楊春艷，孫忠凱 (.中山大學附屬梅州醫(yī)院麻醉科，廣東 中山 54000;.中山大學附屬梅州醫(yī)院泌尿外三科，54000)

產科患者采取硬膜外麻醉是安全可靠的方法，并且可以減少術后疼痛已被大家公認。然而硬膜外麻醉技術性的并發(fā)癥之一就是刺破硬膜。硬膜一旦被穿刺針刺破就容易發(fā)生壓力相關性頭痛。目前廣泛使用的兩種補救方法為，選擇另外脊椎間隙重新穿刺，或在原穿刺部位置入導管改為連續(xù)腰麻。

筆者已經搜集了本院自1997 年以來產科患者進行區(qū)域阻滯麻醉的相關病例進行前瞻性回顧性分析，主要研究減少刺破硬膜后頭痛的發(fā)生率，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:經過梅州市人民醫(yī)院倫理委員會批準，搜集1997 年1 月～2013 年1 月產科在區(qū)域阻滯麻醉下行手術的患者病例資料29 749 例進行回顧性分析。這些產科患者行腰硬聯合麻醉、硬膜外麻醉、蛛網膜下腔麻醉行剖宮產手術、分娩鎮(zhèn)痛或者其他宮腔內手術。所有患者使用硬膜外及其腰硬聯合麻醉穿刺套件為益心達公司及其藍波公司提供，椎管內麻醉套管針為27G、29G，所有被納入標準的患者均被確定為刺破硬膜者(在穿刺過程中腦脊液由硬膜外套管針流出或者患者咳嗽后流出腦脊液均被納入標準)。所有患者一般資料從數據庫中調出，行區(qū)域阻滯的患者均納入標準。一般資料包括年齡、身高、體重、麻醉方法(硬膜外麻醉E、蛛網膜下腔麻醉S、腰硬聯合麻醉C)、是否置入導管、是否發(fā)生壓力性頭痛(定義為:在行區(qū)域性阻滯麻醉后5 d 內發(fā)生的頭痛，坐位及其立位15 min 后加重，臥位休息15 min 后改善。)刺破硬膜情況(肉眼觀察到腦脊液自硬膜外穿刺針流出或者抽吸后流出腦脊液)發(fā)生壓力性頭痛開始時間、是否需要回輸自體血、刺破硬膜后與輸注自體血的時間間隔、是否需要重復輸注自體血以及重復輸注自體血間隔時間、頭痛的癥狀以及治療相關并發(fā)癥。所有的產婦均進行術后隨訪。這是我們醫(yī)院常規(guī)做法。選擇其他椎間隙重新置管的患者與硬膜外置入導管者進行比較分析。

1.2 方法:分娩鎮(zhèn)痛采用0.175%羅哌卡因+0.75 μg/ml 舒芬太尼，初始劑量為1 ml/h，彈丸劑量為0.5 ～1 ml，鎖定時間為30 min。分娩結束后導管至少放置24 h，以2 ml/h 的速度輸注生理鹽水而不給于鎮(zhèn)痛藥物。發(fā)生刺破硬膜后頭痛的患者給予相應的治療措施，保守治療至少24 h，給予靜脈補液、口服補液、靜脈輸注非甾體類鎮(zhèn)痛藥物、臥床休息等。如果保守治療24 h 后無效則在硬膜外腔進行自體血回輸。

1.3 統(tǒng)計學分析:所有數據采用Windows 系統(tǒng)SAS9.2 軟件進行分析。變量間采用OR 比及其95%CI 進行回歸分析。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者一般情況構成情況:見表1。研究對象中共有37 231 例產婦，885 例接受宮腔內手術，這38 116 例患者，其中有29 749 位患者接受椎管內麻醉，141 例發(fā)生低壓性頭痛，發(fā)生率為0.47%，硬膜外麻醉1 012 例;腰硬聯合麻醉28 657 例，其中27G 25 933 例，29G 2 724 例;蛛網膜下腔麻醉80 例，其中27G 80 例，29G 0 例。

麻醉方式中其中腰硬聯合麻醉為主要麻醉方式占96.3%，單純硬膜外麻醉占3.4%，90.5%腰硬聯合麻醉患者采用的穿刺針為27G，另外的9.5%使用的穿刺針為29G。

