王春香，孔東萍（廣東省深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院，廣東 深圳 518105）

婦產(chǎn)科中，一種嚴(yán)重的生產(chǎn)并發(fā)癥就是產(chǎn)后出血。我國產(chǎn)婦死亡的重要原因之一就是產(chǎn)后出血，而產(chǎn)后出血往往又是前置胎盤造成的。前置胎盤是孕婦妊娠晚期的時候的一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，通常會造成孕婦妊娠晚期陰道流血。前置胎盤的發(fā)病率國內(nèi)的要低于國外，通常國外的發(fā)病率為0.5%，國內(nèi)的發(fā)病率為0.24%～1.5%[1]。胎盤附著于子宮下段及宮頸就會造成完全性前置胎盤，附著部位的血竇充沛極易造成出血。胎盤剝離時會造成彌漫性出血給縫扎帶來極大的難度。又由于子宮下段及宮頸缺乏收縮力，一般的止血措施難以止血[2]。所以，處理前置胎盤出血的簡單有效的方法稱為廣大婦產(chǎn)科醫(yī)生的研究熱點。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2013年5月～2014年8月來我院進(jìn)行剖宮產(chǎn)的孕婦，并均有前置胎盤癥狀，共20例，年齡21～36歲。其中初產(chǎn)婦9例，經(jīng)產(chǎn)婦11例?；颊咴兄?6～38周，孕晚期沒有發(fā)生痛性陰道流血?；颊咧袩o妊娠期高血壓、慢性高血壓合并妊娠及慢性高血壓并發(fā)子癇前期的孕婦，無血糖異常、雙胎、胎盤早剝、心功能不全、圍生期心肌病孕婦、血液系統(tǒng)疾病、軟產(chǎn)道異常等。所有患者在術(shù)前經(jīng)B超診斷為完全性前置胎盤。將20例患者隨機分為兩組，觀察組采取止血帶結(jié)扎子宮下段配合經(jīng)陰道宮頸縫合術(shù)，對照組采取宮腔填紗術(shù)。

1.2 方法：觀察組患者進(jìn)行腰—硬聯(lián)合麻醉，隨后進(jìn)行子宮下端剖宮。將止血帶繞過子宮后方拉緊同時用止血鉗鉗夾，保證止血帶扎住子宮下段，套止血帶時需避免扎到腸管、大網(wǎng)膜等周圍臟器，在結(jié)扎處上方快速切開子宮，助手按壓宮底，迅速娩出胎兒，娩出胎兒的時間以控制在1 min內(nèi)為宜。止血帶結(jié)扎的同時開始計時，直至胎兒被取出，這段時間被記做胎兒娩出時間。以1 min為限，1 min之內(nèi)，胎兒娩出失敗，則松開止血帶。胎兒正常取出后，不要立即松開止血帶。在子宮肌壁注射促子宮收縮的藥物，子宮被促進(jìn)收縮后將胎盤取出。然后縫合子宮切口隨即松開止血帶并檢查出血情況。用傳統(tǒng)方法止血后仍見子宮下段、宮頸胎盤剝離面明顯出血時改膀胱截石位。在無菌條件下于宮頸3、6、9、12點處緊貼宮頸黏膜對子宮頸肌層進(jìn)行縫合。隨后，縫合宮頸后唇及其左右。術(shù)后胎盤剝離面出血明顯減少或停止為有效縫合。對照組利用常規(guī)的方法進(jìn)行剖宮產(chǎn)，在胎盤娩出后傳統(tǒng)止血方法無效時即行宮腔填紗術(shù)。手術(shù)過程中，應(yīng)采取嚴(yán)格的無菌操作。對產(chǎn)前發(fā)生胎膜早破、試產(chǎn)失敗以及羊水糞染等存在潛在感染的產(chǎn)婦用甲硝唑沖洗宮腔。紗條預(yù)先要用碘伏進(jìn)行侵泡并擰干以防止細(xì)菌感染。填塞紗條時，紗條要均勻、緊密、充分、不留空腔。手術(shù)后，要及時對患者給予抗生素治療預(yù)防感染。術(shù)后嚴(yán)密觀察宮底高度、陰道流血情況，監(jiān)測體溫、血象，若體溫超過38.5℃隨時取紗，抽紗前必須做好切除子宮的準(zhǔn)備。一般情況下，紗條在24 h之內(nèi)取出，期初之前給予宮縮劑。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理：使用SPSS 13.0對各項資料進(jìn)行統(tǒng)計、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況比較：兩組在手術(shù)時間、術(shù)中平均出血量及輸血例數(shù)上比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者手術(shù)時間短，術(shù)中出血量低，出血量均少于1 500 ml，沒有發(fā)生失血性休克及切除子宮的病例。詳見表1。

