蔣娟娟 高雪艷 劉燕 周麗萍 陳燕 申志祥

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)已經(jīng)成為危害人類健康和生命的常見(jiàn)病，老年CKD患者的患病率也日益增加，現(xiàn)已是影響老年人生活和醫(yī)療費(fèi)用的常見(jiàn)疾病。腎性貧血、腎性骨病均為慢性腎功能不全患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，常在CKD進(jìn)展至3期后發(fā)生。近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)CKD患者貧血糾正后，甲狀旁腺激素(PTH)等骨代謝指標(biāo)可不同程度改善;糾正PTH異常后，CKD貧血患者的血紅蛋白(Hb)水平可上升［1］，提示CKD患者血色素代謝和骨代謝可能相關(guān)，二者間可能通過(guò)某些因子調(diào)節(jié)，協(xié)調(diào)二者水平變化。近來(lái)研究表明鐵調(diào)素(hepcidin)是鐵代謝重要的調(diào)控激素，可作為鐵儲(chǔ)存和鐵循環(huán)的調(diào)控激素發(fā)揮著重要作用。骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(BMP-2)是目前研究和應(yīng)用最廣泛的成骨生長(zhǎng)因子之一，它可以在體外誘導(dǎo)間充質(zhì)干細(xì)胞向成骨細(xì)胞分化，體內(nèi)誘導(dǎo)骨形成，是骨生長(zhǎng)、發(fā)育和修復(fù)過(guò)程中關(guān)鍵的調(diào)節(jié)因子。因此本研究選擇BMP-2作為骨代謝指標(biāo)，探討老年CKD患者鐵調(diào)素與BMP-2兩者的關(guān)系探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 隨機(jī)選擇在江蘇省老年醫(yī)院門診隨訪的老年患者(年齡＞65歲):非透析CKD 1～3A期組30例，非透析CKD 4～5期組30例，健康體檢者30例為對(duì)照。具體分期按照K/DOQI修正的CKD分期方法確定。90例患者中男66例，女24例，年齡66～93歲，平均(76.84±9.73)歲。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 患者納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡＞65歲，未行血液凈化或腹膜透析替代治療，接受或未接受促紅細(xì)胞生成素(EPO)及鐵劑治療。排除標(biāo)準(zhǔn):其他病因所致貧血，Hb＜70 g/L，近期有感染、活動(dòng)性出血、輸血、惡性腫瘤、肝臟病變、急性心衰及慢性缺氧性疾病等。

1.3 臨床資料 收集患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、合并疾病、治療方案、原發(fā)疾病及病理類型。

1.4 標(biāo)本采集 禁食8～12 h后，次日清晨抽取空腹靜脈血檢測(cè)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、Hb、紅細(xì)胞比容(Hct)、血清鐵、、血清鐵蛋白(SF)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、Ca、P、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、超敏 C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、鐵調(diào)素、BMP-2。

1.5 檢測(cè)方法 采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定SF、BUN、Scr、Ca、P、RBC、Hb、Hct;采用免疫反射比濁法測(cè)定hs-CRP;采用放射免疫法測(cè)定iPTH;采用酶聯(lián)免疫吸附法雙抗體夾心法定量測(cè)定鐵調(diào)素等。eGFR采用修訂的MDRD公式計(jì)算。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0軟件作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間均數(shù)比較應(yīng)用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法，相關(guān)分析應(yīng)用Pearson相關(guān)分析，多元線性回歸分析影響因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組間臨床資料比較 CKD 2組間BMI、eGFR、BUN、Scr比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。見(jiàn)表1。體表面積矯正后，CKD 2 組間 BMI、eGFR、BUN、Scr、Ca、P、BMP-2比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 鐵調(diào)素與臨床指標(biāo)Pearson相關(guān)性分析 研究顯示CKD患者血清鐵調(diào)素水平與eGFR呈負(fù)相關(guān)(r=－0.484，P=0.014)，血清鐵調(diào)素水平與 BUN、Scr、Ca、P、BMP-2 呈正相關(guān)(r=0.45、0.377、0.582、0.514、0.947，P 均 ＜0.05)。

2.3 鐵調(diào)素與相關(guān)指標(biāo)的多元逐步回歸分析 以鐵調(diào)素為應(yīng)變量，以 RBC、Hb、Hct、BUN、Scr、SF、BMP-2為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析。結(jié)果顯示CKD患者血清SF、BMP-2與鐵調(diào)素水平密切相關(guān)。見(jiàn)表3。

表1 3組患者臨床資料比較(±s)

表1 3組患者臨床資料比較(±s)

注:與CKD 1～3A期組比較，*P＜0.05，△P＜0.05

?

表2 體表面積矯正后CKD 2組患者的臨床資料比較(±s)

表2 體表面積矯正后CKD 2組患者的臨床資料比較(±s)

注:與CKD 1～3A期組比較，*P＜0.05

?

