李雯茹（上海市普陀區(qū)婦嬰保健院婦產(chǎn)科，上海 200063）

宮頸癌已成為女性繼乳腺癌之后的第二大惡性腫瘤，隨著陰道鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，宮頸上皮內(nèi)瘤變的檢出率不斷增加，并且年輕化趨勢(shì)明顯[1]。目前LEEP術(shù)已成為治療高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變的主要措施。在接受治療的患者中，約20%患者術(shù)后病理提示切緣陽(yáng)性。對(duì)這些患者的進(jìn)一步處理仍存在爭(zhēng)議。且切緣的狀態(tài)被普遍認(rèn)為是復(fù)發(fā)或持續(xù)宮頸上皮內(nèi)瘤變的一個(gè)危險(xiǎn)因素。相關(guān)報(bào)道證明在切緣不凈的病例中切緣陰性的病例比例僅為3%，因此對(duì)于如何處理切緣陽(yáng)性的患者已成為當(dāng)前臨床醫(yī)師面對(duì)的重要難題。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2008年～2012年，經(jīng)我院陰道鏡下活檢證實(shí)為高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變，并在我院實(shí)施LEEP手術(shù)的患者225例，術(shù)后病理提示切緣陽(yáng)性的36例。切緣陽(yáng)性包括內(nèi)切緣累及9例，外切緣累及23例，以及病灶緊貼切緣處4例。36例術(shù)后病理切緣陽(yáng)性的患者為研究對(duì)象。依據(jù)切緣累及情況，結(jié)合患者意愿、年齡及生育要求等自身情況，產(chǎn)生治療組23例，及隨訪組13例。

1.2 手術(shù)方法：所有患者術(shù)前均行陰道鏡活檢為高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變。術(shù)中碘染色標(biāo)示病灶，根據(jù)病灶大小選擇則相應(yīng)高頻電刀（Fish刀頭），自12°～2°處垂直進(jìn)入，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)360°；自6°處環(huán)形刀頭則進(jìn)入，向上錐形切除病變組織。

1.3 隨訪：隨訪期間，LEEP術(shù)后患者3～4個(gè)月隨訪，隨訪內(nèi)容包括HPV和細(xì)胞學(xué)檢查，陰道鏡檢查（包括頸管搔刮）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS 13.0對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

36例LEEP術(shù)后切緣陽(yáng)性的患者，依據(jù)患者年齡、生育要求并依據(jù)患者本人意愿，分為治療組及隨訪組。治療組23例，年齡38～58歲，平均（48.6±4.2）歲，隨訪組13例，年齡29～52歲，平均（40.5±6.9）歲，兩組年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。孕次：治療組1～4次，平均（1.91±0.90）次；隨訪組0～5次，平均（1.23±0.72）次。治療組高于隨訪組（P＜0.05）。產(chǎn)次：治療組1～3次，平均（1.21±0.54）次，隨訪組0～1次，平均（0.69±0.48）次，治療組明顯高于隨訪組（P＜0.02）。

治療組依據(jù)患者情況行筋膜外全子宮切除術(shù)或根治性全子宮切除術(shù)，對(duì)術(shù)后病理進(jìn)行分析，了解是否有CIN殘留或早期浸潤(rùn)癌，并比較內(nèi)、外切緣陽(yáng)性子宮切除術(shù)后CIN殘留情況。內(nèi)切緣陽(yáng)性患者中，子宮切除術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)仍有5例CIN殘留，外切緣陽(yáng)性患者子宮切除術(shù)后2例發(fā)現(xiàn)有CIN殘留，詳見(jiàn)表1。

隨訪組，術(shù)后每3～4個(gè)月做一次宮頸細(xì)胞學(xué)、高危HPV檢查及陰道鏡檢查，三項(xiàng)均為陰性則為治愈；若仍存在CIN或復(fù)發(fā)者，則行二次LEEP。隨訪組中3例內(nèi)切緣陽(yáng)性患者，在3個(gè)月后的隨訪中有2例仍存在高級(jí)別CIN并行2次LEEP術(shù)，1例隨訪結(jié)果為已治愈。二次LEEP術(shù)的患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)1例高級(jí)別病變，1例早期宮頸浸潤(rùn)癌；外切緣陽(yáng)性患者中2例仍存在高級(jí)別病變，并行2次LEEP術(shù)，術(shù)后均為高級(jí)別CIN未發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)癌。詳見(jiàn)表2。

