楊春艷，孫忠凱 (.中山大學(xué)附屬梅州醫(yī)院麻醉科，廣東 中山 54000;.中山大學(xué)附屬梅州醫(yī)院泌尿外三科，54000)

產(chǎn)科患者采取硬膜外麻醉是安全可靠的方法，并且可以減少術(shù)后疼痛已被大家公認(rèn)。然而硬膜外麻醉技術(shù)性的并發(fā)癥之一就是刺破硬膜。硬膜一旦被穿刺針刺破就容易發(fā)生壓力相關(guān)性頭痛。目前廣泛使用的兩種補(bǔ)救方法為，選擇另外脊椎間隙重新穿刺，或在原穿刺部位置入導(dǎo)管改為連續(xù)腰麻。

筆者已經(jīng)搜集了本院自1997 年以來(lái)產(chǎn)科患者進(jìn)行區(qū)域阻滯麻醉的相關(guān)病例進(jìn)行前瞻性回顧性分析，主要研究減少刺破硬膜后頭痛的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:經(jīng)過(guò)梅州市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，搜集1997 年1 月～2013 年1 月產(chǎn)科在區(qū)域阻滯麻醉下行手術(shù)的患者病例資料29 749 例進(jìn)行回顧性分析。這些產(chǎn)科患者行腰硬聯(lián)合麻醉、硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉行剖宮產(chǎn)手術(shù)、分娩鎮(zhèn)痛或者其他宮腔內(nèi)手術(shù)。所有患者使用硬膜外及其腰硬聯(lián)合麻醉穿刺套件為益心達(dá)公司及其藍(lán)波公司提供，椎管內(nèi)麻醉套管針為27G、29G，所有被納入標(biāo)準(zhǔn)的患者均被確定為刺破硬膜者(在穿刺過(guò)程中腦脊液由硬膜外套管針流出或者患者咳嗽后流出腦脊液均被納入標(biāo)準(zhǔn))。所有患者一般資料從數(shù)據(jù)庫(kù)中調(diào)出，行區(qū)域阻滯的患者均納入標(biāo)準(zhǔn)。一般資料包括年齡、身高、體重、麻醉方法(硬膜外麻醉E、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉S、腰硬聯(lián)合麻醉C)、是否置入導(dǎo)管、是否發(fā)生壓力性頭痛(定義為:在行區(qū)域性阻滯麻醉后5 d 內(nèi)發(fā)生的頭痛，坐位及其立位15 min 后加重，臥位休息15 min 后改善。)刺破硬膜情況(肉眼觀察到腦脊液自硬膜外穿刺針流出或者抽吸后流出腦脊液)發(fā)生壓力性頭痛開(kāi)始時(shí)間、是否需要回輸自體血、刺破硬膜后與輸注自體血的時(shí)間間隔、是否需要重復(fù)輸注自體血以及重復(fù)輸注自體血間隔時(shí)間、頭痛的癥狀以及治療相關(guān)并發(fā)癥。所有的產(chǎn)婦均進(jìn)行術(shù)后隨訪。這是我們醫(yī)院常規(guī)做法。選擇其他椎間隙重新置管的患者與硬膜外置入導(dǎo)管者進(jìn)行比較分析。

1.2 方法:分娩鎮(zhèn)痛采用0.175%羅哌卡因+0.75 μg/ml 舒芬太尼，初始劑量為1 ml/h，彈丸劑量為0.5 ～1 ml，鎖定時(shí)間為30 min。分娩結(jié)束后導(dǎo)管至少放置24 h，以2 ml/h 的速度輸注生理鹽水而不給于鎮(zhèn)痛藥物。發(fā)生刺破硬膜后頭痛的患者給予相應(yīng)的治療措施，保守治療至少24 h，給予靜脈補(bǔ)液、口服補(bǔ)液、靜脈輸注非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物、臥床休息等。如果保守治療24 h 后無(wú)效則在硬膜外腔進(jìn)行自體血回輸。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:所有數(shù)據(jù)采用Windows 系統(tǒng)SAS9.2 軟件進(jìn)行分析。變量間采用OR 比及其95%CI 進(jìn)行回歸分析。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者一般情況構(gòu)成情況:見(jiàn)表1。研究對(duì)象中共有37 231 例產(chǎn)婦，885 例接受宮腔內(nèi)手術(shù)，這38 116 例患者，其中有29 749 位患者接受椎管內(nèi)麻醉，141 例發(fā)生低壓性頭痛，發(fā)生率為0.47%，硬膜外麻醉1 012 例;腰硬聯(lián)合麻醉28 657 例，其中27G 25 933 例，29G 2 724 例;蛛網(wǎng)膜下腔麻醉80 例，其中27G 80 例，29G 0 例。

