心病患者尋求更為安全有效的抗心律失常治療方法至關重要。

穩(wěn)心顆粒是我國第一個經膜片鉗技術證實具有多種離子通道作用的抗心律失常中藥，兼有Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ類抗心律失常藥物的作用，其主要由黨參、黃精、三七、琥珀、甘松等組成。其中黨參、黃精性甘平，可益氣養(yǎng)陰、健脾化源，能有效降低冠狀動脈灌注阻力，增加冠脈血流量，改善心肌缺氧和能量代謝，降低心肌耗氧;甘松、三七性溫，可理氣化瘀、開郁醒脾，其中甘松中含有的纈草酮可阻斷心肌細胞膜上的快鈉、慢鈣及鉀離子通道，降低心肌細胞的自律性，延長動作電位時程，可抑制折返激動，對多種快速性心律失常均有治療作用;三七具有活血化瘀通絡及擴血管作用，可抑制血小板聚集，降低血黏度，增加冠脈血流量，從而改善微循環(huán)，改善心肌缺血缺氧狀態(tài);琥珀性甘平，可寧心護脈、活血利水，具有鎮(zhèn)靜、安神、利尿及活血化瘀作用。現代大量研究證實，穩(wěn)心顆粒對老年患者早搏、房顫等多種心律失常均有良好療效［5-7］。

比索洛爾屬于Ⅱ類抗心律失常藥物，為選擇性β1腎上腺素受體阻斷劑，其抗心律失常的主要機制是減緩自主竇性心率和異位起搏點頻率，延緩房室結和房室旁道興奮的傳導，可顯著延長冠心病患者QTmin，而不改變其QTmax，從而顯著縮小QTd，提高缺血區(qū)心肌的室顫閾值，有利于維持冠心病患者心肌電活動穩(wěn)定，減輕患者心肌電生理異常，同時可改善缺血區(qū)心肌的血供，降低心肌的耗氧量，故可有效治療冠心病快速性心律失常和降低死亡率［8-9］。但隨著劑量的增加，其引起心動過緩、傳導阻滯、低血壓等不良反應發(fā)生率明顯增加。代麗［10］通過對93例心律失常型冠心病進行臨床分析發(fā)現，數個單一藥或聯合用藥治療冠心病心律失常，可取得滿意療效，其理論基礎依據是各藥對心肌細胞心電生理影響不同，增加作用環(huán)節(jié)或增強協同作用，抑制異位心律自動除極，改變異位沖動傳導速度，終止或減慢異位心律頻率，增加對血流動力學變化的耐受性，改善癥狀。本試驗證實，穩(wěn)心顆粒聯合比索洛爾對老年冠心病患者所合并的各種快速性心律失常均有較好的治療作用，與單用比索洛爾相比臨床療效更為顯著。

通過本試驗我們還觀察到治療后2組心率均較治療前顯著下降，但2組比較無統計學差異，2組對竇性心動過速的治療效果無顯著性差異，提示穩(wěn)心顆粒對老年冠心病患者心率影響較小，且由于其無負性肌力和負性傳導作用［11］，與比索洛爾聯用不會增加心動過緩及傳導阻滯的發(fā)生概率，2組比較不良反應發(fā)生情況無顯著性差異，安全性高。以上均證明穩(wěn)心顆粒與比索洛爾聯合用藥為治療老年冠心病快速性心律失常提供了一種安全有效的方法，值得臨床進一步研究推廣。

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