陳 放，熊 瑋，杜楊春，呂 驥，鐘 山，郭 璞，冉 清（四川省人民醫(yī)院器官移植中心，四川 成都 610072）

腎細(xì)胞癌是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，根治性腎切除術(shù)治療腎細(xì)胞癌是腎細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，經(jīng)典的腎癌根治性切除范圍包括：腎周筋膜、腎周脂肪、患腎、同側(cè)腎上腺、腎門(mén)淋巴結(jié)及髂血管分叉以上輸尿管。近年來(lái)，隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)已被廣泛應(yīng)用于腎細(xì)胞癌的手術(shù)治療中。2007年3月～2014年3月，對(duì)24例腎細(xì)胞癌患者行后腹腔鏡腎癌根治術(shù)，與同期13例傳統(tǒng)開(kāi)放性腎癌根治術(shù)進(jìn)行對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：后腹腔鏡手術(shù)組（A組）24例，男16例，女8例，年齡35～72歲，平均59.3歲。腫瘤位于左側(cè)14例，右側(cè)10例。開(kāi)放手術(shù)組（B組）13例，男8例，女5例，年齡45～73歲，平均62.1歲。腫瘤位于左側(cè)7例，右側(cè)6例。在37例患者中，其中5例出現(xiàn)有不同程度的無(wú)痛性全程血尿，7例出現(xiàn)腰痛癥狀，其余患者未出現(xiàn)明顯癥狀，均為體檢彩超發(fā)現(xiàn)，所有患者術(shù)前均行彩超CT和（或）MRI檢查和GFR檢查，均明確診斷為腎占位性病變，腫瘤大小（2 cm×3 cm）～（6 cm×7cm），影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象，下腔靜脈和腎靜脈均未發(fā)現(xiàn)瘤栓存在，腫瘤分期在T1N0M0～T3N0M0。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 后腹腔鏡腎癌根治術(shù)：全身麻醉下健側(cè)臥位，于腋中線髂嵴上2 cm切開(kāi)皮膚和皮下筋膜約1.0 cm，置入10 mm Trocar，穿入后腹膜間隙感明顯突破感后，退出穿刺針芯，充CO2氣體，保持氣腹壓力12～14 mm Hg （1 mm Hg=0.098 kPa）。置入觀察鏡，直視下向上鈍性分離至膈肌腳，盡量向腹側(cè)推離腹膜反折至腋前線水平，向背側(cè)分離至腰大肌，成功建立后腹腔。在監(jiān)視鏡下于腋前線和腋后線肋緣下1 cm，用10 mm Trocar 建立第二個(gè)、第三個(gè)穿刺孔。

推開(kāi)腹膜外脂肪組織，可顯露后腹膜反折與腎周筋膜的界限。首先將腎周筋膜聯(lián)通腎上腺?gòu)难蠹”矸址蛛x，上至膈下，下至腎臟下極。仔細(xì)觀察腎動(dòng)脈搏動(dòng)。用直角鉗或吸引器分離腎門(mén)周?chē)Y(jié)締組織和血管鞘，分離出腎動(dòng)脈，緊靠主動(dòng)脈用以Hem-O-lock三重夾閉腎動(dòng)脈后離斷，繼續(xù)分離出腎靜脈，同法三重夾閉腎靜脈后離斷。將腎周筋膜從后腹膜分離開(kāi)來(lái)，用超聲刀完全游離腎臟，并清掃腎門(mén)處淋巴結(jié)，將腎臟放入標(biāo)本袋內(nèi)，延長(zhǎng)腋后線肋緣下切口，取出腎臟。留置腹膜后引流管，關(guān)閉切口。

1.2.2 開(kāi)放腎癌根治術(shù)：全身麻醉下健側(cè)臥位，取患側(cè)11肋間切口，根治性腎切除范圍為Gerota筋膜內(nèi)腎臟、腫瘤、腎周脂肪組織、上段輸尿管、腎蒂淋巴組織及緊貼腫瘤的腹膜，上極腫瘤常規(guī)切除腎上腺，術(shù)中盡可能先結(jié)扎腎動(dòng)靜脈，腎脂肪囊外游離腎臟。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS 18.0對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

后腹腔鏡手術(shù)組（A組）24例及開(kāi)放手術(shù)組（B組）13例均手術(shù)順利。兩組病例中沒(méi)有一例發(fā)生沒(méi)有腸瘺，腸梗阻，腹腔感染及出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。后腹腔鏡組5例患者出現(xiàn)腹膜損傷，開(kāi)放組2例出現(xiàn)胸膜損傷，均在術(shù)中發(fā)現(xiàn)行修補(bǔ)術(shù)，未行其他特殊處理。兩組病例在年齡、性別、腫瘤大小、手術(shù)時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A組術(shù)中出血量、止痛藥應(yīng)用時(shí)間、應(yīng)用抗生素時(shí)間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、恢復(fù)工作時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均顯著優(yōu)于B組；見(jiàn)表1。A組術(shù)后并發(fā)癥皮下氣腫5例，3 d之內(nèi)均自行吸收；術(shù)后發(fā)熱（＞38℃）者4例，4 d后恢復(fù)正常，無(wú)切口感染、B組術(shù)后發(fā)熱（＞38℃）2例，持續(xù)時(shí)間1～4 d；切口愈合不良3例；術(shù)后慢性腰背痛5例，均經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。