表3 鐵調(diào)素與相關(guān)指標(biāo)的多元逐步回歸分析

3 討論

鐵調(diào)素是一種由血液中分離出來(lái)的具有抗菌活性的小分子多肽。腎臟是分泌鐵調(diào)素的場(chǎng)所，也是鐵調(diào)素的排泄器官。鐵調(diào)素的表達(dá)調(diào)節(jié)與鐵水平、炎癥、缺氧、運(yùn)動(dòng)等機(jī)體多種狀態(tài)有關(guān)，它能促使鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白降解增多，減少小腸對(duì)體外鐵的吸收，減少網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)巨噬細(xì)胞對(duì)體內(nèi)鐵的釋放，維持鐵穩(wěn)態(tài)極其重要的激素，已有研究表明鐵調(diào)素在慢性腎衰竭、血液透析患者貧血調(diào)節(jié)中起重要作用［2］。

既往研究報(bào)道顯示CKD非透析患者鐵調(diào)素水平與eGFR無(wú)關(guān)［3］，本研究結(jié)果表明血清鐵調(diào)素水平與eGFR呈負(fù)相關(guān)，與近來(lái)國(guó)內(nèi)大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致［4］。另外，相關(guān)分析顯示血清鐵調(diào)素水平與BUN、Scr呈正相關(guān)，提示隨著CKD進(jìn)展，eGFR水平下降、BUN及Scr水平上升，鐵調(diào)素水平逐漸升高。

本研究中CKD 4～5期患者血清鐵調(diào)素水平逐漸升高，同時(shí)SF水平逐漸降低，本研究中二者未出現(xiàn)明顯相關(guān)性，可能與部分患者已補(bǔ)充了鐵劑、EPO等糾正貧血有關(guān)，亦可能與研究對(duì)象數(shù)量較小有關(guān)。本研究對(duì)象排除了明確感染的人群，研究結(jié)果顯示CKD 1～3A期、CKD 4～5期2組CRP數(shù)值分別為(2.22±0.39)mg/L、(3.74 ±1.53)mg/L，2組數(shù)值均無(wú)顯著升高，2組之間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。有報(bào)道顯示CKD 3～4期患者已存在微炎癥狀態(tài)，CRP升高，其機(jī)制可能與炎癥細(xì)胞因子清除減少以及毒素相關(guān)［3］。本文未觀察到此現(xiàn)象，可能與篩選研究對(duì)象、分組及研究對(duì)象數(shù)量偏少有關(guān)，有待以后研究進(jìn)一步證實(shí)。

Wu等［5］研究顯示鐵調(diào)素調(diào)節(jié)蛋白(hemojuvelin，HJV)是BMP信號(hào)的協(xié)同受體，HJV作為BMP4/BMP2的復(fù)合受體，使BMP激活后促進(jìn)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子家族成員配體(SMAD1/5/8)發(fā)生磷酸化，刺激鐵調(diào)素基因的表達(dá)。Truksa 等［6］、Zhao 等［7］證實(shí) HJV-BMP/SMAD信號(hào)通路可獨(dú)立于HFE、TfR2、IL-6來(lái)調(diào)節(jié)鐵調(diào)素表達(dá)。BMP家族其他因子亦參與鐵代謝調(diào)節(jié)，如Enns等研究顯示鐵負(fù)荷增加時(shí)，BMP-6等信號(hào)通路亦通過(guò)活化(SMAD1/5/8)發(fā)揮作用。

綜上所述，既往研究顯示鐵調(diào)素在CKD中調(diào)節(jié)血色素水平，參與貧血調(diào)節(jié);本研究顯示血清鐵調(diào)素水平與 BMP-2呈正相關(guān)，隨著CKD進(jìn)展，BMP-2、鐵調(diào)素同步升高，提示鐵調(diào)素可能與骨代謝指標(biāo)BMP-2等有關(guān)。鐵調(diào)素可能通過(guò)調(diào)節(jié)BMP-2等，參與骨代謝調(diào)節(jié)，目前進(jìn)一步機(jī)制并未明確，還需進(jìn)一步研究證實(shí)。

［1］Parrow NL，F(xiàn)leming RE.Bone morphogenetic proteins as regulators of iron metabolism［J］.Annu Rev Nutr，2014，34(1):77-94.

［2］Means RT Jr.Hepcidin and iron regulation in health and disease［J］.Am J Med Sci，2012，345(1):57-60.

［3］Peters HP，Laarakkers CM，Swinkels DW，et al.Serum hepcidin-25 levels in patients with chronic kidney disease are independent of glomerular filtration rate［J］.Nephrol Dial Transplant，2010，25(3):848-853.

［4］張妍，周曉玲，陳孟華.終末期腎臟病患者血清中鐵調(diào)素的水平變化及其與鐵代謝的關(guān)系［J］.中國(guó)血液凈化，2011，10(7):371-375.

［5］Wu X，Yung LM，Cheng WH，et al.Hepcidin regulation by BMP signaling in macrophages is lipopolysaccaharide dependent［J］.PloS One，2012，7(9):e44622.

［6］Truksa J，Peng H，Lee P，et al.Bone morphogenetic 2，4，and 9 stimulate murine hepcidin 1 expression independently of Hfe，transferrin receptor 2(Tfr 2)，and IL-6［J］.Proc Natl Acad Sci，2006，103(27):10289-10293.

［7］Zhao N，Zhang AS，Enns CA.Iron regulation by hepcidin［J］.J Clin Invest，2013，123(6):2337-2343.