表1 治療組LEEP術(shù)后及子宮切除術(shù)后病理情況比較（例）

表2 隨訪組內(nèi)外切緣陽(yáng)性患者復(fù)發(fā)情況比較（例）

3 討論

隨著LEEP手術(shù)日漸成熟，已逐漸取代子宮切除術(shù)成為只來(lái)高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變首選治療方法。在大樣本報(bào)道中，這一比例可達(dá)23%。國(guó)外報(bào)道，宮頸錐切術(shù)治療CINIII的切緣陽(yáng)性率為4.1%～41.0%，國(guó)內(nèi)冷刀錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性率為14.5%～16.1%，研究發(fā)現(xiàn)，CIN切緣陰性的復(fù)發(fā)率為2.4%，陽(yáng)性的復(fù)發(fā)率為19.4%。也有研究顯示，21.7%的CINIII及原位癌LEEP術(shù)后切緣陽(yáng)性患者再切除術(shù)后病理仍顯示宮頸有殘留病灶，并且病理與術(shù)前基本相符[2-4]。由此可見(jiàn)，要想判斷患者預(yù)后其中一個(gè)重要的因素就是LEEP術(shù)后病理的切緣狀況，這也是需要再處理的指針。

目前，大多數(shù)人認(rèn)為，病變程度的加深與LEEP操作本身，年齡是否絕經(jīng)，病變級(jí)別和病灶面積相關(guān)，而隨著病變的加深，頸管內(nèi)延伸的程度也會(huì)加重，進(jìn)一步加劇了手術(shù)難度，病灶殘留率增加。通過(guò)本研究顯示，年紀(jì)較大（圍絕經(jīng)/絕經(jīng)）婦女切緣陽(yáng)性率較高，這可能與病變想頸管內(nèi)延伸以及宮頸萎縮有關(guān)。對(duì)于已完成生育的患者更容易接受子宮切除處理，因此治療也更為徹底。而對(duì)于有生育要求的患者，則應(yīng)該結(jié)合患者年齡，病灶大小，病變程度以及能否按期隨訪采取相對(duì)合適的處理方案。

切緣陽(yáng)性病不意味著治療失敗，有學(xué)者認(rèn)為，患者在30%～50%的切緣陽(yáng)性在接下來(lái)的子宮切除標(biāo)本中并未發(fā)現(xiàn)殘留病灶，因此對(duì)于實(shí)施子宮切除可能有治療過(guò)度的問(wèn)題。本研究中術(shù)后標(biāo)本病灶殘留發(fā)生率為83.3%（5/6），而外切緣陽(yáng)性患者中術(shù)后病灶殘留率為14.3%（2/14），LEEP術(shù)后內(nèi)切緣陽(yáng)性患者殘留病灶的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于外切緣陽(yáng)性的患者。證明了宮頸內(nèi)切緣陽(yáng)性的患者復(fù)發(fā)率比宮頸外切緣陽(yáng)性高，同時(shí)其預(yù)后較差。這應(yīng)該與病灶向頸管內(nèi)延伸有密切關(guān)系，延伸的深度越深，術(shù)后病理內(nèi)切緣陽(yáng)性的可能性就越大。內(nèi)切緣陽(yáng)性患者因受術(shù)后宮頸管攣縮，移行帶內(nèi)移，隨訪中發(fā)現(xiàn)病灶存在一定困難，故考慮對(duì)內(nèi)切緣陽(yáng)性患者的處理應(yīng)該叫外切緣陽(yáng)性患者的處理更為積極。而對(duì)于外切緣陽(yáng)性的患者隨訪中未發(fā)現(xiàn)病灶殘余，可能與術(shù)中點(diǎn)切環(huán)熱輻射效應(yīng)將病灶破壞有關(guān)。

由此可見(jiàn)，根據(jù)具體的病例結(jié)果，內(nèi)外切緣的不同分別對(duì)待，在進(jìn)行LEEP術(shù)后切緣陽(yáng)性的治療。同時(shí)需考慮患者的年齡及生育要求。切緣陽(yáng)性的患者應(yīng)密切隨訪，必要時(shí)需進(jìn)行二次LEEP術(shù)。

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