表1 后腹腔鏡組與開(kāi)放性腎癌根治組比較

表1 后腹腔鏡組與開(kāi)放性腎癌根治組比較

項(xiàng)目 A組 B組 t值 P值例數(shù) 24 13平均年齡（歲） 59.3±15.1 62.1±12.6 1.671 ＞0.05腫瘤大小（cm） 4.0±2.3 3.7±1.8 1.553 ＞0.05手術(shù)時(shí)間（min） 135.2±27.9 141.7±21.2 1.520 ＞0.05平均出血量（ml） 63.5±28.5 172.5±52.3 2.284 ＜0.01止痛藥應(yīng)用時(shí)間（d） 1.5±0.5 3.0±0.8 2.303 ＜0.01術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間（h） 38.3±14.2 59.3±17.6 2.445 ＜0.01術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（h） 54.5±14.3 92.0±17.4 2.410 ＜0.01恢復(fù)工作時(shí)間（d） 20.0±8.5 38.0±6.5 2.397 ＜0.01術(shù)后住院時(shí)間（d） 6.5±1.5 10.6±2.7 2.346 ＜0.01

3 討論

腎癌稱(chēng)腎細(xì)胞癌或腎腺癌，主要起源于腎小管細(xì)胞，是最常見(jiàn)的腎臟實(shí)質(zhì)惡性腫瘤，占成人惡性腫瘤的2%～3%，在發(fā)達(dá)國(guó)家的發(fā)病率高于發(fā)展中國(guó)家，多發(fā)生于50～70歲的老年人，其他年齡段亦可見(jiàn)，其中男女發(fā)病率之比約為2:1。腎癌根治術(shù)是局限性腎細(xì)胞癌公認(rèn)的最標(biāo)準(zhǔn)的治療方法：根據(jù)Robson原則[1]，根治性腎切除術(shù)在Gerota筋膜外，非根治性腎切除術(shù)在Gerota筋膜內(nèi)進(jìn)行。根治性切除的界限背側(cè)為Gerota筋膜與側(cè)椎筋膜間、腹側(cè)為Gerota筋膜與腎前融合筋膜間的潛在間隙；良性腎切除則直接切開(kāi)Gerota筋膜，于該筋膜與腎周脂肪囊間的疏松纖維組織間進(jìn)行。除此之外患側(cè)近段輸尿管和腎門(mén)淋巴結(jié)也需一并徹底清掃切除。

自從1990年6月Clayman等首次在美國(guó)開(kāi)展了腹腔鏡下腎臟切除術(shù)，隨著腹腔鏡手術(shù)器械的不斷發(fā)展及操作技能的不斷進(jìn)步，利用腹腔鏡治療腎腫瘤手術(shù)得到了飛速的發(fā)展[2]。腹腔鏡手術(shù)已成為腎癌根治術(shù)常用術(shù)式。腹腔鏡腎癌根治術(shù)可采用經(jīng)腹腔及經(jīng)后腹腔兩種入路，兩種方法各有利弊，腎臟為腹膜后位器官，采取后腹膜入路可明顯減少腹腔器官損傷，避免胃腸功能紊亂的發(fā)生。國(guó)外Fan等[3]經(jīng)過(guò)Meta分析認(rèn)為綜合總體并發(fā)癥率方面，經(jīng)后腹腔更有優(yōu)勢(shì)；手術(shù)均采用經(jīng)后腹腔入路，但避免了腹腔臟器的干擾，以及對(duì)腹腔臟器的損傷和腫瘤細(xì)胞腹腔種植。后腹腔入路手術(shù)的關(guān)鍵是充分建立后腹腔空間，因腹膜后間隙充滿脂肪和滋養(yǎng)小血管，需經(jīng)人工擴(kuò)張，無(wú)明確的解剖標(biāo)記。采用建立腹膜后間隙的方法是閉合式腹膜后間隙穿刺建立手術(shù)空間和通道的方法[4]，該方法的優(yōu)點(diǎn)是后腹腔密閉性好，漏氣少，空間容易建立，出血較少，視野清晰，但穿刺過(guò)程中需注意穿刺針進(jìn)針的深度，以免損傷腹腔臟器。后腹腔鏡下能較為清晰地辨認(rèn)腎周相對(duì)無(wú)血管間隙[5]，即：腰大肌前間隙、腹膜與腎周筋膜前葉之間間隙、腎上腺底部與腎上極之間間隙、腎周筋膜尖部間隙。上述間隙中均為白色蜂窩狀組織，血管少，相對(duì)易分離。在手術(shù)操作中均經(jīng)過(guò)上述無(wú)血管平面，手術(shù)操作過(guò)程中中視野清晰，出血較少，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，達(dá)到和開(kāi)發(fā)腎癌根治術(shù)手術(shù)時(shí)間相當(dāng)?shù)某潭龋g(shù)中迅速控制腎動(dòng)脈，并且手術(shù)操作過(guò)程中應(yīng)根據(jù)無(wú)瘤手術(shù)原則，阻斷腎血管前應(yīng)減少對(duì)瘤體的刺激，防止腫瘤種植播散。腹腔鏡分離時(shí)應(yīng)清楚地認(rèn)清各解剖結(jié)構(gòu)和層次，超聲刀切割組織時(shí)不宜太厚，避免損傷腹膜、Gerota筋膜，從而防止腫瘤細(xì)胞的血行轉(zhuǎn)移、局部種植[6]。