2.2 術(shù)后情況比較：觀察組患者均無宮腔感染及產(chǎn)褥感染，對照組患者宮腔感染1例（10%），產(chǎn)褥感染1例（10%）。兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。新生兒體重、Agpar評分、臍動脈血pH值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。術(shù)后對患者進(jìn)行6～8個月的隨訪，觀察組患者沒有出現(xiàn)宮頸管狹窄的情況，生理期也恢復(fù)正常，宮頸管縫線被完全吸收。

3 討論

前置胎盤是孕婦在妊娠晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥，通常會導(dǎo)致孕婦陰道流血，也是導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血的原因之一。

完全性前置胎盤時胎盤附著于子宮下段及宮頸，附著處血竇異常豐富極易造成出血。另有報道[3]，前置胎盤發(fā)生植入性胎盤的幾率50倍高于非前置胎盤者。當(dāng)前置胎盤合并胎盤植入時，胎盤剝離面的出血狀況往往十分危險。所以完全型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中極易致產(chǎn)婦大出血，若胎盤附著前壁，術(shù)中無法避開胎盤做切口時，還需切開胎盤取胎兒，又易導(dǎo)致胎兒失血，危及母兒生命。孕婦采取剖宮產(chǎn)時，胚盤剝離面的收縮性比較差，血竇關(guān)閉比較困難，出血情況往往難以控制，會造成子宮的切除。切除子宮會造成患者生育能力的喪失、更年期的提前，會給患者的生理及心理帶來極大的影響。

表1 兩組術(shù)中情況比較

表2 兩組新生兒情況比較

傳統(tǒng)術(shù)式止血成功率低，損傷大，產(chǎn)后出血率高，切除子宮率亦高。近年來有學(xué)者采取止血帶法暫時止血。這種做法的好處：①止血帶止血可以迅速的控制子宮的出血，為下一步的手術(shù)爭取時間。②止血帶止血會使手術(shù)時視野清晰，不會造成錯誤的縫合創(chuàng)面。③如若有胎盤植入，可以使醫(yī)生準(zhǔn)確判斷植入面積及深度，正確的剝離胎盤縫合創(chuàng)面，盡可能的保留患者的子宮[4]。

有研究表明[5]，胎盤植入后壁的情況多于植入前壁的情況。通常，胎盤植入下段前壁時，要在子宮體部縱面及下段縱面切口以娩出胎兒，但是患者的再次妊娠。但是在切宮前，用止血帶扎住子宮下段，在子宮下段橫面切口娩出胎兒，可以減少子宮的出血量并且不影響胎兒。由此，就可以減少子宮的創(chuàng)傷，更利益母嬰的健康[6]。胎兒娩出后，在子宮壁注射促宮縮藥物，待胎盤脫離后，將子宮移出腹部切口外，檢查出血面積及部位。止血帶為橡膠質(zhì)地，只是暫時阻斷血流，不會損傷母體組織器官。胎兒足月或接近足月時，孕婦的子宮很大，止血帶的松弛往往具有很大的難度。這時，止血帶要繞過子宮后方拉緊再用止血鉗夾住以減少術(shù)中出血。

對位于子宮前壁的前置胎盤，在切開子宮之前使用止血帶，能顯著降低術(shù)中出血量，是一種安全、有效的處理前置胎盤術(shù)中出血的新措施。止血帶聯(lián)合宮頸縫合術(shù)可以明顯的降低完全前置胎盤患者的出血量，止血效果明顯，最大可能的保留了患者的子宮，操作簡單便捷，值得臨床推廣。

[1] 樂 杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:116.

[2] Usta IM,Hobeika EM,Musa AA,et al.Placenta p revia-accreta:risk factors and comp lications[J].Am Obstet Gy2necol,2005,19(5):1045.

[3] 張苑平,崔雪珍.急癥子宮切除術(shù)在產(chǎn)科大出血中的應(yīng)用及評價[J].中國實用醫(yī)藥,2009,4(8):71.

[4] 王 琳,常 青,王 丹,等.經(jīng)陰道宮頸縫合術(shù)治療前置胎盤術(shù)中宮頸出血[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(5):272.

[5] 曾 毅,王 琳,常 青,等.止血帶在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2012,28(2):128.

[6] 陳建華,郭文玲,陳雪梅.止血帶配合宮頸縫合術(shù)治療完全性前置胎盤的臨床觀察[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科展,2011,20(6):500.