肉眼可觀察到的由硬膜外穿刺針刺破硬膜的患者共105例，23 例患者置入硬膜外導管后判斷為刺破硬膜，這128 例患者中，其中89 例置入硬膜外導管超過24 h，39 例患者重新選擇椎間隙穿刺，有20 例患者(16%)需要重復自體血回輸，目前沒有患者表明置入硬膜外導管是沒有必要的。硬膜刺破患者幾乎一半的患者會發(fā)生壓力性頭痛(61/128，47.7%)，見表2。

在本研究中表明置入硬膜外導管者較重新選擇椎間隙穿刺者發(fā)生壓力性頭痛的患者少，分別為42%和62%，除了減少壓力性頭痛的發(fā)生，硬膜外腔自體血回輸的幾率也從54%降低到36%，更令人驚訝的結果是，需要二次硬膜外腔自體血回輸的幾率重新選擇椎間隙穿刺組為15/21 例，高達71%，而置入硬膜外導管者為5/32 例，僅為16%，該結果進一步表明置入硬膜外導管是非常必要的。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組發(fā)生壓力性頭痛及自體血回輸治療比較［例(%)］

3 討論

本研究對1997 年1 月～2013 年1 月在中山大學附屬梅州醫(yī)院產科患者行椎管內麻醉發(fā)生硬膜刺破后相關性的壓力性頭痛的相關性進行探討，總共對29 749 例患者進行研究，其中穿破硬膜或者出現壓力性頭痛者208 例，128 例是肉眼可見即刻判斷的穿破硬膜者。

通過對數據分析發(fā)現置入硬膜外導管者較重新選擇椎間隙穿刺者發(fā)生壓力性頭痛的患者少，分別為42%和62%，除了減少壓力性頭痛的發(fā)生，硬膜外腔自體血回輸的幾率也從54%降低到36%，其他研究結果無統(tǒng)計學差異，這也表明了曾有學者報道［1］對于硬膜外腔穿刺采用18G 還是16G 穿刺針對于術后需要硬膜外腔自體血回輸的幾率影響不大。也有報道［2－3］表明產科患者行椎管內麻醉穿破硬膜的幾率在0.19%～6.6%，而本文的結論為0.44%，與之是相符的。

肉眼可見的穿破硬膜主要是由硬膜外穿刺針導致，另外有18%是在置入硬膜外導管時導管穿破硬膜所致。這與一系列相關研究［4－5］結論表明的穿破硬膜不僅僅由硬膜外穿刺針導致是一致的。

一些保守的治療方法，如補液治療及臥床休息的治療效果不是很確切，進而被一些有創(chuàng)治療所取代，很多研究建議在穿破硬膜時置入硬膜外導管，經導管定期注入生理鹽水及其自體血會減少發(fā)生壓力性頭痛的風險［6－8］。到目前為止還沒有其他更好的方法解決壓力性頭痛問題。

硬膜外腔置入導管的一大優(yōu)勢為避免了重新選擇椎間隙穿刺帶來的風險抑或是發(fā)生再次穿破硬膜的風險。另外可以通過硬膜外導管注入局部麻醉藥及其阿片類藥物為無痛分娩及其宮腔操作提供快速有效地麻醉效果。但是一個潛在的風險是脊髓圓錐的損傷。然而Arkoosh 等［9］人所做的一項大型的前瞻性研究評估持續(xù)性脊髓麻醉的安全性，結果表明脊髓神經損傷與置入導管無相關性。另外一個理論上的潛在問題是置入導管失敗。在本研究中未發(fā)現有導管置入失敗者。分娩結束后鞘內導管保留至少24 h。

鞘內導管如何可以防止發(fā)生壓力性頭痛有幾種理論支持。首先導管可以堵塞刺破的硬腦膜從而阻止或減少了腦脊液自蛛網膜下腔外漏。另外持續(xù)性輸注生理鹽水補充了體液的丟失。最后置入導管可以刺激阻止局部發(fā)生無菌性炎癥性增生可以幫助堵塞刺破的硬膜。當然所有的植入性材料包括硬膜外腔導管在允許臨床使用之前是確保不能夠引起嚴重的組織反應。

總之，本研究結果表明行椎管內麻醉時如果已經證實硬膜被穿破，蛛網膜下腔置入導管并保留24 h 可以減少壓力性頭痛發(fā)生的風險，與硬膜外腔輸注自體血組間比較二者無差異。

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