麻醉方式中其中腰硬聯(lián)合麻醉為主要麻醉方式占96.3%，單純硬膜外麻醉占3.4%，90.5%腰硬聯(lián)合麻醉患者采用的穿刺針為27G，另外的9.5%使用的穿刺針為29G。

肉眼可觀察到的由硬膜外穿刺針刺破硬膜的患者共105例，23 例患者置入硬膜外導(dǎo)管后判斷為刺破硬膜，這128 例患者中，其中89 例置入硬膜外導(dǎo)管超過(guò)24 h，39 例患者重新選擇椎間隙穿刺，有20 例患者(16%)需要重復(fù)自體血回輸，目前沒(méi)有患者表明置入硬膜外導(dǎo)管是沒(méi)有必要的。硬膜刺破患者幾乎一半的患者會(huì)發(fā)生壓力性頭痛(61/128，47.7%)，見(jiàn)表2。

在本研究中表明置入硬膜外導(dǎo)管者較重新選擇椎間隙穿刺者發(fā)生壓力性頭痛的患者少，分別為42%和62%，除了減少壓力性頭痛的發(fā)生，硬膜外腔自體血回輸?shù)膸茁室矎?4%降低到36%，更令人驚訝的結(jié)果是，需要二次硬膜外腔自體血回輸?shù)膸茁手匦逻x擇椎間隙穿刺組為15/21 例，高達(dá)71%，而置入硬膜外導(dǎo)管者為5/32 例，僅為16%，該結(jié)果進(jìn)一步表明置入硬膜外導(dǎo)管是非常必要的。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組發(fā)生壓力性頭痛及自體血回輸治療比較［例(%)］

3 討論

本研究對(duì)1997 年1 月～2013 年1 月在中山大學(xué)附屬梅州醫(yī)院產(chǎn)科患者行椎管內(nèi)麻醉發(fā)生硬膜刺破后相關(guān)性的壓力性頭痛的相關(guān)性進(jìn)行探討，總共對(duì)29 749 例患者進(jìn)行研究，其中穿破硬膜或者出現(xiàn)壓力性頭痛者208 例，128 例是肉眼可見(jiàn)即刻判斷的穿破硬膜者。

通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)置入硬膜外導(dǎo)管者較重新選擇椎間隙穿刺者發(fā)生壓力性頭痛的患者少，分別為42%和62%，除了減少壓力性頭痛的發(fā)生，硬膜外腔自體血回輸?shù)膸茁室矎?4%降低到36%，其他研究結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這也表明了曾有學(xué)者報(bào)道［1］對(duì)于硬膜外腔穿刺采用18G 還是16G 穿刺針對(duì)于術(shù)后需要硬膜外腔自體血回輸?shù)膸茁视绊懖淮?。也有?bào)道［2－3］表明產(chǎn)科患者行椎管內(nèi)麻醉穿破硬膜的幾率在0.19%～6.6%，而本文的結(jié)論為0.44%，與之是相符的。

肉眼可見(jiàn)的穿破硬膜主要是由硬膜外穿刺針導(dǎo)致，另外有18%是在置入硬膜外導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)管穿破硬膜所致。這與一系列相關(guān)研究［4－5］結(jié)論表明的穿破硬膜不僅僅由硬膜外穿刺針導(dǎo)致是一致的。

一些保守的治療方法，如補(bǔ)液治療及臥床休息的治療效果不是很確切，進(jìn)而被一些有創(chuàng)治療所取代，很多研究建議在穿破硬膜時(shí)置入硬膜外導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管定期注入生理鹽水及其自體血會(huì)減少發(fā)生壓力性頭痛的風(fēng)險(xiǎn)［6－8］。到目前為止還沒(méi)有其他更好的方法解決壓力性頭痛問(wèn)題。