目前后腹腔鏡腎癌根治術(shù)在大體積腎癌切除的臨床應(yīng)用中受到腫瘤大小的限制，學(xué)術(shù)界仍有爭(zhēng)議。目前一般認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)對(duì)于，直徑超過(guò)7 cm的腎癌較為困難，腫瘤體積太大導(dǎo)致后腹腔空間相對(duì)較小，手術(shù)操作難度大，視野暴露不好，損傷鄰近組織臟器可能性增加；腎蒂等重要血管暴露困難；由于腫瘤體積大，術(shù)中腫瘤轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)增加，國(guó)外Kwon SY等對(duì)腎癌直徑為7～10 cm和腫瘤直徑超過(guò)10 cm的患者行后腹腔鏡腎癌根治術(shù)，兩組患者在圍手術(shù)期和術(shù)后恢復(fù)無(wú)明顯差異，腫瘤的體積已經(jīng)不是決定開(kāi)放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的重要[7]。筆者的手術(shù)體會(huì)是擁有熟練掌握腹腔鏡的操作技術(shù)，腫瘤未突破腎脂肪囊均可行后腹腔鏡腎癌根治術(shù)，但需特別注意取標(biāo)本特別注意切口保護(hù)，防止腹腔鏡腔道腫瘤種植，最好使用標(biāo)本袋取出。

黃健等比較了開(kāi)放手術(shù)與腹腔鏡下腎癌根治術(shù)的治療效果，結(jié)果顯示5年存活率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間顯著少于開(kāi)放手術(shù)[8-11]。本研究結(jié)果提示，組術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、應(yīng)用止痛藥時(shí)間，抗生素應(yīng)用時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，均明顯優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組并發(fā)癥顯著少于B組。

綜上所述，腹腔鏡腎癌根治術(shù)與開(kāi)放腎癌根治術(shù)相比，手術(shù)效果相當(dāng)，創(chuàng)傷小，痛苦少，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，可作為腎癌根治的首選治療方法，腹腔鏡手術(shù)有助于減少術(shù)中出血量少，縮短患者住院時(shí)間，且術(shù)后痛苦小、恢復(fù)快。

[1] Robson CJ.Radical nephrectomy or renal cell carcinoma[J].Urol,1963,89(4):37.

[2] Clayman RV,Kavoussi LR,Soper NJ,et a1.Laparoscopic nephrectomy:initial Case report[J].J Urol,1991,146(7):278.

[3] Fan X,Xu K,Lin T,et al.Comparison of transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic nephrectomy for renal cell carcinoma:a systematic review and meta-analysis[J].BJU Int,2013,111(8):611.

[4] 李炯明,李 曉,莫小華,等.后腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用(附87例報(bào)告)[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2004,4(2):95.

[5] 周利群,宋 剛,姚 鯤,等.后腹腔鏡下解剖性腎切除術(shù)405例經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].中華泌尿外科雜志,2010,31(5):296.

[6] Berger A,Brandina R,Atalla MA,et al.Laparoscopic radical nephrectomy for renal cell carcinoma:oncological outcomes at 10years or more[J].Urol,2009,18(11):2172.

[7] Kwon SY,Jung JW,Kim BS,et al.Laparoscopic versus Open Radical Nephrectomy in T2 Renal Cell Carcinoma:Long-Term Oncologic Outcomes[J].Korean J Urol,2011,52(2):474.

[8] 黃 健,郭正輝,姚友生,等.腹腔鏡下腎癌根治術(shù)[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)泌尿系統(tǒng)分冊(cè),2013,24(6):863.

[9] Dillenburg W,Skriapas K.Retroperitoneoscopic versus open surgical radical nephrectomy for large renal cell carcinoma in clinical stage cT2 or cT3a:quality of life,pain and Reconvalescence[J].Eur Urol,2006,49(2):314.

[10] Stolzenburg JU,Kallidonis P,Ragavan N,et al.Clinical outcomes of laparoendoscopic single-site surgery radical nephrectomy[J].World J Urol,2012,30(5):589.

[11] Reifsnyder JE,Ramasamy R,Ng CK,et al.Laparoscopicand open partial nephrectomy:complication comparisonusing the Clavien system[J].JSLS,2012,16(1):38.