硬膜外腔置入導(dǎo)管的一大優(yōu)勢(shì)為避免了重新選擇椎間隙穿刺帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)抑或是發(fā)生再次穿破硬膜的風(fēng)險(xiǎn)。另外可以通過(guò)硬膜外導(dǎo)管注入局部麻醉藥及其阿片類(lèi)藥物為無(wú)痛分娩及其宮腔操作提供快速有效地麻醉效果。但是一個(gè)潛在的風(fēng)險(xiǎn)是脊髓圓錐的損傷。然而Arkoosh 等［9］人所做的一項(xiàng)大型的前瞻性研究評(píng)估持續(xù)性脊髓麻醉的安全性，結(jié)果表明脊髓神經(jīng)損傷與置入導(dǎo)管無(wú)相關(guān)性。另外一個(gè)理論上的潛在問(wèn)題是置入導(dǎo)管失敗。在本研究中未發(fā)現(xiàn)有導(dǎo)管置入失敗者。分娩結(jié)束后鞘內(nèi)導(dǎo)管保留至少24 h。

鞘內(nèi)導(dǎo)管如何可以防止發(fā)生壓力性頭痛有幾種理論支持。首先導(dǎo)管可以堵塞刺破的硬腦膜從而阻止或減少了腦脊液自蛛網(wǎng)膜下腔外漏。另外持續(xù)性輸注生理鹽水補(bǔ)充了體液的丟失。最后置入導(dǎo)管可以刺激阻止局部發(fā)生無(wú)菌性炎癥性增生可以幫助堵塞刺破的硬膜。當(dāng)然所有的植入性材料包括硬膜外腔導(dǎo)管在允許臨床使用之前是確保不能夠引起嚴(yán)重的組織反應(yīng)。

總之，本研究結(jié)果表明行椎管內(nèi)麻醉時(shí)如果已經(jīng)證實(shí)硬膜被穿破，蛛網(wǎng)膜下腔置入導(dǎo)管并保留24 h 可以減少壓力性頭痛發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，與硬膜外腔輸注自體血組間比較二者無(wú)差異。

［1］ Russell IF.A prospective controlled study of continuous spinal analgesia versus repeat epidural analgesia after accidental dural puncture in labour［J］.Int J Obstet Anesth，2012，21(1):7.

［2］ Berger CW，Crosby ET，Grodecki W.North American survey of the management of dural puncture occurring during labour epidural analgesia［J］.Can J Anaesth，1998，45(2):110.

［3］ Gleeson CM，Reynolds F.Accidental dural puncture rates in UK obstetric practice［J］.Int J Obstet Anesth，1998，7(4):242.

［4］ Sprigge JS，Harper SJ.Accidental dural puncture and post dural puncture headache in obstetric anaesthesia:presentation and management:a 23－year survey in a district general hospital［J］.Anaesthesia，2008，63(1):36.

［5］ Paech M，Banks S，Gurrin L.An audit of accidental dural puncture during epidural insertion of a Tuohy needle in obstetric patients［J］.Int J Obstet Anesth，2001，10(3):162.

［6］ Hunter GJ，F(xiàn)ogel ST，Holtmann B.The recognition and management of accidental dural puncture in obstetric patients［J］.Anesth Analg，1997，84:S390.

［7］ Segal S，Tsen LC，Datta S.Intrathecal catheter insertion following unintentional dural puncture reduces the requirement for epidural blood patch［J］.Anesthesiology，1999，90(4):U445.

［8］ Ayad S，Demian Y，Narouze SN，et al.Subarachnoid catheter placement after wet tap for analgesia in labor:influence on the risk of headache in obstetric patients［J］.Reg Anesth Pain Med，2003，28(6):512.

［9］ Arkoosh VA，Palmer CM，Yun E，et al.Arandomized，double－masked，multicenter comparison of the safety of continuous intrathecal labor analgesia using a 28－gauge catheter vs.continuous epidural labor analgesia［J］.Anesthesiology，2008，108(2):286.